Kortlægning af repolarisering og aktivering i ventrikulær takykardi-ablation: REDEMPTION-undersøgelsen (REDEMPTION)

INTRODUKTION Blandt terapeutiske strategier for ventrikulær takykardi (VT) er kateterablation indiceret til at reducere ICD-chok, forbedre livskvalitet og overlevelse i udvalgte tilfælde, såsom arytmisk storm. Imidlertid hæmmes kliniske resultater af VT-ablation af ikke hæmodynamisk tolererede VT'er i op til 30 % af tilfældene eller ikke-inducerbare/vedvarende VT'er1. I denne indstilling er substratkortlægning under sinusrytme af yderste vigtighed for at guide ablation i fravær af et kortlagt reentry-kredsløb.

Da langsom ledning og ensrettet blokering er nødvendige for enhver tilbagevendende arytmi, er de fleste af sinusrytmetilgange baseret på langsom og sen bølgefrontledning, såsom: sene potentialer (LP'er), lokale abnorme ventrikulære aktiviteter (LAVA'er) og isokronale sene aktiveringskort (ILAM) . Men for at genindtræden kan forekomme, skal den tilbagevendende bølgefront ske med en timing, der er kompatibel med genopretningen af ​​repolariseringen i det forreste væv (bølgehale). Baseret på disse præmisser er der for nylig også blevet vurderet nye strategier baseret på repolarisering (eller bølgehale).

Human VT reentry-kredsløb er uden tvivl resultatet af et samspil mellem både en forsinket lednings- og repolariseringsheterogenitet. En substratkortlægningsmetode, der evaluerer langsom ledning sammen med repolarisationsabnormaliteter, kan således indfange kompleksiteten af ​​reentrant VT-fænomenet.

METODOLOGI INKLUSIONS- OG EKSKLUSIONSKRITERIER Alle på hinanden følgende patienter, der gennemgår VT-ablation på Universitair Ziekenhuis Brussel (UZB), Bruxelles, Belgien vil blive prospektivt indskrevet, hvis inklusionskriterierne vil blive opfyldt. Inklusionskriterier vil være: 1) VT-ablationsprocedure; 2) Højdensitet endokardiet eller epicardialt substrat EAM udført med det multipolære kortlægningskateter Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA) i forbindelse med EnsiteXTM Cardiac Mapping System, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA); 3) Brug af TactiFlexTM ablationskateter (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA).

Eksklusionskriterier vil være: 1) brug af et andet EAM-kortlægningssystem. Klinisk VT vil blive defineret som en VT, der opstår spontant baseret på analyse af 12-aflednings EKG QRS morfologi, efter gældende retningslinjer. Vedvarende VT vil blive defineret som varer mere end 30 s. Alle patienter vil underskrive et informeret samtykke. Alle data vil blive indsamlet og opdateret i en centraliseret online database. Undersøgelsen vil være i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen; den etiske komité godkender undersøgelsen.

KORTLÆGNING AF VENTRIKULÆR TAKYKARDI OG ABLATION Alle VT-ablationsprocedurer vil blive udført under generel anæstesi. Antiarytmika vil blive seponeret mindst 5 halveringstider før proceduren. En epikardietilgang vil blive udført, hvis det er klinisk nødvendigt, når en detaljeret endokardiekortlægning under VT ikke afslører den komplette VT-kritiske landtange. I tilfælde af epikardiekortlægning vil perikardiet blive tilgået perkutant ved hjælp af metoden beskrevet af Sosa et al. Epikardiekortlægning vil blive udført efter perikardiel adgang, derefter vil systemisk antikoagulering blive opnået ved intravenøs heparin med en aktiveringskoaguleringstid på 250 til 350 s.

VT-aktiveringskortlægning vil blive udført, og den kritiske landtange vil blive defineret som den diastoliske vej i overensstemmelse med gældende retningslinjer. Diastoliske potentialer, der ikke er relateret til den kritiske landtange (dvs.: blindgydeveje og tilstødende tilskuere) vil blive udelukket efter omhyggelig gennemgang og fortolkning af aktiveringskortet eller med entrainment-kortlægning, hvis indiceret. Kortlægning af en makroreentrant VT vil blive betragtet som fuldstændig, som tidligere beskrevet, når: (1) ≥90 % af VT-cykluslængden er kortlagt; (2) en diastolisk ledningskanal er identificeret. Makroreentrant VT-kredsløbskomponenter vil blive defineret som følger: 1) Indgangssted: indgangen vil blive defineret som det sted, hvor den ortodromiske bølgefront kommer ind i den diastoliske bane; 2) Fælles diastolisk vej (midt-isthmus) og 3) Udgangssted: udgangsstedet vil blive defineret som det sted, hvor den ortodrome bølgefront forlader den fælles diastoliske vej.

Alle VT- og substratkort vil blive analyseret offline af to uafhængige læger. Uoverensstemmelser vil blive bedømt af en tredje uafhængig læge. Ablation vil blive udført ved 50 W (temperaturgrænse på 43 °C) ved hjælp af et skyllet ablationskateter (TactiFlex, Abbott, MN). Ablation vil være rettet mod VT isthmus transektion. Substratmodifikation vil blive tilføjet, hvis patienten stadig er inducerbar eller i fravær af inducerbar/tolereret VT. Substratablation vil blive udført baseret på sinusrytmekortlægning, med henblik på ikke-inducerbarhed af enhver VT. Ved afslutningen af ​​proceduren vil programmeret ventrikulær stimulering blive gentaget op til fire ekstrastimuli for at bekræfte, at enhver VT ikke kan induceres.

ELEKTROANATOMISK KORTLÆGNING OG ANALYSE Elektroanatomiske kort vil blive oprettet i sinusrytme med et multielektrode-højdensitetskateter Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA). Alle kort vil blive udført under sinusrytme med (1) iboende QRS-aktivering, når det er muligt, eller (2) højre ventrikulær pacing i tilfælde af pacemaker-afhængighed. For hver patient vil der blive oprettet tre kort med EnSite TurboMap Mapping Tool (Abbott, MN): 1) Spændingskortet; 2) Det lokale aktiveringstidskort (LAT) (aktiveringskort) og 3) Repolarisationskortet. Bipolære elektrogrammer blev filtreret ved 30-300 Hz, støjfiltre på og unipolære elektrogrammer blev filtreret ved 0,5-100 Hz, støjfiltre på, som tidligere beskrevet. Alle EGM'er vil blive analyseret offline ved hjælp af digitale målemarkører på EnSite Cardiac Mapping System, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA) af to uafhængige læger. Uoverensstemmelser vil blive bedømt af en tredje uafhængig læge. Kortene vil blive redigeret manuelt for at fjerne outliers LAT- eller RT-punkter, og hvis der var nogen tvivl om afslutningen af ​​repolariseringen, vil punktet blive fjernet fra analysen. Ar vil blive defineret som bipolær spænding <0,5mV og grænsezonen vil blive defineret som bipolær spænding 0,5 mV-1,5mV.

LAT-kortet vil blive udført ved hjælp af LATlatest-metoden, som for nylig beskrevet. Kort fortalt vil LATseneste blive kommenteret på: 1) forskydningen af ​​det lokale højfrekvente bipolære EGM-potentiale, eller 2) for EGM'er med dobbeltpotentialer eller LP'er vil annoteringen være på forskydningen af ​​henholdsvis det andet potentiale eller LP. Hvert LAT-kort vil blive opdelt i 8 isokroner af aktivering. DZ'er vil blive defineret som et område med >3 isokroner inden for 10 mm, som tidligere beskrevet.

Repolariseringskortet vil blive udført ved hjælp af unipolære elektrogrammer med Wyatt-metoden. Repolariseringstid (RT) vil blive defineret som tiden fra referencen (start af overflade QRS i EKG-afledning II) til den stejleste positive dV/dT (maksimum +dV/dT) af den unipolære T-bølge, som tidligere beskrevet. En stejl repolariseringsgradient, et udtryk for heterogenitet, vil blive defineret som "repolariseringsklippe" og bestemt, hvis tidsforskellen (∆) i RT mellem to naboområder inden for 1 cm afstand er højere end en forudbestemt cutoff. Især vil en repolariseringsklippe blive defineret som ∆RT>100 ms, baseret på tidligere undersøgelser.

OPFØLGNING Patienterne vil blive fulgt op i ambulatoriet hver 6. måned og ved ICD fjernovervågning. ICD-implanterede patienter vil også gennemgå serielle enhedsforhør hver 6. måned. Primært endepunkt vil være VT-tilbagefald efter ablation, defineret som: passende ICD-terapi eller monomorfisk VT-tilbagefald.

STATISTISK ANALYSE Alle variabler vil blive testet for normalitet med Shapiro-Wilk test. Normalfordelte variable vil blive beskrevet som middel ± standardafvigelse, og grupperne sammenlignes gennem parret eller uparret t-test efter behov, mens de ikke-normalfordelte variable vil blive beskrevet som median (Inter Quartile Range) og sammenlignet med Mann-Whitney test som passende. De kategoriske variable vil blive beskrevet som frekvenser (procenter) og sammenlignet med Chi-kvadrat-test eller Fishers eksakte test, alt efter hvad der er relevant. Cohens kappa-test vil blive brugt til at vurdere interobservatøroverensstemmelse i EAM-analyse.

En p-værdi mindre end 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant. Analysen vil blive udført ved hjælp af R-softwareversion 3.6.2 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Østrig).