Mapowanie repolaryzacji i aktywacji w ablacji częstoskurczu komorowego: badanie REDEMPTION (REDEMPTION)

WSTĘP Wśród strategii terapeutycznych częstoskurczu komorowego (VT) wskazana jest ablacja cewnikowa w celu zmniejszenia wstrząsów ICD, poprawy jakości życia i przeżycia w wybranych przypadkach, np. burzy arytmicznej. Jednakże kliniczne wyniki ablacji VT są utrudnione przez nietolerowane hemodynamicznie VT w aż do 30% przypadków lub nieindukowalne/utrwalone VT1. W tym ustawieniu mapowanie substratu podczas rytmu zatokowego ma ogromne znaczenie w kierowaniu ablacją w przypadku braku odwzorowanego obwodu ponownego wejścia.

Ponieważ w przypadku każdej arytmii nawrotnej konieczne jest powolne przewodzenie i blok jednokierunkowy, większość podejść do rytmu zatokowego opiera się na powolnym i późnym przewodzeniu czołowym fali, takim jak: późne potencjały (LP), lokalne nieprawidłowe czynności komorowe (LAVA) i izochroniczne mapy późnej aktywacji (ILAM). . Jednakże, aby nastąpiło ponowne wejście, powracający czoło fali musi nastąpić w czasie zgodnym z powrotem repolaryzacji w tkance przedniej (ogon falowy). W oparciu o te przesłanki ostatnio oceniono również nowe strategie oparte na repolaryzacji (lub ogonie falowym).

Obwód ponownego wejścia ludzkiego VT jest prawdopodobnie wynikiem wzajemnego oddziaływania pomiędzy heterogenicznościami opóźnionego przewodzenia i repolaryzacji. Zatem metoda mapowania substratu oceniająca powolne przewodzenie wraz z nieprawidłowościami w zakresie repolaryzacji może uchwycić złożoność zjawiska nawracającego VT.

METODOLOGIA KRYTERIA WŁĄCZENIA I WYŁĄCZENIA Wszyscy kolejni pacjenci poddawani ablacji VT w Universitair Ziekenhuis Brussel (UZB) w Brukseli, Belgia, zostaną włączeni prospektywnie, jeśli kryteria włączenia zostaną spełnione. Kryteriami włączenia będą: 1) procedura ablacji częstoskurczu komorowego; 2) EAM substratu wsierdzia lub nasierdzia o dużej gęstości wykonany przy użyciu wielobiegunowego cewnika mapującego Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA) w połączeniu z systemem EnsiteXTM Cardiac Mapping System (Abbott Labs, Abbott Park, Illinois, USA); 3) Użycie cewnika ablacyjnego TactiFlexTM (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA).

Kryteriami wykluczenia będą: 1) zastosowanie innego systemu mapowania EAM. Kliniczne VT zostanie zdefiniowane jako VT, które pojawia się samoistnie na podstawie analizy morfologii zespołu QRS w 12-odprowadzeniowym EKG, zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Utrzymujące się VT będzie definiowane jako trwające dłużej niż 30 sekund. Wszyscy pacjenci podpiszą świadomą zgodę. Wszystkie dane będą gromadzone i aktualizowane w scentralizowanej internetowej bazie danych. Badanie będzie zgodne z Deklaracją Helsińską; komisja etyczna zatwierdzi badanie.

MAPAPOWANIE I ABLACJA CZĘSTOKARDII KOMOROWEJ Wszystkie zabiegi ablacji częstoskurczu komorowego będą wykonywane w znieczuleniu ogólnym. Leki antyarytmiczne zostaną odstawione co najmniej na 5 okresów półtrwania przed zabiegiem. Jeśli jest to klinicznie konieczne, zostanie wykonany dostęp nasierdziowy, gdy szczegółowe mapowanie wsierdzia podczas VT nie umożliwi uwidocznienia całkowitej cieśni krytycznej VT. W przypadku mapowania nasierdziowego dostęp do osierdzia będzie możliwy przezskórnie, metodą opisaną przez Sosa i wsp. Mapowanie nasierdzia zostanie wykonane po dostępie osierdziowym, następnie ogólnoustrojowe leczenie przeciwzakrzepowe zostanie osiągnięte za pomocą dożylnej heparyny o czasie aktywacji krzepnięcia wynoszącym 250–350 s.

Wykonane zostanie mapowanie aktywacji VT, a cieśń krytyczna zostanie zdefiniowana jako droga rozkurczowa, zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Potencjały rozkurczowe niezwiązane z krytycznym przesmykiem (tj. ślepe uliczki i sąsiednie osoby) zostaną wykluczone po dokładnym przejrzeniu i interpretacji mapy aktywacji lub mapowania porywania, jeśli jest to wskazane. Mapowanie makrowchodzącego VT zostanie uznane za zakończone, jak opisano wcześniej, gdy: (1) zmapowane zostanie ≥90% długości cyklu VT; (2) identyfikuje się rozkurczowy kanał przewodzący. Elementy makroentrantowego obwodu VT zostaną zdefiniowane w następujący sposób: 1) Miejsce wejścia: wejście zostanie zdefiniowane jako miejsce, w którym ortodromiczny czoło fali wchodzi do ścieżki rozkurczowej; 2) Wspólna droga rozkurczowa (przesmyk środkowy) oraz 3) Miejsce wyjścia: miejsce wyjścia zostanie zdefiniowane jako miejsce, w którym czoło fali ortodromicznej opuszcza wspólną drogę rozkurczową.

Wszystkie mapy VT i podłoża będą analizowane w trybie offline przez dwóch niezależnych lekarzy. Rozbieżności zostaną ocenione przez trzeciego niezależnego lekarza. Ablację przeprowadza się przy mocy 50 W (temperatura graniczna 43°C) przy użyciu nawadnianego cewnika ablacyjnego (TactiFlex, Abbott, MN). Ablacja będzie miała na celu przecięcie cieśni VT. Modyfikacja podłoża zostanie dodana, jeśli u pacjenta w dalszym ciągu można indukować lub w przypadku braku indukowalnego/tolerowanego częstoskurczu komorowego. Ablacja podłoża zostanie przeprowadzona w oparciu o mapowanie rytmu zatokowego, mając na celu wykluczenie indukowalności jakiegokolwiek VT. Na koniec zabiegu zaprogramowana stymulacja komór zostanie powtórzona do czterech bodźców dodatkowych w celu potwierdzenia braku indukowalności żadnego częstoskurczu komorowego.

ELEKTROANATOMICZNE MAPOWANIE I ANALIZA RYTMU ZAKONOWEGO O WYSOKIEJ GĘSTOŚCI Mapy elektroanatomiczne zostaną utworzone w rytmie zatokowym za pomocą wieloelektrodowego cewnika o dużej gęstości Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA). Wszystkie mapy zostaną wykonane podczas rytmu zatokowego z (1) wewnętrzną aktywacją zespołu QRS, jeśli to możliwe, lub (2) stymulacją prawej komory w przypadku uzależnienia od stymulatora. Dla każdego pacjenta zostaną utworzone trzy mapy za pomocą narzędzia EnSite TurboMap Mapping Tool (Abbott, MN): 1) Mapa napięcia; 2) Mapa lokalnego czasu aktywacji (LAT) (mapa aktywacji) oraz 3) Mapa repolaryzacji. Elektrogramy bipolarne filtrowano przy częstotliwości 30–300 Hz, włączono filtry szumów, a elektrogramy jednobiegunowe filtrowano przy częstotliwości 0,5–100 Hz, włączono filtry szumów, jak opisano wcześniej. Wszystkie zapisy EGM będą analizowane w trybie offline przy użyciu suwmiarki cyfrowej w systemie mapowania serca EnSite (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA) przez dwóch niezależnych lekarzy. Rozbieżności zostaną ocenione przez trzeciego niezależnego lekarza. Mapy będą ręcznie edytowane w celu usunięcia punktów odstających LAT lub RT, a w przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do zakończenia repolaryzacji punkt zostanie usunięty z analizy. Blizna będzie zdefiniowana jako napięcie bipolarne <0,5mV, a strefa graniczna zostanie zdefiniowana jako napięcie bipolarne 0,5mV-1,5mV.

Mapa LAT zostanie wykonana przy użyciu metody LATlatest, jak niedawno opisano. W skrócie, LATlatest będzie opatrzony adnotacją dotyczącą: 1) przesunięcia lokalnego potencjału bipolarnego EGM o wysokiej częstotliwości, lub 2) w przypadku EGM z podwójnym potencjałem lub LP, adnotacja będzie dotyczyć przesunięcia odpowiednio drugiego potencjału lub LP. Każda mapa LAT zostanie podzielona na 8 izochron aktywacji. DZ zostaną zdefiniowane jako obszar o > 3 izochronach w promieniu 10 mm, jak opisano wcześniej.

Mapa repolaryzacji zostanie wykonana za pomocą elektrogramów unipolarnych metodą Wyatta. Czas repolaryzacji (RT) będzie zdefiniowany jako czas od punktu odniesienia (początek powierzchniowego zespołu QRS w II odprowadzeniu EKG) do najbardziej stromego dodatniego dV/dT (maksymalnie +dV/dT) jednobiegunowego załamka T, jak opisano wcześniej. Stromy gradient repolaryzacji, będący wyrazem niejednorodności, zostanie zdefiniowany jako „klif repolaryzacyjny” i określony, jeśli różnica czasu (∆) w RT pomiędzy dwoma sąsiednimi obszarami w odległości 1 cm jest większa niż z góry określona wartość odcięcia. W szczególności klif repolaryzacyjny zostanie zdefiniowany jako ∆RT>100 ms na podstawie wcześniejszych badań.

OBSERWACJA Pacjenci będą objęci opieką ambulatoryjną co 6 miesięcy oraz zdalnym monitorowaniem ICD. Pacjenci z wszczepionym ICD będą również poddawani co 6 miesięcy badaniom za pomocą seryjnego urządzenia. Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie nawrót VT po ablacji, zdefiniowany jako: odpowiednia terapia ICD lub monomorficzny nawrót VT.

ANALIZA STATYSTYCZNA Wszystkie zmienne zostaną sprawdzone pod kątem normalności za pomocą testu Shapiro-Wilka. Zmienne o rozkładzie normalnym zostaną opisane jako średnia ± odchylenie standardowe, a grupy porównane odpowiednio za pomocą testu t dla par lub niesparowanych, podczas gdy zmienne o rozkładzie normalnym zostaną opisane jako mediana (rozdział międzykwartylowy) i porównane za pomocą testu Manna-Whitneya jako odpowiedni. Zmienne kategoryczne zostaną opisane jako częstotliwości (procenty) i porównane, odpowiednio, za pomocą testu Chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Test kappa Cohena zostanie wykorzystany do oceny zgodności między obserwatorami w analizie EAM.

Wartość p mniejsza niż 0,05 będzie uważana za istotną statystycznie. Analiza zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania R w wersji 3.6.2 (R Foundation for Statistical Computing, Wiedeń, Austria).