정복 없는 디스크 변위에서 관절천자와 비교한 TMJ 관절경 (ACALL)

1. 배경 턱관절(TMJ)은 입을 열고 닫을 때 서로 관절을 이루는 두 개의 연골로 덮인 뼈 표면으로 구성된 양측 관절입니다. 두 개의 관절 표면 사이에는 치밀한 연골 디스크가 위치합니다.

   디스크 변위(DD)는 관절 표면에 비해 TMJ 디스크의 부적절한 위치를 특징으로 하며 인구의 최대 30%에 영향을 미칩니다. 정복 없는 DD(DDwoR)는 부정확한 디스크 위치와 관련 염증이 TMJ 움직임을 방해하고 골관절염이 연속적으로 발생하는 DD의 하위 진단입니다. 환자는 입을 벌릴 수 있는 능력이 저하되고, 입을 벌릴 때나 씹을 때 통증이 나타나 음식 섭취, 언어, 사회 활동이 제한된다. 최근 스웨덴 간행물에 따르면 TMJ 장애 환자는 10년 동안 추적한 비TMD 코호트에 비해 작업 장애 일수가 더 많았습니다(2~3배 더 길음). TMJ 수술을 두 번 이상 받은 환자 그룹의 사회 보장 혜택에 대한 의존도는 다른 TMJ 장애 환자에 비해 더 두드러졌습니다.

   DDwoR의 일차 치료법은 비수술적 치료, 즉 물리치료, 약물치료 및/또는 교합 부목 치료입니다. 비수술적 치료가 실패할 경우 관절경 용해 및 세척(ALL) 또는 관절천자(AC)를 고려할 수 있습니다. ALL은 막대 모양의 렌즈를 TMJ강에 삽입하여 직접 시각화할 수 있도록 수행됩니다. 수술 절차에는 디스크 위치 조작, 유착 해제(용해) 및 식염수 또는 링거 용액을 사용한 관절 세척(세척)이 포함됩니다. 일반적으로 수술은 전신마취 하에 시행되나, ALL은 국소마취나 의식진정 하에 시행된다는 보고도 있습니다. 75-88%의 성공률이 보고되었습니다. AC에서는 TMJ를 세척하기 위해 두 개의 바늘을 관절강에 삽입합니다. 이 방법은 관절의 시각화를 허용하지 않습니다. AC는 종종 디스크 위치의 조작을 가능하게 하기 위해 하악의 개폐 동작과 함께 수행됩니다. AC는 전신마취 하에서 시행되는 것으로 보고되지만, 국소마취나 의식진정 하에서도 시행되는 것으로 보고된다. AC는 ALL에 비해 성공률이 더 높은 것으로 가장 흔히 보고되며, 수치 범위는 66~100%입니다. 그러나 비교 수치는 대조군이 없는 코호트 연구에서 가져온 것입니다. ALL과 AC를 비교하는 몇 가지 무작위 및 통제 연구가 있습니다. Fridrichet al. 눈가림 없이 무작위 연구를 수행했으며 DDwoR과 DDwR(디스크 치환술)이라는 두 가지 다른 진단을 통합했습니다. 환자 표본은 20명으로 작았습니다. Murakamiet al. 비수술적, ALL 및 AC의 세 가지 중재를 포함하는 연구를 수행했습니다. 이 연구는 맹검이나 무작위 배정이 아니었으며, ALL 그룹에는 25명의 환자가 포함되었고 AC 그룹에는 20명의 환자가 포함되었습니다. 환자들은 DDwoR이라는 진단을 받았습니다. 세 번째 연구에서는 총 63명의 환자가 치료를 받았는데, 33명은 관절경 검사를, 29명은 관절 천자를 받았습니다. 이 연구는 맹검법이 아니었고 포함된 환자 중 8명은 DDwR로 진단되었고 나머지는 DDwoR로 진단되었습니다. 3개 연구 모두 관절경술로 치료받은 환자의 경우 더 나은 결과를 보여주었지만, 2개 연구에서는 결과가 유의미하지 않았습니다. 2015년에 발표된 메타 분석에서는 MIO와 환자 평가 TMJ 통증 모두 관절경 검사에서 훨씬 더 나은 결과를 보였습니다.

   TMJ의 윤활액은 90년대 중반부터 주로 염증 지표 분석에 사용되었습니다. Proteomics는 단백질 프로필을 분석하는 비교적 새로운 기술이며 TMJ 병리학 분야에서는 몇 번만 적용되었습니다. DD의 병인은 아직 알려져 있지 않기 때문에 단백질체학은 TMJ 장애의 단백질 프로필에 대한 포괄적인 통찰력을 제공합니다.

   DDwoR 환자의 ALL과 AC의 결과를 비교한 RCT는 거의 없으며 현재까지 눈가림이 있는 경우는 없습니다. 이 연구의 목적은 이중 맹검 방식으로 DDwoR을 치료할 때 ALL과 AC의 결과를 평가하는 것입니다. 또 다른 목표는 TMJ DD의 활막액 단백질 프로필을 조사하고 환자별 차이가 수술 결과, 국소 염증, 국소 통증 또는 퇴행성 변화 수준과 연결될 수 있는지 확인하는 것입니다.

2. 가설/연구 질문 모두 DDwoR 환자를 치료하는 AC에 비해 우수한 결과를 나타냅니다. 결과는 최대 개구 능력, 환자가 보고한 TMJ 통증 및 TMJ 장애, 수술 후 24개월 동안 미리 결정된 시점의 삶의 질(QoL) 설문지를 통해 종단적으로 평가됩니다.

   주요 연구 질문은 위에서 언급한 변수를 가장 잘 개선하는 수술 방법이 무엇인지입니다.

   두 번째 질문은 DDwoR과 관련하여 식별 가능한 단백질 프로필이 있는지입니다.

   3차 질문은 수술 전 또는 수술 전후 변수가 결과 예측 변수로 식별될 수 있는지 여부입니다.

   4차는 DDwoR이 QoL에 미치는 영향과 수술 결과가 QoL에 미치는 영향입니다.

   마지막 질문은 어떤 치료법도 다른 치료법보다 나은 경우, 수술 후 회복 시간이 ALL과 AC 간에 다른지 여부입니다.

3. 방법 3.1. 연구 설계

DDwoR 환자에 대한 ALL과 AC의 결과를 비교하는 무작위 이중 맹검 대조 연구입니다.

3.2. 데이터 소스

DDwoR 진단을 받고 비수술적 치료에 반응하지 않는 병력이 있는 스톡홀름의 카롤린스카 대학병원 구강악안면외과로 의뢰된 모든 환자는 포함 여부를 검사받게 됩니다.

3.3. 노출/개입

환자는 ALL 또는 AC에 배정됩니다. 두 치료 모두 전신 마취하에 시행됩니다. 무작위 배정은 1:1 비율로 2개의 블록으로 이루어집니다. KTA(Karolinska Trial Alliance)에서 제공하는 컴퓨터 소프트웨어가 무작위 배정 과정을 처리합니다. 수술 시 환자가 전신마취를 받고 멸균 천을 착용한 경우 환자는 ALL 또는 AC에 배정됩니다. 이러한 방식으로 개입이나 위약 치료는 환자에게는 보이지 않지만 외과의사는 보이지 않게 됩니다. 수술 결과를 평가하는 사람(평가자)은 환자가 어떤 치료를 받았는지 알 수 없습니다. 두 가지 수술 절차는 아래에 설명되어 있습니다.

전체: 수술 절차는 기술의 원래 설명에 따라 수행됩니다. 국소적 수술 중 관절 공간은 최소 300mL의 식염수로 세척됩니다. 175mmHg로 설정된 압력 주입기(InfuseIT™)를 사용하여 관개 압력을 표준화합니다. 관절 세척을 시작할 때 처음 50mL의 유출 세척액을 나중에 단백질 분석을 위해 멸균 용기에 수집합니다. 수술이 끝나면 관절을 Marcaine-Adrenaline(2.5mg/mL) 10mL로 씻어냅니다. 다른 약물은 주사되거나 관절 구획에 도입되지 않습니다. 절개 부위를 단일 비흡수성 봉합사로 봉합하고 절개 부위 위에 상처 드레싱을 붙입니다. 설명된 개입은 표준화되어 있으며 30분을 넘지 않습니다.

AC: TMJ의 관절천자는 1991년에 처음 기술되었으며 수술 후 코르티코스테로이드를 관절에 주사하지 않는다는 점을 제외하고는 동일한 기술이 여기서 사용됩니다. 수술 중 관절 공간은 최소 300mL의 식염수로 세척됩니다. 175mmHg로 설정된 압력 주입기(InfuseIT™)를 사용하여 관개 압력을 표준화합니다. 관절 세척을 시작할 때 처음 50mL의 유출 세척액을 나중에 단백질 분석을 위해 멸균 용기에 수집합니다. 하악 도수치료와 관절 세척을 마친 후 관절을 Marcaine-Adrenaline(2.5mg/mL) 10mL로 씻어냅니다. 다른 약물은 주사되거나 관절 구획에 도입되지 않습니다. 마지막으로, 관절경 절차를 모방하기 위해 수직 귓바퀴 피부 절개(약 5mm 길이)가 이루어집니다. 절개 부위를 단일 비흡수성 봉합사로 봉합하고 상처 드레싱을 절개 부위 위에 붙입니다.

환자와 평가자의 눈가림을 그대로 유지하기 위해 모든 환자가 AC를 수행한 것처럼 의료 차트가 작성됩니다.

두 중재 그룹 모두 지정된 가정 운동 프로그램(첨부 파일 참조)에 따라 수술 다음날부터 1개월 동안 수술 후 물리치료 훈련을 받게 됩니다. 필요한 경우 첫 달 이후 가정 운동 프로그램을 연장하거나 개별적으로 조정할 수 있습니다. 환자가 수술 전에 교합 부목을 사용하는 경우 부목을 조정해야 할 수 있으며 이는 평가자가 수행해야 합니다.

3.4. 결과

아래의 "결과 측정"을 참조하십시오.

3.5. 샘플 크기

각 중재 그룹의 환자는 50명, 즉 총 100명이며, 검정력 분석에 따르면 "통계 분석"을 참조하세요.

3.6. 포함 및 제외 기준

아래의 "자격"을 참조하시기 바랍니다.

3.7. 데이터 수집

수술 등록 시 사전 동의를 얻은 후 환자를 수술하도록 지정하는 외과의사가 기본 데이터를 수집합니다. 미리 정해진 후속 방문은 외과 의사가 실밥을 제거하고 가정 운동 프로그램에 대한 재교육을 실시하는 1주일에 이루어지며, 수술 후 1, 3, 6, 12 및 24개월에 평가자가 특정 지침에 따라 환자를 검사합니다. 시험 프로토콜(첨부 파일 참조) 평가자는 DC/TMD 기준에 따라 연구가 시작되기 전에 외과의사와 함께 보정됩니다. 6개월 간격으로 외과의사와 평가자는 재보정 목적으로 회의를 갖습니다.

수술 전만 등록된 객관적인 데이터: 이름, 개인식별번호, 나이, 성별, 환부 관절(왼쪽, 오른쪽).

수술 전후에 등록된 객관적인 데이터: 통증이 있거나 없는 MIO(mm), 측면 편향 운동(mm), 돌출(mm), 저작근 촉진 시 통증, 측면 관절 촉진 시 통증.

수술 전후 모두 등록된 주관적 데이터: 환자가 보고한 TMJ 장애(NRS 0-10), 환자가 보고한 TMJ 통증(NRS 0-10), TMJ 장애로 인해 환자가 보고한 정신사회적 장애(NRS 0- 10), 환자가 보고한 전반적인 통증(NRS 0-10), 삶의 질 설문지 EQ-5D-5L, JFSL-8 및 OHIP 14-S.

수술 전후 데이터: 예방적 항생제(예/아니요), 수술 수행(AC/ALL), 최대 보조 개구(mm), 수술 기간(분), 전신 마취 기간(분), 세척량(mL), 귀앞 부기 세척으로 인해(예/아니요), Wilkes 등급(3-5), 수술 중 및 수술로 인해 부정적인 사건. 관절 내 질환의 등급은 Gynther 등이 제안한 척도에 따라 결정됩니다: ALL의 경우 윤활막염(0-3), 퇴행성 변화(0-3), 섬유증/유착(0-2).

3.8. 실명 발현 6개월 방문 시 환자에게 ALL 또는 AC가 있다고 믿는지 질문을 받게 됩니다. 평가자는 또한 그 문제에 대한 자신의 의견을 제시할 것입니다. 6개월의 추적 관찰 후, 환자가 원할 경우 눈가림 상태가 공개될 것입니다. 결과가 성공적이지 않은 환자에게는 다른 치료법이 제공될 수 있습니다. 비수술적이든 수술적이든. 모든 환자에 대해 수술 후 12개월 및 24개월에 통제가 이루어질 것입니다.

3.9. 윤활액 분석 윤활액의 단백질체 분석 및 단백질 정량화는 Linköping 대학 병원의 PainOmics 실험실에서 수행됩니다. 이 프로젝트에서는 발견 및 검증/검증 스키마를 따릅니다. 첫 번째 단계에서는 활막액의 펩타이드와 단백질 함량을 질량 분석기와 결합된 2-DE를 사용하여 분석합니다. 이 기술을 사용하면 1000개 이상의 단백질을 분리하고 정량화할 수 있으며 다양한 단백질 동형을 분리하고 연구할 수 있는 유일한 기술입니다. 분리된 단백질의 정량화는 다양한 피험자/그룹의 단백질 패턴을 비교할 수 있는 특수 2-DE 소프트웨어를 사용하여 현장 통합을 통해 달성됩니다. 단백질 식별은 각 단백질의 in-gel 분해, 겔로부터의 단편 회수, MALDI-T를 이용한 질량분석법(MS) 분석을 통해 수행됩니다.

4. 통계적 분석 일차 목적은 DDwoR로 진단되고 비수술적 치료에 반응하지 않는 환자에서 AC와 비교하여 ALL의 우월성을 평가하는 것입니다. 결과 변수는 이분형(성공/비성공)으로, ALL 그룹의 성공적인 결과는 80%, AC 그룹의 경우 50%로 평가됩니다. 검정력이 80%이고 유의 수준이 5%인 경우 그룹에는 각각 45명의 환자가 포함되어야 합니다. 10%의 탈락률이 고려되는데, 이는 우월성을 검증하기 위해 50명의 환자/그룹이 포함되어야 함을 의미합니다.

통계 분석은 이변량 데이터에 대한 Chi-Square 검정과 평균값에 대한 Students t-test(비대체 및 쌍), 반복 측정 ANOVA를 사용하여 수행됩니다. 종단 데이터는 선형 회귀 분석으로 분석되며 수술 결과에 대한 예측 변수는 로지스틱 회귀를 통해 평가됩니다. 치료 의도 분석 모델이 사용됩니다.

알려진 잠재적 교란변수는 분석에서 조정될 수 있으며, 알려지지 않은 잔여 교란변수의 위험은 무작위화 과정을 통해 감소되어야 합니다.