Mapeamento de repolarização e ativação na ablação de taquicardia ventricular: o estudo REDEMPTION (REDEMPTION)

INTRODUÇÃO Dentre as estratégias terapêuticas para taquicardia ventricular (TV), a ablação por cateter é indicada na redução dos choques do CDI, melhorando a qualidade de vida e a sobrevida em casos selecionados, como tempestade arrítmica. No entanto, os resultados clínicos da ablação de TV são dificultados por TVs não toleradas hemodinamicamente em até 30% dos casos ou por TVs não induzíveis/sustentadas1. Neste cenário, o mapeamento do substrato durante o ritmo sinusal é de extrema importância para orientar a ablação na ausência de um circuito de reentrada mapeado.

Como a condução lenta e o bloqueio unidirecional são necessários para qualquer arritmia reentrante, a maioria das abordagens de ritmo sinusal são baseadas na condução lenta e tardia da frente de onda, tais como: potenciais tardios (LPs), atividades ventriculares anormais locais (LAVAs) e mapas de ativação tardia isócrona (ILAM). . Porém, para que ocorra a reentrada, o retorno da frente de onda precisa ocorrer com um tempo compatível com a recuperação da repolarização no tecido frontal (cauda da onda). Com base nestas premissas, recentemente, novas estratégias baseadas na repolarização (ou cauda de onda) também foram avaliadas.

O circuito de reentrada da TV humana é indiscutivelmente o resultado de uma interação entre heterogeneidades de condução retardada e de repolarização. Assim, um método de mapeamento de substrato que avalie a condução lenta juntamente com anormalidades de repolarização pode capturar a complexidade do fenômeno da TV reentrante.

METODOLOGIA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Todos os pacientes consecutivos submetidos à ablação de TV na Universitair Ziekenhuis Brussel (UZB), Bruxelas, Bélgica serão inscritos prospectivamente se os critérios de inclusão forem atendidos. Os critérios de inclusão serão: 1) procedimento de ablação de TV; 2) EAM de substrato endocárdico ou epicárdico de alta densidade realizado com o cateter de mapeamento multipolar Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, EUA) em associação com o EnsiteXTM Cardiac Mapping System, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, EUA); 3) Uso do cateter de ablação TactiFlexTM (Abbott Labs, Abbott Park, IL, EUA).

Os critérios de exclusão serão: 1) utilização de sistema de mapeamento EAM diferente. A TV clínica será definida como uma TV que ocorre espontaneamente com base na análise da morfologia QRS do ECG de 12 derivações, seguindo as diretrizes atuais. A TV sustentada será definida como com duração superior a 30 s. Todos os pacientes assinarão um consentimento informado. Todos os dados serão coletados e atualizados em um banco de dados online centralizado. O estudo cumprirá a Declaração de Helsínquia; o comitê de ética aprovará o estudo.

MAPEAMENTO E ABLAÇÃO DA TAQUICARDIA VENTRICULAR Todos os procedimentos de ablação de TV serão realizados sob anestesia geral. Os medicamentos antiarrítmicos serão descontinuados pelo menos 5 meias-vidas antes do procedimento. Uma abordagem epicárdica será realizada, se clinicamente necessária, quando um mapeamento endocárdico detalhado durante a TV não conseguir revelar o istmo crítico da TV completo. No caso de mapeamento epicárdico, o pericárdio será acessado por via percutânea pelo método descrito por Sosa et al. O mapeamento epicárdico será realizado após acesso pericárdico, em seguida a anticoagulação sistêmica será obtida por heparina intravenosa com tempo de ativação da coagulação de 250 a 350 s.

O mapeamento da ativação da TV será realizado e o istmo crítico será definido como a via diastólica, seguindo as diretrizes atuais. Potenciais diastólicos não relacionados ao istmo crítico (isto é: vias sem saída e espectadores adjacentes) serão descartados após cuidadosa revisão e interpretação do mapa de ativação ou com mapeamento de arrastamento, se indicado. O mapeamento de uma TV macroreentrante será considerado completo, conforme descrito anteriormente, quando: (1) ≥90% da duração do ciclo da TV for mapeada; (2) é identificado um canal diastólico de istmo de condução. Os componentes do circuito macrorreentrante da TV serão definidos da seguinte forma: 1) Local de entrada: a entrada será definida como o local no qual a frente de onda ortodrômica entra na via diastólica; 2) Via diastólica comum (istmo médio) e 3) Local de saída: o local de saída será definido como o local em que a frente de onda ortodrômica sai da via diastólica comum.

Todos os mapas de VT e substrato serão analisados ​​offline por dois médicos independentes. As discrepâncias serão julgadas por um terceiro médico independente. A ablação será realizada a 50 W (temperatura limite de 43 °C) usando cateter de ablação irrigado (TactiFlex, Abbott, MN). A ablação terá como objetivo a transecção do istmo da TV. A modificação do substrato será adicionada se o paciente ainda for induzível ou na ausência de qualquer TV induzível/tolerada. A ablação do substrato será realizada com base no mapeamento do ritmo sinusal, visando a não indutibilidade de qualquer TV. Ao final do procedimento, a estimulação ventricular programada será repetida em até quatro estímulos extras para confirmar a não indutibilidade de qualquer TV.

MAPEAMENTO E ANÁLISE ELETROANATÔMICA DE RITMO SINUSAL DE ALTA DENSIDADE Mapas eletroanatômicos serão criados em ritmo sinusal com um cateter multieletrodo de alta densidade Advisor ™ HD-Grid Mapping Catheter, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, EUA). Todos os mapas serão realizados em ritmo sinusal com (1) ativação intrínseca do QRS quando possível, ou (2) estimulação ventricular direita em casos de dependência de marca-passo. Para cada paciente, três mapas serão criados com a ferramenta de mapeamento EnSite TurboMap (Abbott, MN): 1) O mapa de tensão; 2) O mapa do tempo de ativação local (LAT) (mapa de ativação) e 3) O mapa de repolarização. Os eletrogramas bipolares foram filtrados em 30-300 Hz, filtros de ruído ativados e os eletrogramas unipolares foram filtrados em 0,5-100 Hz, filtros de ruído ativados, conforme descrito anteriormente. Todos os EGMs serão analisados ​​​​off-line usando calibradores digitais no EnSite Cardiac Mapping System, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, EUA) por dois médicos independentes. As discrepâncias serão julgadas por um terceiro médico independente. Os mapas serão editados manualmente para remover pontos discrepantes LAT ou RT e caso houvesse alguma dúvida sobre o fim da repolarização o ponto será retirado da análise. A cicatriz será definida como tensão bipolar <0,5mV e a zona de fronteira será definida como tensão bipolar 0,5 mV-1,5mV.

O mapa LAT será realizado utilizando o método LATlatest, conforme descrito recentemente. Resumidamente, LATlatest será anotado em: 1) o deslocamento do potencial EGM bipolar de alta frequência local, ou 2) para EGMs com potenciais duplos ou LPs, a anotação estará no deslocamento do segundo potencial ou LP, respectivamente. Cada mapa LAT será dividido em 8 isócronas de ativação. DZs serão definidas como uma área com >3 isócronas dentro de 10 mm, conforme descrito anteriormente.

O mapa de repolarização será realizado por meio de eletrogramas unipolares pelo método Wyatt. O tempo de repolarização (RT) será definido como o tempo desde a referência (início do QRS de superfície na derivação II do ECG) até o dV/dT positivo mais acentuado (máximo +dV/dT) da onda T unipolar, conforme descrito anteriormente. Um gradiente de repolarização acentuado, uma expressão de heterogeneidade, será definido como "penhasco de repolarização" e determinado se a diferença de tempo (∆) no RT entre duas regiões vizinhas dentro de 1 cm de distância for maior que um ponto de corte pré-especificado. Em particular, um penhasco de repolarização será definido como ∆RT>100 ms, com base em estudos anteriores.

ACOMPANHAMENTO Os pacientes serão acompanhados ambulatorialmente a cada 6 meses e por monitoramento remoto do CDI. Os pacientes implantados com CDI também serão submetidos a interrogatórios em série do dispositivo a cada 6 meses. O endpoint primário será a recorrência de TV após a ablação, definida como: terapia apropriada com CDI ou recorrência de TV monomórfica.

ANÁLISE ESTATÍSTICA Todas as variáveis ​​​​serão testadas quanto à normalidade com o teste de Shapiro-Wilk. As variáveis ​​normalmente distribuídas serão descritas como média ± desvio padrão e os grupos comparados através do teste t pareado ou não pareado conforme apropriado, enquanto as variáveis ​​não normalmente distribuídas serão descritas como mediana (intervalo interquartil) e comparadas pelo teste de Mann-Whitney como apropriado. As variáveis ​​​​categóricas serão descritas como frequências (porcentagens) e comparadas pelo teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher conforme apropriado. O teste kappa de Cohen será utilizado para avaliar a concordância interobservador na análise EAM.

Um valor de p inferior a 0,05 será considerado estatisticamente significativo. A análise será realizada no software R versão 3.6.2 (Fundação R para Computação Estatística, Viena, Áustria).