Repolarisatie en activering in kaart brengen bij ventriculaire tachycardie-ablatie: de REDEMPTION-studie (REDEMPTION)

INLEIDING Van de therapeutische strategieën voor ventriculaire tachycardie (VT) is katheterablatie geïndiceerd voor het verminderen van ICD-schokken, waardoor de kwaliteit van leven en overleving in geselecteerde gevallen, zoals aritmische storm, worden verbeterd. De klinische resultaten van VT-ablatie worden echter in maximaal 30% van de gevallen belemmerd door niet hemodynamisch getolereerde VT's of door niet-induceerbare/aanhoudende VT's1. In deze situatie is het in kaart brengen van het substraat tijdens het sinusritme van het allergrootste belang om de ablatie te begeleiden bij afwezigheid van een in kaart gebracht terugkeercircuit.

Omdat langzame geleiding en unidirectioneel blok noodzakelijk zijn voor elke herintredende aritmie, zijn de meeste sinusritmebenaderingen gebaseerd op langzame en late golffrontgeleiding, zoals: late potentiëlen (LP's), lokale abnormale ventriculaire activiteiten (LAVA's) en isochronale late activatiekaarten (ILAM) . Om terugkeer te laten plaatsvinden, moet het terugkerende golffront echter plaatsvinden met een timing die compatibel is met het herstel van de repolarisatie in het voorste weefsel (golfstaart). Op basis van deze premissen zijn onlangs ook nieuwe strategieën gebaseerd op repolarisatie (of golfstaart) beoordeeld.

Het menselijke VT-terugkeercircuit is aantoonbaar het resultaat van een wisselwerking tussen zowel vertraagde geleiding als repolarisatie-heterogeniteiten. Een substraatkarteringsmethode die langzame geleiding samen met repolarisatie-afwijkingen evalueert, kan dus de complexiteit van het herintredende VT-fenomeen vastleggen.

METHODOLOGIE INCLUSIE- EN UITSLUITINGSCRITERIA Alle opeenvolgende patiënten die VT-ablatie ondergaan in het Universitair Ziekenhuis Brussel (UZB), Brussel, België zullen prospectief worden ingeschreven als aan de inclusiecriteria wordt voldaan. Inclusiecriteria zijn: 1) VT-ablatieprocedure; 2) Endocardiaal of epicardiaal substraat EAM met hoge dichtheid uitgevoerd met de multipolaire mappingkatheter Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, VS) in samenwerking met het EnsiteXTM Cardiac Mapping System, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, VS); 3) Gebruik van TactiFlexTM-ablatiekatheter (Abbott Labs, Abbott Park, IL, VS).

Uitsluitingscriteria zijn: 1) gebruik van een ander EAM-kaartsysteem. Klinische VT zal worden gedefinieerd als een VT die spontaan optreedt op basis van analyse van de 12-afleidingen ECG QRS-morfologie, volgens de huidige richtlijnen. Aanhoudende VT wordt gedefinieerd als langer dan 30 seconden. Alle patiënten ondertekenen een geïnformeerde toestemming. Alle gegevens worden verzameld en bijgewerkt in een gecentraliseerde online database. Het onderzoek zal voldoen aan de Verklaring van Helsinki; de ethische commissie zal het onderzoek goedkeuren.

VENTRICULAIRE TACHYCARDIE KARTEREN EN ABLATIE Alle VT-ablatieprocedures zullen worden uitgevoerd onder algemene anesthesie. Anti-aritmica zullen ten minste 5 halfwaardetijden vóór de procedure worden stopgezet. Indien klinisch nodig zal een epicardiale benadering worden uitgevoerd wanneer een gedetailleerde endocardiale mapping tijdens VT er niet in slaagt de volledige VT-kritische landengte bloot te leggen. In het geval van epicardiale mapping zal percutaan toegang worden verkregen tot het pericardium met behulp van de methode beschreven door Sosa et al. Epicardiale mapping zal worden uitgevoerd na pericardiale toegang, waarna systemische antistolling zal worden bereikt door intraveneuze heparine met een activatiestollingstijd van 250 tot 350 s.

VT-activatiekartering zal worden uitgevoerd en de kritische landengte zal worden gedefinieerd als de diastolische route, volgens de huidige richtlijnen. Diastolische potentiëlen die geen verband houden met de kritieke landengte (d.w.z. doodlopende paden en aangrenzende omstanders) zullen worden uitgesloten na zorgvuldige beoordeling en interpretatie van de activeringskaart of met meesleuren in kaart brengen, indien aangegeven. Het in kaart brengen van een macrotoetredende VT zal als voltooid worden beschouwd, zoals eerder beschreven, wanneer: (1) ≥90% van de VT-cycluslengte in kaart is gebracht; (2) er wordt een diastolisch geleidingskanaal geïdentificeerd. Macro-entrant VT-circuitcomponenten zullen als volgt worden gedefinieerd: 1) Ingangslocatie: de ingang zal worden gedefinieerd als de locatie waar het orthodromische golffront het diastolische pad binnengaat; 2) Gemeenschappelijke diastolische route (midden landengte) en 3) Uitgangsplaats: de uittredeplaats zal worden gedefinieerd als de plaats waar het orthodromale golffront de gemeenschappelijke diastolische baan verlaat.

Alle VT- en substraatkaarten zullen offline worden geanalyseerd door twee onafhankelijke artsen. Bij afwijkingen zal een derde onafhankelijke arts oordelen. Ablatie zal worden uitgevoerd bij 50 W (temperatuurlimiet van 43 °C) met behulp van een geïrrigeerde ablatiekatheter (TactiFlex, Abbott, MN). Ablatie zal gericht zijn op transsectie van de VT-landengte. Substraatmodificatie zal worden toegevoegd als de patiënt nog steeds induceerbaar is of als er geen induceerbare/getolereerde VT is. Substraatablatie zal worden uitgevoerd op basis van het in kaart brengen van het sinusritme, waarbij wordt gestreefd naar de niet-induceerbaarheid van enige VT. Aan het einde van de procedure wordt de geprogrammeerde ventriculaire stimulatie herhaald tot maximaal vier extrastimuli om de niet-induceerbaarheid van een VT te bevestigen.

HOGE DICHTHEID SINUSRITME ELEKTROANATOMISCHE KAARTEN EN ANALYSE Elektro-anatomische kaarten zullen worden gemaakt in sinusritme met een multi-elektrode hogedichtheidskatheter Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, VS). Alle kaarten worden uitgevoerd tijdens sinusritme met (1) intrinsieke QRS-activering indien mogelijk, of (2) rechterventrikelstimulatie in gevallen van pacemakerafhankelijkheid. Voor elke patiënt worden drie kaarten gemaakt met de EnSite TurboMap Mapping Tool (Abbott, MN): 1) De spanningskaart; 2) De lokale activeringstijd (LAT) kaart (activatiekaart) en 3) De repolarisatiekaart. Bipolaire elektrogrammen werden gefilterd op 30-300 Hz, ruisfilters aan en unipolaire elektrogrammen werden gefilterd op 0,5-100 Hz, ruisfilters aan, zoals eerder beschreven. Alle EGM's zullen offline worden geanalyseerd met behulp van digitale schuifmaten op het EnSite Cardiac Mapping System (Abbott Labs, Abbott Park, IL, VS) door twee onafhankelijke artsen. Bij afwijkingen zal een derde onafhankelijke arts oordelen. De kaarten worden handmatig bewerkt om uitschieters op LAT- of RT-punten te verwijderen. Als er enige twijfel bestaat over het einde van de repolarisatie, wordt het punt uit de analyse verwijderd. Litteken wordt gedefinieerd als bipolaire spanning <0,5 mV en grenszone wordt gedefinieerd als bipolaire spanning 0,5 mV-1,5 mV.

De LAT-kaart zal worden uitgevoerd met behulp van de LATlatest-methode, zoals onlangs beschreven. In het kort zal LATlatest worden geannoteerd op: 1) de offset van het lokale hoogfrequente bipolaire EGM-potentieel, of 2) voor EGM's met dubbele potentiaal of LP's zal de annotatie respectievelijk op de offset van het tweede potentieel of LP zijn. Elke LAT-kaart zal worden verdeeld in 8 isochronen van activering. DZ's zullen worden gedefinieerd als een gebied met> 3 isochronen binnen 10 mm, zoals eerder beschreven.

De repolarisatiekaart zal worden uitgevoerd met behulp van unipolaire elektrogrammen met de Wyatt-methode. Repolarisatietijd (RT) zal worden gedefinieerd als de tijd vanaf de referentie (begin van de oppervlakte-QRS in ECG-afleiding II) tot de steilste positieve dV/dT (maximum +dV/dT) van de unipolaire T-golf, zoals eerder beschreven. Een steile repolarisatiegradiënt, een uitdrukking van heterogeniteit, zal worden gedefinieerd als "repolarisatieklip" en worden bepaald of het tijdsverschil (∆) in RT tussen twee aangrenzende gebieden binnen een afstand van 1 cm groter is dan een vooraf gespecificeerde grenswaarde. In het bijzonder zal een repolarisatieklip worden gedefinieerd als ∆RT>100 ms, gebaseerd op eerdere studies.

VERVOLG Patiënten worden elke 6 maanden op de polikliniek gevolgd en via ICD-monitoring op afstand. Patiënten met een ICD-implantaat zullen ook elke zes maanden seriële apparaatondervragingen ondergaan. Het primaire eindpunt is het recidief van VT na ablatie, gedefinieerd als: passende ICD-therapie of monomorf recidief van VT.

STATISTISCHE ANALYSE Alle variabelen zullen op normaliteit worden getest met de Shapiro-Wilk-test. Normaal verdeelde variabelen zullen worden beschreven als gemiddelde ± standaarddeviatie en de groepen zullen worden vergeleken via een gepaarde of ongepaarde t-test, al naargelang het geval, terwijl de niet-normaal verdeelde variabelen zullen worden beschreven als mediaan (interkwartielbereik) en vergeleken met de Mann-Whitney-test als gepast. De categorische variabelen zullen worden beschreven als frequenties (percentages) en worden vergeleken met behulp van een Chi-kwadraattest of Fisher's exact-test, indien van toepassing. De Cohen's Kappa-test zal worden gebruikt om de overeenstemming tussen de waarnemers in de EAM-analyse te beoordelen.

Een p-waarde kleiner dan 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. De analyse zal worden uitgevoerd met behulp van R-softwareversie 3.6.2 (R Foundation for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk).