Mapování repolarizace a aktivace při ablaci komorové tachykardie: studie REDEMPTION (REDEMPTION)

ÚVOD Mezi terapeutické strategie komorové tachykardie (VT) je indikována katetrizační ablace ke snížení ICD výbojů, zlepšení kvality života a přežití ve vybraných případech, jako je arytmická bouře. Klinické výsledky ablace VT však brzdí hemodynamicky netolerované VT až ve 30 % případů nebo neindukovatelné/setrvalé VT1. V tomto nastavení je mapování substrátu během sinusového rytmu nanejvýš důležité pro vedení ablace v nepřítomnosti mapovaného reentry okruhu.

Vzhledem k tomu, že pomalé vedení a jednosměrný blok jsou nezbytné pro jakoukoli reentrantní arytmii, většina přístupů k sinusovému rytmu je založena na pomalém a pozdním vedení vlny, jako jsou: pozdní potenciály (LP), místní abnormální komorové aktivity (LAVA) a izochronální mapy pozdní aktivace (ILAM). . Aby však došlo k opětovnému vstupu, musí se vracející se čelo vlny uskutečnit s načasováním kompatibilním s obnovením repolarizace v přední tkáni (vlnový ocas). Na základě těchto předpokladů byly v poslední době také hodnoceny nové strategie založené na repolarizaci (nebo vlnovém ocasu).

Reentry obvod lidské VT je pravděpodobně výsledkem souhry mezi heterogenitou zpožděného vedení a repolarizace. Metoda mapování substrátu hodnotící pomalé vedení spolu s abnormalitami repolarizace tedy může zachytit složitost reentrantního fenoménu VT.

METODIKA KRITÉRIA PRO ZAŘAZENÍ A VYLOUČENÍ Všichni po sobě jdoucí pacienti podstupující ablaci VT na Universitair Ziekenhuis Brussel (UZB), Brusel, Belgie, budou prospektivně zařazeni, pokud budou splněna kritéria pro zařazení. Kritéria pro zařazení budou: 1) ablace VT; 2) EAM endokardiálního nebo epikardiálního substrátu s vysokou hustotou provedená multipolárním mapovacím katetrem Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA) ve spojení se systémem EnsiteXTM Cardiac Mapping System, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA); 3) Použití ablačního katetru TactiFlexTM (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA).

Kritéria vyloučení budou: 1) použití jiného mapovacího systému EAM. Klinická VT bude definována jako VT, ke které dochází spontánně na základě analýzy morfologie 12svodového EKG QRS podle současných pokynů. Trvalá VT bude definována jako trvající déle než 30 sekund. Všichni pacienti podepíší informovaný souhlas. Všechna data budou shromažďována a aktualizována v centralizované online databázi. Studie bude v souladu s Helsinskou deklarací; etická komise studii schválí.

MAPOVÁNÍ A ABLACE KOMOROVÉ TACHYKARDIE Všechny výkony ablace VT budou prováděny v celkové anestezii. Antiarytmika budou vysazena minimálně 5 poločasů před výkonem. Epikardiální přístup bude proveden, pokud je to klinicky nutné, když podrobné endokardiální mapování během VT neodhalí kompletní kritický isthmus VT. V případě epikardiálního mapování bude perikardium zpřístupněno perkutánně pomocí metody popsané Sosa et al. Epikardiální mapování bude provedeno po perikardiálním přístupu, poté bude dosaženo systémové antikoagulace intravenózním heparinem s aktivační koagulační dobou 250 až 350 s.

Bude provedeno mapování aktivace VT a kritický isthmus bude definován jako diastolická dráha podle současných pokynů. Diastolické potenciály nesouvisející s kritickou šíjí (tj. slepé uličky a přilehlé přihlížející osoby) budou vyloučeny po pečlivém přezkoumání a interpretaci aktivační mapy nebo mapováním strhávání, je-li indikováno. Mapování makroreentrantní VT bude považováno za dokončené, jak bylo popsáno dříve, když: (1) je zmapováno ≥90 % délky cyklu VT; (2) je identifikován diastolický kanál vedení šíje. Komponenty obvodu makroreentrantní VT budou definovány následovně: 1) Vstupní místo: vstup bude definován jako místo, ve kterém ortodromní vlnoplocha vstupuje do diastolické dráhy; 2) Společná diastolická dráha (střední isthmus) a 3) Místo výstupu: místo výstupu bude definováno jako místo, kde čelo ortodromické vlny opouští společnou diastolickou dráhu.

Všechny VT a substrátové mapy budou analyzovány offline dvěma nezávislými lékaři. Nesrovnalosti posoudí třetí nezávislý lékař. Ablace bude provedena při 50 W (teplotní limit 43 °C) pomocí irigovaného ablačního katétru (TactiFlex, Abbott, MN). Ablace bude zaměřena na transekci isthmu VT. Úprava substrátu bude přidána, pokud je pacient stále indukovatelný nebo v nepřítomnosti jakékoli indukovatelné/tolerované VT. Ablace substrátu bude provedena na základě mapování sinusového rytmu se zaměřením na neindukovatelnost jakékoli VT. Na konci procedury bude naprogramovaná komorová stimulace zopakována až do čtyř extrastimulů, aby se potvrdila neindukovatelnost jakékoli VT.

ELEKTROANATOMICKÉ MAPOVÁNÍ A ANALÝZA SINUSOVÉHO RYTMU S VYSOKOU DENSITOU Elektroanatomické mapy budou vytvořeny v sinusovém rytmu pomocí multielektrodového katétru s vysokou hustotou Advisor™ HD-Grid Mapping Catheter, (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA). Všechny mapy budou prováděny během sinusového rytmu s (1) vlastní aktivací QRS, pokud je to možné, nebo (2) stimulací pravé komory v případech závislosti na kardiostimulátoru. Pro každého pacienta budou vytvořeny tři mapy pomocí nástroje EnSite TurboMap Mapping Tool (Abbott, MN): 1) Mapa napětí; 2) Mapa místního času aktivace (LAT) (mapa aktivace) a 3) Mapa repolarizace. Bipolární elektrogramy byly filtrovány při 30-300 Hz, šumové filtry zapnuté a unipolární elektrogramy byly filtrovány při 0,5-100 Hz, šumové filtry zapnuté, jak bylo popsáno dříve. Všechny EGM budou analyzovány offline pomocí digitálních posuvných měřítek na systému EnSite Cardiac Mapping System (Abbott Labs, Abbott Park, IL, USA) dvěma nezávislými lékaři. Nesrovnalosti posoudí třetí nezávislý lékař. Mapy budou ručně upraveny, aby se odstranily odlehlé body LAT nebo RT, a pokud by existovaly nějaké pochybnosti o konci repolarizace, bod bude z analýzy odstraněn. Jizva bude definována jako bipolární napětí <0,5 mV a hraniční zóna bude definována jako bipolární napětí 0,5 mV-1,5 mV.

Mapa LAT bude provedena pomocí metody LATlatest, jak bylo nedávno popsáno. Stručně řečeno, LATlatest bude anotován na: 1) offsetu místního vysokofrekvenčního bipolárního potenciálu EGM nebo 2) pro EGM s dvojitým potenciálem nebo LP bude anotace na offsetu druhého potenciálu nebo LP. Každá mapa LAT bude rozdělena do 8 izochron aktivace. DZ budou definovány jako oblast s >3 izochronami v rozmezí 10 mm, jak bylo popsáno výše.

Repolarizační mapa bude provedena pomocí unipolárních elektrogramů Wyattovou metodou. Doba repolarizace (RT) bude definována jako doba od reference (počátek povrchového QRS v EKG svodu II) do nejstrmější pozitivní dV/dT (maximum +dV/dT) unipolární T vlny, jak bylo popsáno výše. Strmý repolarizační gradient, výraz heterogenity, bude definován jako "repolarizační útes" a určen, pokud časový rozdíl (∆) v RT mezi dvěma sousedními oblastmi ve vzdálenosti 1 cm je vyšší než předem specifikovaná hranice. Konkrétně bude útes repolarizace definován jako ∆RT>100 ms na základě předchozích studií.

SLEDOVÁNÍ Pacienti budou sledováni v ambulanci každých 6 měsíců a dálkovým monitorováním ICD. Pacienti s implantovaným ICD budou také každých 6 měsíců podstupovat sériové vyšetření zařízení. Primárním cílovým parametrem bude recidiva VT po ablaci, definovaná jako: vhodná terapie ICD nebo monomorfní recidiva VT.

STATISTICKÁ ANALÝZA Všechny proměnné budou testovány na normalitu Shapiro-Wilkovým testem. Normálně rozdělené proměnné budou popsány jako průměr ± směrodatná odchylka a skupiny budou porovnány pomocí párového nebo nepárového t-testu, jak je to vhodné, zatímco nenormálně rozdělené proměnné budou popsány jako medián (Inter Quartile Range) a porovnány Mann-Whitney testem jako přivlastnit si. Kategoriální proměnné budou popsány jako frekvence (procenta) a porovnány pomocí Chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu, podle potřeby. Cohenův kappa test bude použit k posouzení shody mezi pozorovateli v analýze EAM.

P-hodnota menší než 0,05 bude považována za statisticky významnou. Analýza bude provedena pomocí softwaru R verze 3.6.2 (R Foundation for Statistical Computing, Vídeň, Rakousko).