Repolarisation och aktiveringskartläggning vid ventrikulär takykardiablation: REDEMPTION-studien (REDEMPTION)

INTRODUKTION Bland terapeutiska strategier för ventrikulär takykardi (VT) är kateterablation indicerat för att minska ICD-chocker, förbättra livskvalitet och överlevnad i utvalda fall, såsom arytmisk storm. Kliniska resultat av VT-ablation hämmas dock av icke hemodynamiskt tolererade VTs i upp till 30 % av fallen eller inte inducerbara/upprätthållna VTs1. I den här inställningen är substratkartläggning under sinusrytm av yttersta vikt för att styra ablation i frånvaro av en kartlagd återinträdeskrets.

Eftersom långsam ledning och enkelriktad blockering är nödvändiga för alla återkommande arytmier, baseras de flesta av sinusrytmtillvägagångssätten på långsam och sen vågfrontsledning såsom: sena potentialer (LPs), lokala onormala ventrikulära aktiviteter (LAVA) och isokrona sena aktiveringskartor (ILAM) . Men för att återinträde ska inträffa måste den återvändande vågfronten inträffa med en timing som är kompatibel med återhämtningen av repolariseringen i den främre vävnaden (vågsvansen). Baserat på dessa premisser har nyligen nya strategier baserade på repolarisering (eller vågsvans) också utvärderats.

Mänsklig VT-återinträdeskrets är utan tvekan resultatet av ett samspel mellan både en fördröjd ledning och repolarisationsheterogeniteter. Sålunda kan en substratkartläggningsmetod som utvärderar långsam ledning tillsammans med repolarisationsavvikelser fånga komplexiteten hos det reentranta VT-fenomenet.

METODOLOGI INKLUSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER Alla på varandra följande patienter som genomgår VT-ablation vid Universitair Ziekenhuis Brussel (UZB), Bryssel, Belgien kommer att bli prospektivt inskrivna om inklusionskriterierna kommer att uppfyllas. Inklusionskriterier kommer att vara: 1) VT-ablationsprocedur; 2) Endokardiellt eller epikardiellt substrat med hög densitet EAM utfört med den multipolära kartläggningskatetern Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA) i samarbete med EnsiteXTM Cardiac Mapping System, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA); 3) Användning av TactiFlexTM ablationskateter (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA).

Uteslutningskriterier kommer att vara: 1) användning av ett annat EAM-mappningssystem. Klinisk VT kommer att definieras som en VT som uppstår spontant baserat på analys av 12-avlednings EKG QRS-morfologi, enligt gällande riktlinjer. Hållbar VT kommer att definieras som att den varar mer än 30 s. Alla patienter kommer att skriva under ett informerat samtycke. All data kommer att samlas in och uppdateras i en centraliserad onlinedatabas. Studien kommer att följa Helsingforsdeklarationen; den etiska kommittén kommer att godkänna studien.

VENTRIKULÄR TAKYKARDIKARTERING OCH ABLATION Alla VT-ablationsprocedurer kommer att utföras under allmän anestesi. Antiarytmika kommer att avbrytas minst 5 halveringstider före proceduren. En epikardiell metod kommer att utföras, om det behövs kliniskt, när en detaljerad endokardiell kartläggning under VT misslyckas med att avslöja den fullständiga VT-kritiska näset. Vid epikardiell kartläggning kommer hjärtsäcken att nås perkutant med den metod som beskrivs av Sosa et al. Epikardiell kartläggning kommer att utföras efter perikardiell åtkomst, sedan kommer systemisk antikoagulering att uppnås med intravenöst heparin med en aktivering av koaguleringstid på 250 till 350 s.

VT-aktiveringskartläggning kommer att utföras och den kritiska näset kommer att definieras som den diastoliska vägen, enligt gällande riktlinjer. Diastoliska potentialer som inte är relaterade till den kritiska näset (d.v.s. återvändsvägar och närliggande åskådare) kommer att uteslutas efter noggrann granskning och tolkning av aktiveringskartan eller med entrainment-kartläggning, om indikerat. Kartläggning av en makroreentrant VT kommer att anses vara fullständig, såsom tidigare beskrivits, när: (1) ≥90 % av VT-cykellängden är kartlagd; (2) en diastolisk kanal för ledningsnäsa identifieras. Makroreentrant VT-kretskomponenter kommer att definieras enligt följande: 1) Ingångsplats: ingången kommer att definieras som den plats där den ortodroma vågfronten kommer in i den diastoliska banan; 2) Gemensam diastolisk väg (mitten av isthmus) och 3) Utgångsställe: Utgångsplatsen kommer att definieras som den plats där den ortodromatiska vågfronten lämnar den gemensamma diastoliska vägen.

Alla VT- och substratkartor kommer att analyseras offline av två oberoende läkare. Avvikelser kommer att bedömas av en tredje oberoende läkare. Ablation kommer att utföras vid 50 W (temperaturgräns på 43 °C) med hjälp av en spolad ablationskateter (TactiFlex, Abbott, MN). Ablation kommer att inriktas på VT isthmus transektion. Substratmodifiering kommer att läggas till om patienten fortfarande är inducerbar eller i frånvaro av inducerbar/tolererad VT. Substratablation kommer att utföras baserat på sinusrytmkartläggning, som syftar till icke-inducerbarhet av någon VT. I slutet av proceduren kommer programmerad ventrikulär stimulering att upprepas upp till fyra extrastimuli för att bekräfta att någon VT inte kan induceras.

ELEKTROANATOMISK MARTNING OCH ANALYS AV SINUSRYTMER Elektroanatomiska kartor kommer att skapas i sinusrytm med en multielektrod kateter med hög densitet Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA). Alla kartor kommer att utföras under sinusrytm med (1) inbyggd QRS-aktivering när det är möjligt, eller (2) högerkammarstimulering i fall av pacemakerberoende. För varje patient kommer tre kartor att skapas med EnSite TurboMap Mapping Tool (Abbott, MN): 1) Spänningskartan; 2) Kartan för lokal aktiveringstid (LAT) (aktiveringskarta) och 3) repolarisationskartan. Bipolära elektrogram filtrerades vid 30-300 Hz, brusfilter på och unipolära elektrogram filtrerades vid 0,5-100 Hz, brusfilter på, som tidigare beskrivits. Alla EGM kommer att analyseras offline med hjälp av digitala mätmarkörer på EnSite Cardiac Mapping System, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA) av två oberoende läkare. Avvikelser kommer att bedömas av en tredje oberoende läkare. Kartorna kommer att redigeras manuellt för att ta bort avvikande LAT- eller RT-punkter och om det finns några tvivel om slutet av repolariseringen kommer punkten att tas bort från analysen. Scar kommer att definieras som bipolär spänning <0,5mV och gränszon kommer att definieras som bipolär spänning 0,5 mV-1,5mV.

LAT-kartan kommer att utföras med LATlatest-metoden, som nyligen beskrivits. Kortfattat kommer LATsenaste att kommenteras på: 1) förskjutningen av den lokala högfrekventa bipolära EGM-potentialen, eller 2) för EGM:er med dubbla potentialer eller LP:er, kommer annoteringen att vara vid förskjutningen av den andra potentialen eller LP, respektive. Varje LAT-karta kommer att delas in i 8 isokroner för aktivering. DZ kommer att definieras som ett område med >3 isokroner inom 10 mm, som tidigare beskrivits.

Repolarisationskartan kommer att utföras med unipolära elektrogram med Wyatt-metoden. Repolarisationstiden (RT) kommer att definieras som tiden från referensen (starten av yt-QRS i EKG-avledning II) till den brantaste positiva dV/dT (maximalt +dV/dT) för den unipolära T-vågen, som tidigare beskrivits. En brant repolarisationsgradient, ett uttryck för heterogenitet, kommer att definieras som "repolarisationsklippa" och bestäms om tidsskillnaden (∆) i RT mellan två angränsande regioner inom 1 cm avstånd är högre än en fördefinierad cutoff. I synnerhet kommer en repolarisationsklippa att definieras som ∆RT>100 ms, baserat på tidigare studier.

UPPFÖLJNING Patienterna kommer att följas upp i öppenvården var 6:e ​​månad och med ICD fjärrövervakning. ICD-implanterade patienter kommer också att genomgå seriella enhetsförhör var sjätte månad. Primär endpoint kommer att vara VT-recidiv efter ablation, definierat som: lämplig ICD-terapi eller monomorft VT-recidiv.

STATISTISK ANALYS Alla variabler kommer att testas för normalitet med Shapiro-Wilk test. Normalfördelade variabler kommer att beskrivas som medelvärde ± standardavvikelse och grupperna jämförs genom parat eller oparat t-test, beroende på vad som är lämpligt, medan de icke-normalfördelade variablerna kommer att beskrivas som median (Inter Quartile Range) och jämförs med Mann-Whitney test som lämplig. De kategoriska variablerna kommer att beskrivas som frekvenser (procentandelar) och jämföras med Chi-kvadrattest eller Fishers exakta test som är lämpligt. Cohens kappa-test kommer att användas för att bedöma interobservatörens överensstämmelse i EAM-analys.

Ett p-värde mindre än 0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikant. Analysen kommer att utföras med R-programvaruversion 3.6.2 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österrike).