Картирование реполяризации и активации при абляции желудочковой тахикардии: исследование REDEMPTION (REDEMPTION)

ВВЕДЕНИЕ Среди терапевтических стратегий желудочковой тахикардии (ЖТ) катетерная абляция показана для уменьшения шоков ИКД, улучшения качества жизни и выживаемости в отдельных случаях, таких как аритмический шторм. Однако клинические результаты абляции ЖТ в 30% случаев затрудняются гемодинамически непереносимыми ЖТ или неиндуцируемыми/устойчивыми ЖТ1. В этом случае картирование субстрата во время синусового ритма имеет первостепенное значение для управления абляцией при отсутствии картированного контура повторного входа.

Поскольку медленная проводимость и однонаправленная блокада необходимы при любой возвратной аритмии, большинство подходов к синусовому ритму основаны на медленной и поздней проводимости волнового фронта, такой как: поздние потенциалы (LP), локальная аномальная желудочковая активность (LAVA) и карты изохронной поздней активации (ILAM). . Однако для того, чтобы произошел повторный вход, возвратный волновой фронт должен произойти в сроки, совместимые с восстановлением реполяризации в передних тканях (хвост волны). На основе этих предпосылок недавно также были оценены новые стратегии, основанные на реполяризации (или волновом хвосте).

Схема повторного входа ЖТ у человека, возможно, является результатом взаимодействия между неоднородностями задержанной проводимости и реполяризации. Таким образом, метод картирования субстрата, оценивающий медленную проводимость вместе с аномалиями реполяризации, может отразить сложность феномена возвратной ЖТ.

МЕТОДОЛОГИЯ КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ И ИСКЛЮЧЕНИЯ Все последовательные пациенты, перенесшие абляцию ЖТ в Universitair Ziekenhuis Brussel (UZB), Брюссель, Бельгия, будут проспективно включены в исследование, если будут выполнены критерии включения. Критериями включения будут: 1) процедура абляции ЖТ; 2) ЭАМ эндокардиального или эпикардиального субстрата высокой плотности, выполняемый с помощью мультиполярного картографического катетера Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter (Abbott Labs, Эбботт-Парк, Иллинойс, США) в сочетании с системой картирования сердца EnsiteXTM (Abbott Labs, Эбботт-Парк, США) Иллинойс, США); 3) Использование абляционного катетера TactiFlexTM (Abbott Labs, Эбботт-Парк, Иллинойс, США).

Критериями исключения будут: 1) использование другой картографической системы EAM. Клиническая ЖТ будет определяться как ЖТ, возникающая спонтанно, на основании анализа морфологии QRS ЭКГ в 12 отведениях в соответствии с действующими рекомендациями. Устойчивая ЖТ будет определяться как продолжающаяся более 30 с. Все пациенты подпишут информированное согласие. Все данные будут собираться и обновляться в централизованной онлайн-базе данных. Исследование будет соответствовать Хельсинкской декларации; комитет по этике одобрит исследование.

КАРТИРОВАНИЕ И АБЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧОЧНОЙ ТАХИКАРДИИ Все процедуры абляции ЖТ будут выполняться под общей анестезией. Прием антиаритмических препаратов следует отменить по крайней мере за 5 периодов полувыведения до процедуры. Эпикардиальный доступ будет выполняться, если это клинически необходимо, когда детальное картирование эндокарда во время ЖТ не позволяет выявить полный критический перешеек ЖТ. В случае картирования эпикарда доступ к перикарду будет осуществляться чрескожно с использованием метода, описанного Sosa et al. Эпикардиальное картирование будет выполнено после перикардиального доступа, затем будет достигнута системная антикоагуляция с помощью внутривенного введения гепарина со временем активации свертывания крови от 250 до 350 с.

Будет выполнено картирование активации ЖТ и критический перешеек будет определен как диастолический путь в соответствии с текущими рекомендациями. Диастолические потенциалы, не связанные с критическим перешейком (т. е. тупиковые пути и соседние свидетели), будут исключены после тщательного анализа и интерпретации карты активации или картирования увлечения, если указано. Картирование макрореентрантной ЖТ будет считаться завершенным, как описано ранее, когда: (1) картировано ≥90% продолжительности цикла ЖТ; (2) определяется диастолический канал проведения перешейка. Компоненты макрореентрантного контура ЖТ будут определены следующим образом: 1) Место входа: вход будет определяться как место, в котором ортодромный волновой фронт входит в диастолический путь; 2) Общий диастолический путь (середина перешейка) и 3) Место выхода: место выхода будет определяться как место, в котором фронт ортодромной волны выходит из общего диастолического пути.

Все карты ЖТ и субстрата будут проанализированы в автономном режиме двумя независимыми врачами. Расхождения будут рассматриваться третьим независимым врачом. Абляция будет проводиться при мощности 50 Вт (предельная температура 43 °C) с использованием ирригационного абляционного катетера (TactiFlex, Abbott, MN). Абляция будет направлена ​​на пересечение перешейка ЖТ. Модификация субстрата будет добавлена, если у пациента все еще индуцируемая ЖТ или при отсутствии какой-либо индуцируемой/переносимой ЖТ. Абляция субстрата будет выполняться на основе картирования синусового ритма с целью неиндуцирования ЖТ. В конце процедуры запрограммированная стимуляция желудочков будет повторяться до четырех дополнительных стимулов для подтверждения отсутствия индукции ЖТ.

ЭЛЕКТРОАНАТОМНОЕ КАРТИРОВАНИЕ И АНАЛИЗ СИНУСОВОГО РИТМА ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТИ Электроанатомические карты будут создаваться при синусовом ритме с помощью многоэлектродного катетера высокой плотности Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter (Abbott Labs, Abbott Park, IL, США). Все карты будут выполняться во время синусового ритма с (1) внутренней активацией QRS, если это возможно, или (2) стимуляцией правого желудочка в случаях зависимости от кардиостимулятора. Для каждого пациента с помощью картографического инструмента EnSite TurboMap (Эбботт, Миннесота) будут созданы три карты: 1) Карта напряжения; 2) Карта локального времени активации (LAT) (карта активации) и 3) Карта реполяризации. Биполярные электрограммы фильтровались с частотой 30–300 Гц, включались шумовые фильтры, а униполярные электрограммы фильтровались с частотой 0,5–100 Гц, включались шумовые фильтры, как описано ранее. Все ЭГМ будут анализироваться в автономном режиме с использованием цифровых штангенциркулей в системе картирования сердца EnSite (Abbott Labs, Эбботт-Парк, Иллинойс, США) двумя независимыми врачами. Расхождения будут рассматриваться третьим независимым врачом. Карты будут отредактированы вручную для удаления выбросов точек LAT или RT, и если возникнут какие-либо сомнения в окончании реполяризации, точка будет удалена из анализа. Рубец будет определяться как биполярное напряжение <0,5 мВ, а пограничная зона будет определяться как биполярное напряжение 0,5–1,5 мВ.

Карта LAT будет выполнена с использованием метода LATlatest, как было недавно описано. Вкратце, LATlatest будет иметь аннотацию: 1) смещение локального высокочастотного биполярного потенциала ЭГМ или 2) для ЭГМ с двойными потенциалами или LP аннотация будет находиться на смещении второго потенциала или LP соответственно. Каждая карта LAT будет разделена на 8 изохрон активации. ДЗ будут определяться как области с >3 изохронами в пределах 10 мм, как описано ранее.

Карта реполяризации будет составлена ​​с использованием униполярных электрограмм по методу Вятта. Время реполяризации (RT) будет определяться как время от эталона (начала поверхностного QRS в отведении II ЭКГ) до самого крутого положительного dV/dT (максимум +dV/dT) униполярного зубца T, как описано ранее. Крутой градиент реполяризации, выражение гетерогенности, будет определяться как «обрыв реполяризации» и определяться, если разница во времени (∆) в RT между двумя соседними областями на расстоянии 1 см превышает заранее заданное пороговое значение. В частности, на основании предыдущих исследований, обрыв реполяризации будет определяться как ∆RT>100 мс.

НАБЛЮДЕНИЕ Пациенты будут наблюдаться в амбулаторной клинике каждые 6 месяцев и с помощью дистанционного мониторинга ИКД. Пациенты с имплантированными ИКД также будут проходить периодические допросы каждые 6 месяцев. Первичной конечной точкой будет рецидив ЖТ после аблации, определяемый как: соответствующая ИКД-терапия или мономорфный рецидив ЖТ.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Все переменные будут проверены на нормальность с помощью теста Шапиро-Уилка. Переменные с нормальным распределением будут описываться как среднее ± стандартное отклонение, а группы сравниваться с помощью парного или непарного t-критерия, в зависимости от ситуации, тогда как переменные с ненормальным распределением будут описываться как медиана (межквартильный диапазон) и сравниваться с помощью критерия Манна-Уитни как соответствующий. Категориальные переменные будут описаны как частоты (проценты) и сравнены с помощью критерия Хи-квадрат или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Каппа-тест Коэна будет использоваться для оценки согласия между наблюдателями при анализе EAM.

Значение p менее 0,05 будет считаться статистически значимым. Анализ будет проводиться с использованием программного обеспечения R версии 3.6.2. (Фонд статистических вычислений R, Вена, Австрия).