整復を伴わない椎間板変位における顎関節鏡検査と関節穿刺の比較 (ACALL)

1. 顎関節（TMJ）は、口の開閉時に互いに関節運動する、2つの軟骨で覆われた骨表面で構成される両側関節です。 高密度の軟骨円板が 2 つの関節表面の間に位置します。

   椎間板変位（DD）は、関節面に対する顎関節円板の位置が不適切であることを特徴としており、人口の最大 30% が罹患しています。 整復なしの DD (DDwoR) は、不正確な椎間板の位置とそれに伴う炎症により顎関節の動きが妨げられ、変形性関節症が継続的に発症する DD のサブ診断です。 罹患した患者は、口を開ける能力の低下と、口を開けたり咀嚼する際の痛みに悩まされ、食事の摂取、発話、社会的活動の制限につながります。 最近のスウェーデンの出版物では、顎関節症患者は非顎関節症患者と比較して、10年間にわたって追跡調査された非顎関節症患者と比較して、労働障害の日数が長い（2～3倍）ことが示されました。 顎関節症の手術を複数回受けた患者グループでは、他の顎関節症患者に比べて社会保障給付への依存度がより強調された。

   DDwoR の主な治療は非外科的治療、つまり理学療法、薬物療法、および/または咬合副子療法です。 非外科的治療が失敗した場合は、関節鏡視下溶解洗浄 (ALL) または関節穿刺 (AC) が考慮されることがあります。 ALL は、顎関節腔に棒状のレンズを挿入して直接視覚化できるようにして行われます。手術手順には、椎間板の位置の操作、癒着の剥離 (溶解)、および生理食塩水またはリンゲル液による関節の洗浄 (洗浄) が含まれます。 通常、この処置は全身麻酔下で行われますが、局所麻酔または意識のある鎮静下で行われたALLの報告もあります。 75 ～ 88 % の成功率が報告されています。 ACでは、顎関節を洗浄するために2本の針が関節腔に挿入されます。 この方法では接合部を視覚化することはできません。 ACは、椎間板の位置を操作できるようにするために、下顎の開閉操作と一緒に実行されることがよくあります。 ACは全身麻酔下で実行されると報告されていますが、局所麻酔または意識のある鎮静下でも実行されます。 AC は ALL と比較して成功率が高いと最も頻繁に報告されており、その数値の範囲は 66 ～ 100 % です。 ただし、比較された数値は対照群を含まないコホート研究から得られたものです。 ALL と AC を比較したランダム化比較研究がいくつかあります。フリドリッヒら。らは盲検化を行わずにランダム化研究を実施し、DDwoR と整復を伴う椎間板変位 (DDwR) という 2 つの異なる診断も組み込んでいます。 患者サンプルは 20 名と小規模でした。 村上ら。は、非外科的、ALL、AC の 3 つの介入を含む研究を実施しました。 この研究は盲検化も無作為化も行われず、25人の患者がALL群に、20人の患者がAC群に含まれた。 患者はDDwoRと診断されました。 3番目の研究では、合計63人の患者が治療を受け、33人が関節鏡検査を受け、29人が関節穿刺を受けた。 この研究は盲検化されておらず、対象患者のうち8人がDDwRと診断され、残りの患者はDDwoRと診断された。 3 つの研究すべてで、関節鏡検査を受けた患者の方が良好な結果を示しましたが、そのうち 2 つの研究では結果は有意ではありませんでした。 2015年に発表されたメタ分析では、MIOと患者が評価した顎関節痛の両方が関節鏡検査で有意に良好な結果を示しました。

   顎関節からの滑液は、90 年代半ばから主に炎症マーカーの分析に使用されてきました。 プロテオミクスは、タンパク質プロファイルを分析するための比較的新しい技術であり、顎関節病理学の分野では数回しか適用されていません。 DD の病因はまだ不明であるため、プロテオミクスは顎関節症のタンパク質プロファイルの包括的な洞察を提供します。

   DDwoR 患者の ALL と AC の転帰を比較した RCT は非常に少なく、現在まで盲検化されたものはありません。 この研究の目的は、DDwoR の治療における ALL と AC の結果を二重盲検法で評価することです。 もう1つの目的は、TMJ DDの滑液タンパク質プロファイルを調査し、患者固有の違いが手術結果、局所的な炎症、局所的な痛み、または変性変化のレベルに関連しているかどうかを確認することです。

2. 仮説/研究の質問 ALL は、DDwoR 患者を治療する AC と比較して優れた転帰をもたらします。 結果は、術後 24 か月間の事前に決められた時点での最大開口能力、患者が報告した顎関節痛と顎関節障害、生活の質 (QoL) アンケートによって長期的に評価されます。

   主な研究課題は、上記の変数を最もよく改善する外科的方法はどれかということです。

   二次的な質問は、DDwoR に関する特定可能なタンパク質プロファイルがあるかどうかです。

   3 番目の質問は、術前または周術期の変数が転帰の予測因子として特定できるかどうかです。

   4 番目は、DDwoR が QoL に与える影響と、手術結果が QoL に与える影響です。

   最後の質問は、どの治療法も他の治療法より優れていない場合、手術後の回復時間は ALL と AC で異なるかということです。

3. 方法 3.1.研究デザイン

DDwoR患者におけるALLとACの転帰を比較する無作為化二重盲検対照研究。

3.2.データソース

ストックホルムのカロリンスカ大学病院口腔顎顔面外科に紹介された、DDwoR という診断を持ち、非外科的治療に反応しなかった病歴を持つすべての患者が、対象となるかどうかスクリーニングされます。

3.3.暴露/介入

患者はALLまたはACのいずれかに割り当てられます。 どちらの治療も全身麻酔下で行われます。 ランダム化は 1:1 の比率で 2 つのブロックで行われます。 KTA (カロリンスカ トライアル アライアンス) が提供するコンピューター ソフトウェアがランダム化プロセスを処理します。 手術時、患者が全身麻酔下にあり、滅菌布で覆われている場合、患者は ALL または AC のいずれかに割り当てられます。 このようにして、介入またはプラセボ治療は患者には知らされませんが、外科医には知らされません。 手術の結果を評価する人（評価者）は、患者がどの治療を受けたか知りません。 以下に 2 つの手術手順について説明します。

ALL: 外科的処置は、技術の元の説明に従って実行されます。 局所的 手術中、関節腔は最低 300 mL の生理食塩水で洗浄されます。 175 mmHg に設定された圧力注入器 (InfuseITTM) を使用して、灌注圧力を標準化します。 関節洗浄の開始時に、最初の 50 mL の流出洗浄液が、後のプロテオミクス分析のために滅菌容器に収集されます。 手術の最後に、関節を 10 mL のマルカイン-アドレナリン (2.5 mg/mL) で洗い流します。 他の薬剤が関節区画に注射または導入されることはありません。 切開部は 1 本の非吸収性縫合糸で縫合され、創傷被覆材が切開部に貼られます。 説明されている介入は標準化されており、30 分もかかりません。

AC: 顎関節の関節穿刺は 1991 年に初めて記載され、術後に関節にコルチコステロイドを注射しないことを除いて、同じ技術がここでも使用されています。 手術中、関節腔は最低 300 mL の生理食塩水で洗浄されます。 175 mmHg に設定された圧力注入器 (InfuseITTM) を使用して、灌注圧力を標準化します。 関節洗浄の開始時に、最初の 50 mL の流出洗浄液が、後のプロテオミクス分析のために滅菌容器に収集されます。 下顎の操作と関節の洗浄が終了した後、関節をマルカイン アドレナリン (2.5 mg/mL) 10 mL で洗い流します。 他の薬剤が関節区画に注射または導入されることはありません。 最後に、関節鏡手術を模倣して、垂直の耳介前皮膚切開 (長さ約 5 mm) が行われます。 切開部は 1 本の非吸収性縫合糸で縫合され、創傷被覆材が切開部に貼られます。

患者と評価者の視力を維持するために、カルテはあたかもすべての患者が AC を行ったかのように書かれます。

両介入グループは、指定された自宅運動プログラム（添付資料を参照）に従って、手術翌日から1か月間、術後理学療法トレーニングを受けます。 必要に応じて、最初の 1 か月後に自宅運動プログラムを延長したり、個別に調整したりすることができます。 患者が手術前に咬合副木を使用している場合、副木を調整する必要がある場合があり、それを評価者が行う必要があります。

3.4.結果

以下の「成果測定」を参照してください。

3.5.サンプルサイズ

検出力分析によると、各介入グループの患者 50 人、つまり合計 100 人の患者。「統計分析」を参照。

3.6. 包含基準と除外基準

下記の「参加資格」をご覧ください。

3.7.データ収集

手術の登録時、およびインフォームドコンセントを得た後、患者を手術に指名する外科医によってベースラインデータが収集されます。 所定のフォローアップ来院は、外科医が縫合糸を外し、自宅での運動プログラムの再指導を行う1週間後と、評価者が特定の項目に従って患者を検査する術後1、3、6、12、24か月後に行われます。検査プロトコル（添付ファイルを参照） 評価者は、DC/TMD 基準に従って、研究の開始前に外科医と並行して校正されます。 6 か月間隔で、外科医と評価者は再調整を目的とした会議を開きます。

客観的なデータは術前にのみ登録されます：名前、暗証番号、年齢、性別、患部の関節（左、右）。

術前と術後の両方で登録された客観的データ: 痛みの有無による MIO (mm)、側方偏位運動 (mm)、突出 (mm)、咀嚼筋触診時の痛み、側方関節触診時の痛み。

術前と術後の両方で登録された主観的データ: 患者報告の顎関節障害 (NRS 0-10)、患者報告の顎関節痛 (NRS 0-10)、患者報告の顎関節障害による心理社会的障害 (NRS 0- 10）、患者が報告した全体的な痛み（NRS 0-10）、生活の質に関するアンケート EQ-5D-5L、JFSL-8、およびオーヒップ14-S。

周術期データ: 抗生物質による予防(はい/いいえ)、実施された手術(AC/ALL)、補助的開口の最大値(mm)、手術時間(分)、全身麻酔時間(分)、洗浄量(mL)、耳介前部の腫れ洗浄によるもの（はい/いいえ）、ウィルクスのグレード（3-5）、手術中および手術による陰性事象。 関節内状態の等級分けは、Gynther らによって提案されたスケールに従って行われます: ALL の場合、滑膜炎 (0 ～ 3)、変性変化 (0 ～ 3)、線維症/癒着 (0 ～ 2)。

3.8. 失明の啓示 6 か月後の来院時に、患者は自分が ALL であると信じるか、それとも AC であると思うかを尋ねられます。 評価者もその点について意見を述べます。 6か月の追跡調査の後、患者の希望に応じて失明状態が明らかになります。 結果がうまくいかなかった患者には、別の治療法が提案される場合があります。非外科的または外科的。 すべての患者について、術後 12 か月および 24 か月後に管理が行われます。

3.9. 滑液の分析 プロテオミクス分析と滑液中のタンパク質の定量は、リンシェーピングの大学病院のペインオミックス研究室で行われます。 このプロジェクトでは、検出および検証/検証スキーマに従います。 最初のステップでは、2-DE と質量分析を組み合わせて、滑液のペプチドとタンパク質の内容を分析します。 この技術を使用すると、1000 を超えるタンパク質を分離および定量することができ、異なるタンパク質アイソフォームを分離および研究できる唯一の技術です。 分離されたタンパク質の定量は、さまざまな被験者/グループのタンパク質パターンを比較できる専用の 2-DE ソフトウェアを使用したスポット統合によって実現されます。 タンパク質の同定は、各タンパク質のゲル内消化、ゲルからの断片の回収、MALDI-T を使用した質量分析 (MS) による分析によって行われます。

4. 統計分析 主な目的は、DDwoR と診断され、非外科的治療に反応しない患者において、AC と比較した ALL の優位性を評価することです。 結果変数は二分法 (成功/不成功) で、ALL グループの成功結果は 80 %、AC グループの成功結果は 50 % と評価されます。 検出力が 80 %、有意水準が 5 % の場合、グループにはそれぞれ 45 人の患者が含まれている必要があります。 ドロップアウト率は 10 % として計算されます。これは、優位性を検証するには 1 グループあたり 50 人の患者を含める必要があることを意味します。

統計分析は、二変量データのカイ二乗検定、平均値のスチューデント t 検定 (対応なしおよび対応あり)、および反復測定 ANOVA を使用して実行されます。 長期的なデータは線形回帰分析で分析され、手術結果の予測因子はロジスティック回帰によって評価されます。 インテンション・トゥ・トリート分析モデルが使用されます。

潜在的な既知の交絡因子は分析で調整される可能性があり、残存する未知の交絡因子のリスクはランダム化プロセスによって軽減されるはずです。