TMJ artroskopi sammenlignet med artrocentese i diskusforskydning uden reduktion (ACALL)

1. BAGGRUND Det temporomandibulære led (TMJ) er et bilateralt led, der består af to bruskbeklædte knogleoverflader, der artikulerer mod hinanden under åbning og lukning af munden. En tæt bruskskive er placeret mellem de to ledflader.

   Disc-forskydning (DD) er karakteriseret ved en forkert placering af TMJ-skiven i forhold til de artikulerende overflader og påvirker op til 30 % af befolkningen. DD uden reduktion (DDwoR) er en underdiagnose af DD, hvor den unøjagtige diskusposition og tilhørende betændelse hæmmer TMJ-bevægelsen, og slidgigt udvikler sig successivt. Den ramte patient lider af nedsat mundåbningskapacitet og smerter ved åbning af munden og under tygning, hvilket fører til begrænsninger i fødeindtagelse, tale og sociale aktiviteter. En nylig svensk publikation har vist, at patienter med TMJ-lidelser havde flere dage med arbejdshandicap (2-3 gange længere) sammenlignet med en ikke-TMD-kohorte fulgt over en tiårig periode. Afhængigheden af ​​sociale ydelser i gruppen af ​​patienter, der fik TMJ-operation mere end én gang, var mere accentueret sammenlignet med andre TMJ-lidelser.

   Den primære behandling for DDwoR er ikke-kirurgisk, dvs. fysioterapi, farmakologisk behandling og/eller okklusal skinnebehandling. Hvis ikke-kirurgisk behandling mislykkes, kan artroskopisk lysis og lavage (ALL) eller arthrocentese (AC) overvejes. ALL udføres med en stavformet linse indsat i TMJ-kaviteten, hvilket muliggør direkte visualisering. Den operative procedure involverer manipulation af diskusposition, frigivelse af adhæsioner (lyse) og skylning (skylning) af leddet med enten saltvand eller Ringers opløsning. Generelt udføres indgrebet under generel anæstesi, men der er rapporter om ALLE udført i lokalbedøvelse eller bevidst sedation. Der rapporteres om succesrater på 75-88 %. I AC indsættes to nåle i ledhulen for at skylle TMJ. Metoden tillader ikke visualisering af leddet. AC udføres ofte sammen med åbnings- og lukkemanøvrer af underkæben for at muliggøre manipulation af diskens position. AC er rapporteret at blive udført under generel anæstesi, men også under lokalbedøvelse eller bevidst sedation. AC rapporteres oftest at have en højere succesrate sammenlignet med ALL, med tal fra 66-100 %. Selvom de sammenlignede tal er taget fra kohortestudier uden kontrolgruppe. Der er et par randomiserede og kontrollerede undersøgelser, der sammenligner ALL med AC. Fridrich et al. udført et randomiseret studie uden blinding og inkorporerer desuden to forskellige diagnoser, DDwoR og diskusforskydning med reduktion (DDwR). Patientprøven var lille, 20 patienter. Murakami et al. gennemførte en undersøgelse omfattende tre interventioner: ikke-kirurgisk, ALL og AC. Undersøgelsen var ikke blindet og ikke randomiseret, og 25 patienter var inkluderet i ALL-gruppen og 20 patienter i AC-gruppen. Patienterne havde diagnosen DDwoR. I en tredje undersøgelse blev i alt 63 patienter behandlet, 33 fik artroskopi og 29 havde artrocentese. Undersøgelsen var ikke blindet, og 8 af de inkluderede patienter blev diagnosticeret med DDwR og de resterende med DDwoR. Alle tre studier viste et bedre resultat for patienter behandlet med artroskopi, selvom resultatet ikke var signifikant i to af studierne. I en meta-analyse offentliggjort 2015 havde både MIO og patientvurderet TMJ-smerter et signifikant bedre resultat i artroskopi.

   Synovialvæske fra TMJ er blevet brugt siden midten af ​​90'erne mest til at analysere inflammatoriske markører. Proteomics er en relativt ny teknik til at analysere proteinprofiler og er kun blevet anvendt et par gange inden for TMJ-patologi. Da ætiologien af ​​DD stadig ikke er kendt, giver proteomics en omfattende indsigt i proteinprofilen af ​​TMJ-lidelser.

   Der er meget få RCT'er, der sammenligner resultatet af ALL og AC hos patienter med DDwoR og til dato ingen med en blinding. Formålet med denne undersøgelse er at evaluere resultatet af ALL og AC i behandlingen af ​​DDwoR på en dobbeltblind måde. Et andet mål er at undersøge synovialvæskeproteinprofilen i TMJ DD og se, om patientspecifikke forskelle kan være forbundet med kirurgisk udfald, lokal betændelse, lokal smerte eller niveauet af degenerative ændringer.

2. HYPOTESE/FORSKNINGSSPØRGSMÅL ALLE har et overlegent resultat sammenlignet med AC, der behandler patienter med DDwoR. Resultatet vil blive evalueret i længderetningen ud fra maksimal mundåbningskapacitet, patientrapporterede TMJ-smerter og TMJ-handicap og livskvalitetsspørgeskemaer (QoL) på forudbestemte tidspunkter i en 24-måneders postoperativ periode.

   Det primære forskningsspørgsmål er, hvilken operationsmetode, der bedst forbedrer ovenstående variable.

   Et sekundært spørgsmål er, om der er en identificerbar proteinprofil vedrørende DDwoR.

   Et tertiært spørgsmål er, om nogen præ- eller perioperative variable/-er kunne identificeres som en prædiktor for udfald.

   En kvartær er indvirkningen fra DDwoR på QoL og de kirurgiske resultaters indvirkning på QoL.

   Et sidste spørgsmål er, hvis ingen af ​​terapierne er bedre end den anden, er restitutionstiden efter operationen forskellig mellem ALL og AC.

3. METODER 3.1. Studie design

Randomiseret, dobbelt-blind, kontrolleret undersøgelse, hvor resultatet af ALL og AC på patienter med DDwoR sammenlignes.

3.2. Datakilde

Alle patienter, der henvises til Oral- og Kæbekirurgisk Afdeling, Karolinska Universitetshospitalet, Stockholm, med diagnosen DDwoR og med tidligere manglende respons på ikke-kirurgisk behandling vil blive screenet for inklusion.

3.3. Eksponering/intervention

Patienter vil blive tildelt enten ALL eller AC. Begge behandlinger vil blive udført under generel anæstesi. Randomiseringen foretages i blokke af to i forholdet 1:1. En computersoftware leveret af KTA (Karolinska Trial Alliance) vil håndtere randomiseringsprocessen. På tidspunktet for operationen, når patienten er under generel anæstesi og draperet i steril klud, vil patienten blive tildelt enten ALL eller AC. På denne måde vil interventionen eller placebobehandlingen blive blindet for patienten, men ikke for kirurgen. Den person, der vurderer resultatet af operationen (bedømmeren), vil ikke vide, hvilken behandling patienten har foretaget. De to kirurgiske procedurer er beskrevet nedenfor.

ALLE: Det kirurgiske indgreb udføres i henhold til den originale beskrivelse af teknikken. Lokalt Under operationen skylles ledrummet med minimum 300 ml saltvand. En trykinfuser (InfuseITTM) indstillet til 175 mmHg vil blive brugt til at standardisere skylletrykket. Ved starten af ​​fælles irrigation vil de første 50 mL udløbs irrigationsvæske blive opsamlet i en steril beholder til senere proteomisk analyse. Ved afslutningen af ​​operationen skylles leddet med 10 ml Marcaine-Adrenalin (2,5 mg/ml). Ingen anden medicin vil blive injiceret eller på anden måde introduceret i ledrummet. Snittet sys med en enkelt ikke-resorberbar sutur, og en sårforbinding lægges over snittet. Den beskrevne intervention er standardiseret og tager ikke mere end 30 minutter.

AC: Arthrocentese af TMJ blev første gang beskrevet i 1991 og samme teknik anvendes her med den undtagelse, at der ikke injiceres kortikosteroider i leddet postoperativt. Under operationen skylles ledrummet med minimum 300 ml saltvandsopløsning. En trykinfuser (InfuseITTM) indstillet til 175 mmHg vil blive brugt til at standardisere skylletrykket. Ved starten af ​​fælles irrigation vil de første 50 mL udløbs irrigationsvæske blive opsamlet i en steril beholder til senere proteomisk analyse. Efter endt mandibularmanipulation og ledskylningen skylles leddet med 10 ml Marcaine-Adrenalin (2,5 mg/ml). Ingen anden medicin vil blive injiceret eller på anden måde introduceret i ledrummet. Til sidst laves et lodret præaurikulært hudsnit (ca. 5 mm langt) for at efterligne en artroskopisk procedure. Snittet sys med en enkelt ikke-resorberbar sutur og en sårforbinding lægges over snittet.

For at holde blændingen intakt for patienten og bedømmeren, vil det medicinske skema blive skrevet, som om alle patienter fik udført AC.

Begge interventionsgrupper vil have postoperativ fysioterapitræning i en periode på en måned fra dagen efter operationen i henhold til et specificeret hjemmetræningsprogram (se vedhæftet fil). Om nødvendigt kan hjemmetræningsprogrammet forlænges eller individuelt tilpasses efter den første måned. Hvis patienten bruger en okklusal skinne før operationen, skal skinnen muligvis justeres, og det skal udføres af bedømmeren.

3.4. Resultat

Se venligst "Resultatmål" nedenfor.

3.5. Prøvestørrelse

50 patienter i hver interventionsgruppe, dvs. 100 patienter i alt, i henhold til styrkeanalysen, se "Statistisk analyse".

3.6. Inklusions- og eksklusionskriterier

Se venligst "Kvalificering" nedenfor.

3.7. Dataindsamling

Ved registrering til operation og efter indhentet informeret samtykke indsamles baselinedata af den kirurg, der udpeger patienten til operation. Forudbestemte opfølgningsbesøg er 1 uge, hvor kirurgen vil fjerne stingen og lave en geninstruktion til hjemmetræningsprogrammet, og 1, 3, 6, 12 og 24 måneder efter operationen, når assessoren undersøger patienten i henhold til den specifikke eksamensprotokol (se vedhæftet fil) Bedømmerne/-erne vil blive kalibreret sammen med kirurgen/-erne inden studiets start i overensstemmelse med DC/TMD kriterier. Med 6-måneders intervaller vil kirurger og bedømmere have et møde med henblik på re-kalibrering.

Objektive data kun registreret præoperativt: navn, personnummer, alder, køn, berørt led (venstre, højre).

Objektive data registreret både præ- og postoperativt: MIO med og uden smerter (mm), lateral ekskursiv bevægelse (mm), fremspring (mm), smerter ved palperende tyggemuskler, smerter ved lateral ledpalpering.

Subjektive data registreret både præ- og postoperativt: patientrapporteret TMJ-handicap (NRS 0-10), patientrapporteret TMJ-smerter (NRS 0-10), patientrapporteret psykosocial svækkelse på grund af TMJ-lidelse (NRS 0- 10), patientrapporteret global smerte (NRS 0-10) og livskvalitetsspørgeskema EQ-5D-5L, JFSL-8 og OHIP 14-S.

Perioperative data: antibiotikaprofylakse (ja/nej), udført kirurgi (AC/ALL), maksimal assisteret mundåbning (mm), operationsvarighed (min), varighed af generel anæstesi (min), skyllevolumen (mL), præaurikulær hævelse på grund af udskylning (ja/nej), Wilkes-gradering (3-5), negativ hændelse under og på grund af operation. Gradering af intraartikulære tilstande vil blive foretaget efter skalaen foreslået af Gynther et al.: synovitis (0-3), degenerative forandringer (0-3) og fibrose/adhæsioner (0-2), i tilfælde af ALL.

3.8. Afsløring af blinding Ved det 6-måneders besøg vil patienterne blive spurgt, om de mener, at de havde ALL eller AC. Bedømmeren vil også give sin mening til kende i den sag. Efter 6-måneders opfølgning vil blindingen blive afsløret for patienten, hvis de ønsker det. Patienter med et ikke-succesfuldt resultat kan blive tilbudt en anden terapi; ikke-kirurgisk eller kirurgisk. Kontroller vil blive foretaget 12- og 24 måneder efter operationen for alle patienter.

3.9. Analyse af ledvæske Proteomanalyse og proteinkvantificering i ledvæske vil blive udført på PainOmics laboratorium, Universitetshospitalet i Linköping. I dette projekt vil vi følge et opdagelses- og verifikations-/valideringsskema. I det første trin vil peptider og proteinindhold i ledvæsken blive analyseret ved hjælp af 2-DE i kombination med massespektrometri. Med denne teknik er det muligt at adskille og kvantificere mere end 1000 proteiner, og det er den eneste teknik, der tillader adskillelse og undersøgelse af forskellige proteinisoformer. Kvantificering af de adskilte proteiner opnås ved spot-integration ved hjælp af specialiseret 2-DE-software, der gør det muligt at sammenligne proteinmønstre fra forskellige forsøgspersoner/grupper. Identifikation af proteinet udføres ved in-gel-fordøjelse af hvert protein, genvinding af fragmenterne fra gelen og analyse ved massespektrometri (MS) ved anvendelse af MALDI-T

4. STATISTISK ANALYSE Det primære formål er at evaluere overlegenheden af ​​ALL sammenlignet med AC hos patienter diagnosticeret med DDwoR og ikke reagerer på ikke-kirurgisk behandling. Udfaldsvariablen er dikotom (succesfuld/ikke vellykket), hvor et succesfuldt resultat i ALL-gruppen vurderes til at være 80 % og i AC-gruppen 50 %. Med 80 % power og 5 % signifikansniveau skal grupperne indeholde 45 patienter hver. Der tages højde for frafald på 10 %, hvilket betyder, at 50 patienter/gruppe skal inkluderes for at verificere overlegenhed.

Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af Chi-Square-testen for bivariate data og Students t-testen (uparret og parret) for middelværdier, samt gentagne målinger ANOVA. Longitudinelle data vil blive analyseret med lineær regressionsanalyse og prædiktorer for kirurgisk udfald vil blive evalueret gennem logistisk regression. Intention to treat-analysemodellen vil blive brugt.

Der kan justeres for potentielle kendte confoundere i analysen, og risikoen for resterende ukendte confoundere bør reduceres ved randomiseringsprocessen.