Kiefergelenksarthroskopie im Vergleich zur Arthrozentese bei Bandscheibenverlagerung ohne Reposition (ACALL)

1. HINTERGRUND Das Kiefergelenk (TMJ) ist ein bilaterales Gelenk, das aus zwei mit Knorpel bedeckten Knochenoberflächen besteht, die sich beim Öffnen und Schließen des Mundes gegeneinander bewegen. Zwischen den beiden Gelenkflächen befindet sich eine dichte Knorpelscheibe.

   Eine Bandscheibenverlagerung (DD) ist durch eine falsche Position der Kiefergelenksscheibe relativ zu den Gelenkflächen gekennzeichnet und betrifft bis zu 30 % der Bevölkerung. DD ohne Reposition (DDwoR) ist eine Unterdiagnose von DD, bei der die ungenaue Bandscheibenposition und die damit verbundene Entzündung die Kiefergelenkbewegung behindern und sich sukzessive eine Arthrose entwickelt. Der betroffene Patient leidet unter einer eingeschränkten Mundöffnungsfähigkeit und Schmerzen beim Öffnen des Mundes und beim Kauen, was zu Einschränkungen bei der Nahrungsaufnahme, beim Sprechen und bei sozialen Aktivitäten führt. Eine aktuelle schwedische Veröffentlichung hat gezeigt, dass Patienten mit Kiefergelenkserkrankungen über einen Zeitraum von zehn Jahren mehr Tage arbeitsunfähig waren (zwei- bis dreimal länger) als eine Kohorte ohne Kiefergelenkserkrankungen. Die Abhängigkeit von Sozialversicherungsleistungen war in der Gruppe der Patienten, die sich mehr als einmal einer Kiefergelenksoperation unterzogen hatten, im Vergleich zu anderen Patienten mit Kiefergelenkserkrankungen stärker ausgeprägt.

   Die primäre Behandlung von DDwoR ist nicht-chirurgisch, d. h. Physiotherapie, pharmakologische Behandlung und/oder Aufbissschienentherapie. Wenn die nicht-chirurgische Behandlung fehlschlägt, kann eine arthroskopische Lyse und Lavage (ALL) oder eine Arthrozentese (AC) in Betracht gezogen werden. ALL wird mit einer stabförmigen Linse durchgeführt, die in die Kiefergelenkhöhle eingeführt wird und eine direkte Visualisierung ermöglicht. Der operative Eingriff umfasst die Manipulation der Bandscheibenposition, das Lösen von Adhäsionen (Lyse) und die Spülung (Lavage) des Gelenks entweder mit Kochsalzlösung oder Ringer-Lösung. Im Allgemeinen wird der Eingriff unter Vollnarkose durchgeführt, es gibt jedoch Berichte über ALL, die in örtlicher Betäubung oder unter Wachtsedierung durchgeführt werden. Es werden Erfolgsraten von 75–88 % angegeben. Bei der AC werden zwei Nadeln in die Gelenkhöhle eingeführt, um das Kiefergelenk zu spülen. Die Methode ermöglicht keine Visualisierung des Gelenks. AC wird häufig zusammen mit Öffnungs- und Schließmanövern des Unterkiefers durchgeführt, um eine Manipulation der Bandscheibenposition zu ermöglichen. Es wird berichtet, dass AC unter Vollnarkose, aber auch unter örtlicher Betäubung oder Sedierung durchgeführt wird. Am häufigsten wird berichtet, dass AC im Vergleich zu ALL eine höhere Erfolgsquote aufweist, wobei die Werte zwischen 66 und 100 % liegen. Allerdings stammen die verglichenen Zahlen aus Kohortenstudien ohne Kontrollgruppe. Es gibt einige randomisierte und kontrollierte Studien, in denen ALL mit AC verglichen wird. Fridrich et al. führte eine randomisierte Studie ohne Verblindung durch und umfasste auch zwei verschiedene Diagnosen, DDwoR und Bandscheibenverlagerung mit Reduktion (DDwR). Die Patientenstichprobe war klein, 20 Patienten. Murakami et al. führte eine Studie mit drei Interventionen durch: nicht-chirurgisch, ALL und AC. Die Studie war nicht verblindet und nicht randomisiert und 25 Patienten wurden in die ALL-Gruppe und 20 Patienten in die AC-Gruppe eingeschlossen. Die Patienten hatten die Diagnose DDwoR. In einer dritten Studie wurden insgesamt 63 Patienten behandelt, 33 hatten eine Arthroskopie und 29 eine Arthrozentese. Die Studie war nicht verblindet und bei acht der eingeschlossenen Patienten wurde DDwR und bei den übrigen Patienten DDwoR diagnostiziert. Alle drei Studien zeigten ein besseres Ergebnis für Patienten, die mit einer Arthroskopie behandelt wurden, auch wenn das Ergebnis in zwei der Studien nicht signifikant war. In einer 2015 veröffentlichten Metaanalyse zeigten sowohl MIO als auch patientenbewerteter Kiefergelenksschmerz ein signifikant besseres Ergebnis bei der Arthroskopie.

   Synovialflüssigkeit aus dem Kiefergelenk wird seit Mitte der 90er Jahre hauptsächlich zur Analyse von Entzündungsmarkern verwendet. Proteomik ist eine relativ neue Technik zur Analyse von Proteinprofilen und wurde im Bereich der Kiefergelenkspathologie nur wenige Male angewendet. Da die Ätiologie von DD noch nicht bekannt ist, bietet die Proteomik einen umfassenden Einblick in das Proteinprofil von Kiefergelenkserkrankungen.

   Es gibt nur sehr wenige RCTs, die die Ergebnisse von ALL und AC bei Patienten mit DDwoR vergleichen, und bis heute keine mit einer Verblindung. Ziel dieser Studie ist es, das Ergebnis von ALL und AC bei der Behandlung von DDwoR im Doppelblindverfahren zu bewerten. Ein weiteres Ziel besteht darin, das Proteinprofil der Synovialflüssigkeit bei Kiefergelenk-DD zu untersuchen und herauszufinden, ob patientenspezifische Unterschiede mit dem Operationsergebnis, lokalen Entzündungen, lokalen Schmerzen oder dem Ausmaß degenerativer Veränderungen zusammenhängen könnten.

2. HYPOTHESE/FORSCHUNGSFRAGEN ALLE haben im Vergleich zur AC-Behandlung von Patienten mit DDwoR ein besseres Ergebnis. Das Ergebnis wird in Längsrichtung anhand der maximalen Mundöffnungskapazität, der vom Patienten gemeldeten Kiefergelenkschmerzen und Kiefergelenkbehinderungen sowie Fragebögen zur Lebensqualität (QoL) zu festgelegten Zeitpunkten während eines 24-monatigen postoperativen Zeitraums bewertet.

   Die primäre Forschungsfrage ist, welche chirurgische Methode die oben genannten Variablen am besten verbessert.

   Eine sekundäre Frage ist, ob es ein identifizierbares Proteinprofil bezüglich DDwoR gibt.

   Eine dritte Frage ist, ob prä- oder perioperative Variable(n) als Prädiktor für das Ergebnis identifiziert werden könnten.

   Ein Quartär ist der Einfluss von DDwoR auf die Lebensqualität und der Einfluss der chirurgischen Ergebnisse auf die Lebensqualität.

   Eine letzte Frage ist, ob sich die Erholungszeit nach der Operation zwischen ALL und AC unterscheidet, wenn keine der Therapien besser ist als die andere.

3. METHODEN 3.1. Studiendesign

Randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studie, in der die Ergebnisse von ALL und AC bei Patienten mit DDwoR verglichen werden.

3.2. Datenquelle

Alle Patienten, die mit der Diagnose DDwoR an die Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Karolinska-Universitätskrankenhauses in Stockholm überwiesen wurden und in der Vergangenheit nicht auf eine nicht-chirurgische Behandlung angesprochen haben, werden auf Einschluss untersucht.

3.3. Exposition/Intervention

Die Patienten werden entweder ALL oder AC zugeordnet. Beide Behandlungen werden unter Vollnarkose durchgeführt. Die Randomisierung erfolgt in Zweierblöcken im Verhältnis 1:1. Eine von KTA (Karolinska Trial Alliance) bereitgestellte Computersoftware übernimmt den Randomisierungsprozess. Zum Zeitpunkt der Operation, wenn der Patient unter Vollnarkose steht und in ein steriles Tuch gehüllt ist, wird der Patient entweder ALL oder AC zugewiesen. Auf diese Weise ist der Eingriff oder die Placebo-Behandlung für den Patienten, nicht aber für den Chirurgen blind. Die Person, die das Ergebnis der Operation beurteilt (der Gutachter), weiß nicht, welche Behandlung der Patient durchgeführt hat. Die beiden chirurgischen Eingriffe werden im Folgenden beschrieben.

ALLES: Der chirurgische Eingriff wird gemäß der ursprünglichen Beschreibung der Technik durchgeführt. Lokal Während der Operation wird der Gelenkraum mit mindestens 300 ml Kochsalzlösung gespült. Zur Standardisierung des Spüldrucks wird ein Druckinfusor (InfuseITTM) verwendet, der auf 175 mmHg eingestellt ist. Zu Beginn der Gelenkspülung werden die ersten 50 ml der ausfließenden Spülflüssigkeit zur späteren Proteomanalyse in einem sterilen Behälter gesammelt. Am Ende der Operation wird das Gelenk mit 10 ml Marcain-Adrenalin (2,5 mg/ml) gespült. Es werden keine weiteren Medikamente in den Gelenkraum gespritzt oder anderweitig eingebracht. Der Einschnitt wird mit einer einzelnen, nicht resorbierbaren Naht vernäht und ein Wundverband wird über den Einschnitt gelegt. Der beschriebene Eingriff ist standardisiert und dauert nicht länger als 30 Minuten.

AC: Die Arthrozentese des Kiefergelenks wurde erstmals 1991 beschrieben und hier wird die gleiche Technik verwendet, mit der Ausnahme, dass postoperativ keine Kortikosteroide in das Gelenk injiziert werden. Während der Operation wird der Gelenkraum mit mindestens 300 ml Kochsalzlösung gespült. Zur Standardisierung des Spüldrucks wird ein Druckinfusor (InfuseITTM) verwendet, der auf 175 mmHg eingestellt ist. Zu Beginn der Gelenkspülung werden die ersten 50 ml der ausfließenden Spülflüssigkeit zur späteren Proteomanalyse in einem sterilen Behälter gesammelt. Nach Abschluss der Unterkiefermanipulation und der Gelenkspülung wird das Gelenk mit 10 ml Marcain-Adrenalin (2,5 mg/ml) gespült. Es werden keine weiteren Medikamente in den Gelenkraum gespritzt oder anderweitig eingebracht. Schließlich wird ein vertikaler präaurikulärer Hautschnitt (ca. 5 mm lang) vorgenommen, um einen arthroskopischen Eingriff nachzuahmen. Der Einschnitt wird mit einer einzelnen, nicht resorbierbaren Naht vernäht und ein Wundverband wird über den Einschnitt gelegt.

Um die Verblindung für den Patienten und den Gutachter aufrechtzuerhalten, wird die Krankenakte so verfasst, als ob bei allen Patienten eine AC durchgeführt worden wäre.

Beide Interventionsgruppen erhalten für einen Zeitraum von einem Monat ab dem Tag nach der Operation ein postoperatives Physiotherapietraining gemäß einem festgelegten Heimübungsprogramm (siehe Anhang). Bei Bedarf kann das Heimtrainingsprogramm nach dem ersten Monat verlängert oder individuell angepasst werden. Wenn der Patient vor der Operation eine Aufbissschiene verwendet, muss die Schiene möglicherweise angepasst werden, was vom Gutachter durchgeführt werden muss.

3.4. Ergebnis

Weitere Informationen finden Sie weiter unten unter „Ergebnismessung“.

3.5. Probengröße

50 Patienten in jeder Interventionsgruppe, also insgesamt 100 Patienten gemäß Poweranalyse, siehe „Statistische Analyse“.

3.6. Einschluss- und Ausschlusskriterien

Bitte beachten Sie den Abschnitt „Berechtigung“ weiter unten.

3.7. Datenerfassung

Bei der Registrierung für die Operation und nach Einholung der Einverständniserklärung werden Basisdaten vom Chirurgen erfasst, der den Patienten für die Operation bestimmt. Vorab festgelegte Nachuntersuchungen finden 1 Woche statt, wenn der Chirurg den Stich entfernt und eine Neuanweisung für das Heimübungsprogramm vornimmt, und 1, 3, 6, 12 und 24 Monate nach der Operation, wenn der Gutachter den Patienten entsprechend den spezifischen Anforderungen untersucht Untersuchungsprotokoll (siehe Anhang) Der/die Prüfer werden zusammen mit dem/den Chirurgen vor Beginn der Studie gemäß den DC/TMD-Kriterien kalibriert. In Abständen von sechs Monaten treffen sich die Chirurgen und Gutachter zu Neukalibrierungszwecken.

Objektive Daten, die nur präoperativ erfasst wurden: Name, persönliche Identifikationsnummer, Alter, Geschlecht, betroffenes Gelenk (links, rechts).

Objektive Daten, die sowohl prä- als auch postoperativ erfasst wurden: MIO mit und ohne Schmerzen (mm), laterale Exkursionsbewegung (mm), Protrusion (mm), Schmerzen beim Abtasten der Kaumuskulatur, Schmerzen beim seitlichen Abtasten des Gelenks.

Subjektive Daten, die sowohl vor als auch nach der Operation erfasst wurden: vom Patienten berichtete Kiefergelenksbehinderung (NRS 0–10), vom Patienten berichtete Kiefergelenksschmerzen (NRS 0–10), vom Patienten berichtete psychosoziale Beeinträchtigung aufgrund der Kiefergelenksstörung (NRS 0–10). 10), vom Patienten berichteter globaler Schmerz (NRS 0-10) und Fragebogen zur Lebensqualität EQ-5D-5L, JFSL-8 und OHIP 14-S.

Perioperative Daten: Antibiotikaprophylaxe (ja/nein), durchgeführte Operation (AC/ALL), maximale assistierte Mundöffnung (mm), Dauer der Operation (min), Dauer der Vollnarkose (min), Lavagevolumen (ml), präaurikuläre Schwellung aufgrund einer Spülung (ja/nein), Wilkes-Einstufung (3-5), negatives Ereignis während und aufgrund der Operation. Die Einstufung intraartikulärer Erkrankungen erfolgt nach der von Gynther et al. vorgeschlagenen Skala: Synovitis (0–3), degenerative Veränderungen (0–3) und Fibrose/Adhäsionen (0–2) im Falle von ALL.

3.8. Offenbarung der Verblindung Bei der 6-monatigen Visite werden die Patienten gefragt, ob sie glauben, dass sie ALL oder AC hatten. Auch hierzu wird der Gutachter seine Meinung äußern. Nach der 6-monatigen Nachuntersuchung wird dem Patienten die Verblindung auf Wunsch mitgeteilt. Patienten mit erfolglosem Ausgang könnte eine andere Therapie angeboten werden; nicht-chirurgisch oder chirurgisch. Bei allen Patienten werden 12 und 24 Monate nach der Operation Kontrollen durchgeführt.

3.9. Analyse der Synovialflüssigkeit. Proteomanalyse und Proteinquantifizierung in der Synovialflüssigkeit werden im PainOmics-Labor des Universitätsklinikums in Linköping durchgeführt. In diesem Projekt werden wir einem Erkennungs- und Verifizierungs-/Validierungsschema folgen. Im ersten Schritt werden Peptide und Proteingehalte der Synovialflüssigkeit mittels 2-DE in Kombination mit Massenspektrometrie analysiert. Mit dieser Technik ist es möglich, mehr als 1000 Proteine ​​zu trennen und zu quantifizieren, und es ist die einzige Technik, die die Trennung und Untersuchung verschiedener Proteinisoformen ermöglicht. Die Quantifizierung der getrennten Proteine ​​erfolgt durch Spot-Integration mithilfe spezieller 2-DE-Software, die es ermöglicht, Proteinmuster verschiedener Probanden/Gruppen zu vergleichen. Die Identifizierung des Proteins erfolgt durch In-Gel-Verdau jedes Proteins, Gewinnung der Fragmente aus dem Gel und Analyse mittels Massenspektrometrie (MS) unter Verwendung von MALDI-T

4. STATISTISCHE ANALYSE Das Hauptziel besteht darin, die Überlegenheit von ALL im Vergleich zu AC bei Patienten zu bewerten, bei denen DDwoR diagnostiziert wurde und die nicht auf eine nicht-chirurgische Behandlung ansprachen. Die Ergebnisvariable ist dichotom (erfolgreich/nicht erfolgreich), wobei ein erfolgreiches Ergebnis in der ALL-Gruppe mit 80 % und in der AC-Gruppe mit 50 % bewertet wird. Bei einer Trennschärfe von 80 % und einem Signifikanzniveau von 5 % müssen die Gruppen jeweils 45 Patienten umfassen. Es wird eine Abbrecherquote von 10 % berücksichtigt, was bedeutet, dass 50 Patienten/Gruppe einbezogen werden müssen, um die Überlegenheit zu überprüfen.

Statistische Analysen werden unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests für bivariate Daten und des Students-T-Tests (ungepaart und gepaart) für Mittelwerte sowie der ANOVA mit wiederholten Messungen durchgeführt. Längsschnittdaten werden mit linearer Regressionsanalyse analysiert und Prädiktoren für das chirurgische Ergebnis werden durch logistische Regression bewertet. Es wird das Intention-to-Treat-Analysemodell verwendet.

Potenzielle bekannte Störfaktoren können in der Analyse berücksichtigt werden und das Risiko verbleibender unbekannter Störfaktoren sollte durch den Randomisierungsprozess verringert werden.