Artroscopia da ATM comparada à artrocentese no deslocamento de disco sem redução (ACALL)

1. ANTECEDENTES A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação bilateral composta por duas superfícies ósseas cobertas de cartilagem que se articulam uma contra a outra durante a abertura e fechamento da boca. Um denso disco de cartilagem está situado entre as duas superfícies articulares.

   O deslocamento do disco (DD) é caracterizado por uma posição inadequada do disco da ATM em relação às superfícies articulares e afeta até 30% da população. DD sem redução (DDwoR) é um subdiagnóstico de DD onde a posição imprecisa do disco e a inflamação associada dificultam o movimento da ATM e a osteoartrite se desenvolve sucessivamente. O paciente acometido apresenta redução da capacidade de abertura bucal e dor ao abrir a boca e durante a mastigação, o que leva a restrições na ingestão de alimentos, na fala e nas atividades sociais. Uma publicação sueca recente mostrou que pacientes com distúrbios da ATM tiveram mais dias de incapacidade para o trabalho (2 a 3 vezes mais) em comparação com uma coorte sem DTM acompanhada durante um período de dez anos. A dependência de benefícios previdenciários no grupo de pacientes que realizaram cirurgia de ATM mais de uma vez foi mais acentuada em comparação com outros pacientes com distúrbios da ATM.

   O tratamento primário para DDwoR é não cirúrgico, ou seja, fisioterapia, tratamento farmacológico e/ou terapia com placa oclusal. Se o tratamento não cirúrgico falhar, a lise e lavagem artroscópica (LLA) ou a artrocentese (AC) podem ser consideradas. LLA é realizada com uma lente em forma de bastonete inserida na cavidade da ATM, permitindo a visualização direta. O procedimento operatório envolve manipulação da posição do disco, liberação de aderências (lise) e irrigação (lavagem) da articulação com solução salina ou solução de Ringer. Geralmente o procedimento é realizado sob anestesia geral, mas há relatos de LLA realizada sob anestesia local ou sedação consciente. São relatadas taxas de sucesso de 75-88%. Na AC, duas agulhas são inseridas na cavidade articular para irrigar a ATM. O método não permite a visualização da articulação. A AC é frequentemente realizada em conjunto com manobras de abertura e fechamento da mandíbula para permitir a manipulação da posição dos discos. A AC é executada sob anestesia geral, mas também sob anestesia local ou sedação consciente. A AC é mais frequentemente relatada como tendo uma taxa de sucesso mais elevada em comparação com a ALL, com números variando entre 66-100%. Embora os números comparados sejam retirados de estudos de coorte sem grupo de controle. Existem alguns estudos randomizados e controlados comparando LLA com AC. Fridrich et al. realizaram um estudo randomizado sem cegamento e também incorpora dois diagnósticos diferentes, DDwoR e deslocamento de disco com redução (DDwR). A amostra de pacientes foi pequena, 20 pacientes. Murakami et al. conduziram um estudo incluindo três intervenções: não cirúrgica, ALL e AC. O estudo não foi cego nem randomizado, e 25 pacientes foram incluídos no grupo ALL e 20 pacientes no grupo AC. Os pacientes tiveram o diagnóstico DDwoR. Num terceiro estudo, um total de 63 pacientes foram tratados, 33 foram submetidos a artroscopia e 29 a artrocentese. O estudo não foi cego e 8 dos pacientes incluídos foram diagnosticados com DDwR e os restantes com DDwoR. Todos os três estudos mostraram um melhor resultado para os pacientes tratados com artroscopia, embora o resultado não tenha sido significativo em dois dos estudos. Em uma meta-análise publicada em 2015, tanto a MIO quanto a dor na ATM avaliada pelo paciente tiveram resultados significativamente melhores na artroscopia.

   O líquido sinovial da ATM tem sido utilizado desde meados da década de 90 principalmente para análise de marcadores inflamatórios. A proteômica é uma técnica relativamente nova para análise de perfis proteicos e só foi aplicada algumas vezes no campo da patologia da ATM. Como a etiologia da DD ainda não é conhecida, a proteômica fornece uma visão abrangente do perfil proteico dos distúrbios da ATM.

   Existem muito poucos ECRs comparando o resultado de LLA e AC em pacientes com DDwoR e até o momento nenhum com cegamento. O objetivo deste estudo é avaliar o resultado de LLA e AC no tratamento de DDwoR de forma duplo-cega. Outro objetivo é investigar o perfil proteico do líquido sinovial na DD da ATM e verificar se as diferenças específicas do paciente podem estar relacionadas ao resultado cirúrgico, inflamação local, dor local ou nível de alterações degenerativas.

2. HIPÓTESE/PERGUNTAS DE PESQUISA ALL tem um resultado superior em comparação com AC no tratamento de pacientes com DDwoR. O resultado será avaliado longitudinalmente pela capacidade máxima de abertura da boca, dor e incapacidade na ATM relatada pelo paciente e questionários de qualidade de vida (QV) em momentos pré-determinados durante um período pós-operatório de 24 meses.

   A principal questão de pesquisa é qual método cirúrgico melhor melhora as variáveis ​​acima mencionadas.

   Uma questão secundária é se existe um perfil proteico identificável em relação ao DDwoR.

   Uma questão terciária é se alguma variável pré ou perioperatória poderia ser identificada como um preditor de resultado.

   Um quaternário é o impacto do DDwoR na qualidade de vida e o impacto dos resultados cirúrgicos na qualidade de vida.

   Uma última questão é se nenhuma das terapias é melhor que a outra, o tempo de recuperação após a cirurgia difere entre LLA e AC.

3. MÉTODOS 3.1. Desenho do estudo

Estudo randomizado, duplo-cego e controlado onde é comparado o resultado de LLA e AC em pacientes com DDwoR.

3.2. Fonte de dados

Todos os pacientes encaminhados ao Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital Universitário Karolinska, Estocolmo, com diagnóstico de DDwoR e com histórico de não resposta ao tratamento não cirúrgico serão selecionados para inclusão.

3.3. Exposição/Intervenção

Os pacientes serão atribuídos a ALL ou AC. Ambos os tratamentos serão realizados sob anestesia geral. A randomização será feita em blocos de dois na proporção de 1:1. Um software de computador fornecido pela KTA (Karolinska Trial Alliance) cuidará do processo de randomização. No momento da cirurgia, quando o paciente estiver sob anestesia geral e envolto em pano estéril, o paciente será alocado para ALL ou AC. Desta forma, a intervenção ou tratamento com placebo será cego para o paciente, mas não para o cirurgião. A pessoa que avalia o resultado da cirurgia (o avaliador) não saberá qual tratamento o paciente realizou. Os dois procedimentos cirúrgicos são descritos abaixo.

TODOS: O procedimento cirúrgico é realizado conforme descrição original da técnica. Local Durante a operação o espaço articular é irrigado com no mínimo 300 mL de solução salina. Um infusor de pressão (InfuseITTM) ajustado em 175 mmHg será usado para padronizar a pressão de irrigação. No início da irrigação articular, os primeiros 50 mL de fluido de irrigação de saída serão coletados em recipiente estéril para posterior análise proteômica. Ao final da cirurgia, a articulação é lavada com 10 mL de Marcaína-Adrenalina (2,5 mg/mL). Nenhum outro medicamento será injetado ou introduzido de outra forma no compartimento articular. A incisão é suturada com um único fio não absorvível e um curativo é colocado sobre a incisão. A intervenção descrita é padronizada e não leva mais de 30 minutos.

AC: A artrocentese da ATM foi descrita pela primeira vez em 1991 e a mesma técnica é usada aqui, com a exceção de que nenhum corticosteróide é injetado na articulação no pós-operatório. Durante a operação o espaço articular é irrigado com no mínimo 300 mL de solução salina. Um infusor de pressão (InfuseITTM) ajustado em 175 mmHg será usado para padronizar a pressão de irrigação. No início da irrigação articular, os primeiros 50 mL de fluido de irrigação de saída serão coletados em recipiente estéril para posterior análise proteômica. Após finalizar a manipulação mandibular e a irrigação articular, a articulação é lavada com 10 mL de Marcaína-Adrenalina (2,5 mg/mL). Nenhum outro medicamento será injetado ou introduzido de outra forma no compartimento articular. Finalmente, uma incisão vertical na pele pré-auricular (aproximadamente 5 mm de comprimento) é feita para imitar um procedimento artroscópico. A incisão é suturada com um único fio não reabsorvível e um curativo é colocado sobre a incisão.

Para manter intacto o cegamento do paciente e do avaliador, o prontuário será escrito como se todos os pacientes tivessem realizado AC.

Ambos os grupos de intervenção receberão treinamento de fisioterapia pós-operatória por um período de um mês a partir do dia seguinte à cirurgia de acordo com um programa específico de exercícios domiciliares (ver anexo). Se necessário, o programa de exercícios em casa pode ser prolongado ou ajustado individualmente após o primeiro mês. Se o paciente usar uma tala oclusal antes da cirurgia, a tala pode precisar ser ajustada e isso deve ser realizado pelo avaliador.

3.4. Resultado

Consulte "Medida de resultados" abaixo.

3.5. Tamanho da amostra

50 pacientes em cada grupo de intervenção, ou seja, 100 pacientes no total, de acordo com a análise de poder, ver “Análise estatística”.

3.6. Critérios de inclusão e exclusão

Por favor, consulte "Elegibilidade" abaixo.

3.7. Coleta de dados

No registro para cirurgia e após obtenção do consentimento informado, os dados iniciais são coletados pelo cirurgião que designa o paciente para cirurgia. As visitas de acompanhamento pré-determinadas são em 1 semana, quando o cirurgião removerá o ponto e fará uma reinstrução para o programa de exercícios domiciliares, e em 1, 3, 6, 12 e 24 meses de pós-operatório, quando o avaliador examinará o paciente de acordo com o específico protocolo do exame (ver anexo) O(s) avaliador(es) será(ão) calibrado(s) juntamente com o(s) cirurgião(es) antes do início do estudo de acordo com os critérios DC/TMD. Em intervalos de 6 meses, os cirurgiões e avaliadores se reunirão para fins de recalibração.

Dados objetivos registrados apenas no pré-operatório: nome, número de identificação pessoal, idade, sexo, articulação afetada (esquerda, direita).

Dados objetivos registrados no pré e pós-operatório: MIO com e sem dor (mm), movimento excursivo lateral (mm), protrusão (mm), dor à palpação dos músculos mastigatórios, dor à palpação articular lateral.

Dados subjetivos registrados tanto no pré quanto no pós-operatório: incapacidade da ATM relatada pelo paciente (NRS 0-10), dor na ATM relatada pelo paciente (NRS 0-10), comprometimento psicossocial relatado pelo paciente devido ao distúrbio da ATM (NRS 0-10). 10), dor global relatada pelo paciente (NRS 0-10) e questionário de qualidade de vida EQ-5D-5L, JFSL-8 e OHIP 14-S.

Dados perioperatórios: profilaxia antibiótica (sim/não), cirurgia realizada (AC/ALL), abertura bucal máxima assistida (mm), duração da cirurgia (min), duração da anestesia geral (min), volume de lavagem (mL), edema pré-auricular devido à lavagem (sim/não), classificação de Wilkes (3-5), evento negativo durante e devido à cirurgia. A classificação das condições intra-articulares será feita de acordo com a escala proposta por Gynther et al.: sinovite (0-3), alterações degenerativas (0-3) e fibrose/aderências (0-2), no caso de LLA.

3.8. Revelação do cegamento Na consulta de 6 meses, os pacientes serão questionados se eles acreditam que tinham LLA ou AC. O avaliador também dará a sua opinião sobre o assunto. Após o acompanhamento de 6 meses, o cegamento será revelado ao paciente, caso ele queira. Pacientes com resultado sem sucesso podem receber outra terapia; não cirúrgico ou cirúrgico. Os controles serão feitos aos 12 e 24 meses de pós-operatório em todos os pacientes.

3.9. Análise do líquido sinovial A análise proteômica e a quantificação de proteínas no líquido sinovial serão realizadas no laboratório PainOmics, Hospital Universitário em Linköping. Neste projeto, seguiremos um esquema de descoberta e verificação/validação. Na primeira etapa, o conteúdo de peptídeos e proteínas do líquido sinovial será analisado usando 2-DE em combinação com espectrometria de massa. Com esta técnica é possível separar e quantificar mais de 1000 proteínas e é a única técnica que permite separar e estudar diferentes isoformas proteicas. A quantificação das proteínas separadas é conseguida por integração pontual utilizando software 2-DE especializado que permite comparar padrões de proteínas de diferentes indivíduos/grupos. A identificação da proteína é realizada por digestão em gel de cada proteína, recuperação dos fragmentos do gel e análise por espectrometria de massa (MS) utilizando MALDI-T

4. ANÁLISE ESTATÍSTICA O objetivo principal é avaliar a superioridade do ALL em comparação ao AC em pacientes com diagnóstico de DDwoR e que não respondem ao tratamento não cirúrgico. A variável de resultado é dicotômica (sucesso/sem sucesso), onde um resultado bem-sucedido no grupo LLA é avaliado em 80% e no grupo AC 50%. Com poder de 80% e nível de significância de 5% os grupos devem conter 45 pacientes cada. É contabilizada uma taxa de abandono de 10%, o que significa que 50 pacientes/grupo devem ser incluídos para verificar a superioridade.

As análises estatísticas serão realizadas utilizando o teste Qui-Quadrado para dados bivariados e o teste t de Student (não pareado e pareado) para valores médios, bem como ANOVA de medidas repetidas. Os dados longitudinais serão analisados ​​com análise de regressão linear e os preditores de resultado cirúrgico serão avaliados por meio de regressão logística. Será utilizado o modelo de análise de intenção de tratar.

Os potenciais fatores de confusão conhecidos podem ser ajustados na análise e o risco de fatores de confusão residuais desconhecidos deve ser reduzido pelo processo de randomização.