Repolarisations- und Aktivierungskartierung bei der Ablation ventrikulärer Tachykardie: die REDEMPTION-Studie (REDEMPTION)

EINLEITUNG Unter den Therapiestrategien für ventrikuläre Tachykardie (VT) ist die Katheterablation indiziert, um ICD-Schocks zu reduzieren und die Lebensqualität und das Überleben in ausgewählten Fällen, wie z. B. einem arrhythmischen Sturm, zu verbessern. Allerdings werden die klinischen Ergebnisse der VT-Ablation durch nicht hämodynamisch tolerierte VTs in bis zu 30 % der Fälle oder nicht induzierbare/anhaltende VTs1 beeinträchtigt. In dieser Situation ist die Substratkartierung während des Sinusrhythmus von größter Bedeutung, um die Ablation zu steuern, wenn kein kartierter Wiedereintrittskreislauf vorhanden ist.

Da für jede reentry Arrhythmie eine langsame Leitung und eine unidirektionale Blockade erforderlich sind, basieren die meisten Sinusrhythmus-Ansätze auf einer langsamen und späten Wellenfrontleitung, wie zum Beispiel: späte Potenziale (LPs), lokale abnormale ventrikuläre Aktivitäten (LAVAs) und isochrone späte Aktivierungskarten (ILAM). . Damit jedoch ein Wiedereintritt erfolgen kann, muss die zurückkehrende Wellenfront zu einem Zeitpunkt auftreten, der mit der Wiederherstellung der Repolarisation im vorderen Gewebe (Wellenschwanz) kompatibel ist. Basierend auf diesen Prämissen wurden kürzlich auch neuartige Strategien bewertet, die auf Repolarisation (oder Wellenschwanz) basieren.

Der menschliche VT-Wiedereintrittskreislauf ist vermutlich das Ergebnis eines Zusammenspiels zwischen einer verzögerten Überleitung und Repolarisationsheterogenitäten. Somit kann eine Substratkartierungsmethode, die die langsame Leitung zusammen mit Repolarisationsanomalien bewertet, die Komplexität des reentry VT-Phänomens erfassen.

METHODE EINSCHLUSS- UND AUSSCHLUSSKRITERIEN Alle aufeinanderfolgenden Patienten, die sich einer VT-Ablation an der Universitair Ziekenhuis Brussel (UZB), Brüssel, Belgien, unterziehen, werden prospektiv eingeschrieben, wenn die Einschlusskriterien erfüllt sind. Einschlusskriterien sind: 1) VT-Ablationsverfahren; 2) EAM mit hochdichtem endokardialem oder epikardialem Substrat, durchgeführt mit dem multipolaren Kartierungskatheter Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA) in Verbindung mit dem EnsiteXTM Cardiac Mapping System (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA); 3) Verwendung des TactiFlexTM-Ablationskatheters (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA).

Ausschlusskriterien sind: 1) Verwendung eines anderen EAM-Mapping-Systems. Klinische VT wird als eine VT definiert, die spontan auftritt, basierend auf der Analyse der 12-Kanal-EKG-QRS-Morphologie gemäß den aktuellen Richtlinien. Eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie wird als eine Dauer von mehr als 30 Sekunden definiert. Alle Patienten unterzeichnen eine Einverständniserklärung. Alle Daten werden in einer zentralen Online-Datenbank gesammelt und aktualisiert. Die Studie wird der Deklaration von Helsinki entsprechen; Die Ethikkommission wird die Studie genehmigen.

KARTIERUNG UND ABLATION DER VENTRIKULÄREN TACHYKARDIE Alle VT-Ablationsverfahren werden unter Vollnarkose durchgeführt. Antiarrhythmika werden mindestens 5 Halbwertszeiten vor dem Eingriff abgesetzt. Bei klinischer Notwendigkeit wird ein epikardialer Zugang durchgeführt, wenn eine detaillierte endokardiale Kartierung während der VT nicht den vollständigen VT-kritischen Isthmus erkennen lässt. Im Falle einer epikardialen Kartierung erfolgt der Zugriff auf das Perikard perkutan mit der von Sosa et al. beschriebenen Methode. Nach dem Perikardzugang wird eine epikardiale Kartierung durchgeführt. Anschließend wird eine systemische Antikoagulation durch intravenöses Heparin mit einer Aktivierungsgerinnungszeit von 250 bis 350 s erreicht.

Es wird eine Kartierung der VT-Aktivierung durchgeführt und der kritische Isthmus gemäß den aktuellen Richtlinien als diastolischer Weg definiert. Diastolische Potenziale, die nichts mit dem kritischen Isthmus zu tun haben (z. B. Sackgassen und angrenzende Umstehende), werden nach sorgfältiger Prüfung und Interpretation der Aktivierungskarte oder, falls angezeigt, mit Entrainment-Mapping ausgeschlossen. Die Kartierung einer makroreentranten VT gilt wie zuvor beschrieben als abgeschlossen, wenn: (1) ≥90 % der VT-Zykluslänge kartiert sind; (2) Ein diastolischer Leitungskanal des Isthmus wird identifiziert. Makroreentrante VT-Schaltkreiskomponenten werden wie folgt definiert: 1) Eintrittsort: Der Eingang wird als der Ort definiert, an dem die orthodrome Wellenfront in den diastolischen Weg eintritt; 2) Gemeinsame diastolische Bahn (Mitte des Isthmus) und 3) Austrittsstelle: Die Austrittsstelle wird als die Stelle definiert, an der die orthodrome Wellenfront die gemeinsame diastolische Bahn verlässt.

Alle VT- und Substratkarten werden offline von zwei unabhängigen Ärzten analysiert. Unstimmigkeiten werden von einem dritten unabhängigen Arzt beurteilt. Die Ablation wird bei 50 W (Temperaturgrenze 43 °C) unter Verwendung eines gespülten Ablationskatheters (TactiFlex, Abbott, MN) durchgeführt. Die Ablation zielt auf die Durchtrennung des VT-Isthmus ab. Eine Substratmodifikation wird hinzugefügt, wenn der Patient noch induzierbar ist oder keine induzierbare/tolerierte VT vorliegt. Die Substratablation wird auf der Grundlage einer Sinusrhythmuskartierung durchgeführt, mit dem Ziel, keine VT auszulösen. Am Ende des Eingriffs wird die programmierte ventrikuläre Stimulation bis zu vier Extrastimuli wiederholt, um die Nichtinduzierbarkeit einer ventrikulären Tachykardie zu bestätigen.

ELEKTROANATOMISCHE KARTIERUNG UND ANALYSE DES SINUSRHYTHMUS MIT HOHER DICHTE Elektroanatomische Karten werden im Sinusrhythmus mit einem Multielektroden-Hochdichtekatheter Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA) erstellt. Alle Karten werden während des Sinusrhythmus mit (1) intrinsischer QRS-Aktivierung, wenn möglich, oder (2) rechtsventrikulärer Stimulation bei Schrittmacherabhängigkeit durchgeführt. Für jeden Patienten werden drei Karten mit dem EnSite TurboMap Mapping Tool (Abbott, MN) erstellt: 1) Die Spannungskarte; 2) Die Karte der lokalen Aktivierungszeit (LAT) (Aktivierungskarte) und 3) Die Repolarisationskarte. Bipolare Elektrogramme wurden bei 30–300 Hz gefiltert, Rauschfilter eingeschaltet, und unipolare Elektrogramme wurden bei 0,5–100 Hz gefiltert, Rauschfilter eingeschaltet, wie zuvor beschrieben. Alle EGMs werden offline mithilfe digitaler Messschieber im EnSite Cardiac Mapping System (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA) von zwei unabhängigen Ärzten analysiert. Unstimmigkeiten werden von einem dritten unabhängigen Arzt beurteilt. Die Karten werden manuell bearbeitet, um Ausreißer-LAT- oder RT-Punkte zu entfernen. Wenn Zweifel am Ende der Repolarisation bestehen, wird der Punkt aus der Analyse entfernt. Die Narbe wird als bipolare Spannung <0,5 mV und die Grenzzone als bipolare Spannung von 0,5 mV bis 1,5 mV definiert.

Die LAT-Karte wird mit der LATlatest-Methode erstellt, wie kürzlich beschrieben. Kurz gesagt, LATlatest wird mit folgenden Anmerkungen versehen: 1) dem Offset des lokalen hochfrequenten bipolaren EGM-Potentials oder 2) bei EGMs mit Doppelpotentialen oder LPs erfolgt die Anmerkung jeweils am Offset des zweiten Potentials oder LP. Jede LAT-Karte wird in 8 Aktivierungsisochronen unterteilt. DZs werden wie zuvor beschrieben als ein Bereich mit >3 Isochronen innerhalb von 10 mm definiert.

Die Repolarisationskarte wird mithilfe unipolarer Elektrogramme mit der Wyatt-Methode erstellt. Die Repolarisationszeit (RT) wird als die Zeit von der Referenz (Beginn des Oberflächen-QRS in der EKG-Ableitung II) bis zum steilsten positiven dV/dT (maximal +dV/dT) der unipolaren T-Welle definiert, wie zuvor beschrieben. Ein steiler Repolarisationsgradient, ein Ausdruck von Heterogenität, wird als „Repolarisationsklippe“ definiert und bestimmt, wenn der Zeitunterschied (∆) in der RT zwischen zwei benachbarten Regionen innerhalb eines Abstands von 1 cm höher ist als ein vorgegebener Grenzwert. Basierend auf früheren Studien wird insbesondere eine Repolarisationsklippe als ∆RT>100 ms definiert.

FOLLOW-UP-Patienten werden alle 6 Monate in der Ambulanz und per ICD-Fernüberwachung nachuntersucht. Patienten mit ICD-Implantation werden außerdem alle 6 Monate einer seriellen Geräteabfrage unterzogen. Primärer Endpunkt ist das Wiederauftreten einer VT nach der Ablation, definiert als: geeignete ICD-Therapie oder monomorphes VT-Rezidiv.

STATISTISCHE ANALYSE Alle Variablen werden mit dem Shapiro-Wilk-Test auf Normalität getestet. Normalverteilte Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung beschrieben und die Gruppen je nach Bedarf mit einem gepaarten oder ungepaarten T-Test verglichen, während die nicht normalverteilten Variablen als Median (Interquartilbereich) beschrieben und mit dem Mann-Whitney-Test verglichen werden geeignet. Die kategorialen Variablen werden als Häufigkeiten (Prozentsätze) beschrieben und je nach Bedarf mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Fisher-Test verglichen. Der Kappa-Test von Cohen wird verwendet, um die Übereinstimmung zwischen Beobachtern in der EAM-Analyse zu bewerten.

Ein p-Wert von weniger als 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen. Die Analyse wird mit der R-Softwareversion 3.6.2 durchgeführt (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österreich).