Артроскопия ВНЧС в сравнении с артроцентезом при смещении диска без репозиции (ACALL)

1. Уровень техники Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) представляет собой двусторонний сустав, состоящий из двух покрытых хрящом костных поверхностей, которые сочленяются друг с другом во время открывания и закрывания рта. Между двумя суставными поверхностями расположен плотный хрящевой диск.

   Смещение диска (СД) характеризуется неправильным положением диска ВНЧС относительно суставных поверхностей и поражает до 30% населения. ДД без редукции (ДДвоР) — это поддиагноз ДД, при котором неправильное положение диска и связанное с ним воспаление затрудняют движение ВНЧС и последовательно развивается остеоартрит. Больной страдает от снижения способности открывания рта и боли при открывании рта и во время жевания, что приводит к ограничениям в приеме пищи, речи и социальной активности. Недавняя шведская публикация показала, что у пациентов с расстройствами ВНЧС было больше дней нетрудоспособности (в 2-3 раза дольше) по сравнению с когортой пациентов без ВНЧС, наблюдение которых продолжалось в течение десяти лет. Зависимость от пособий по социальному обеспечению в группе пациентов, перенесших операцию на ВНЧС более одного раза, была более выраженной по сравнению с другими пациентами с расстройствами ВНЧС.

   Первичное лечение DDwoR является нехирургическим, т. е. физиотерапией, фармакологическим лечением и/или терапией окклюзионными каппами. Если консервативное лечение неэффективно, можно рассмотреть возможность артроскопического лизиса и лаважа (ОЛЛ) или артроцентеза (АК). ОЛЛ выполняется с помощью стержнеобразной линзы, вставленной в полость ВНЧС, обеспечивающей прямую визуализацию. Оперативная процедура включает манипуляцию положением диска, освобождение от спаек (лизис) и ирригацию (лаваж) сустава либо физиологическим раствором, либо раствором Рингера. Обычно процедура выполняется под общей анестезией, но есть сообщения о том, что ВСЕ операции выполняются под местной анестезией или сознательной седацией. Сообщается, что уровень успеха составляет 75-88%. При АС в полость сустава вводятся две иглы для ирригации ВНЧС. Метод не позволяет визуализировать сустав. AC часто выполняется вместе с маневрами открытия и закрытия нижней челюсти, чтобы можно было манипулировать положением дисков. Сообщается, что АК выполняется под общей анестезией, а также под местной анестезией или сознательной седацией. Чаще всего сообщается, что AC имеет более высокий уровень успеха по сравнению с ALL, причем цифры варьируются от 66 до 100%. Однако сравниваемые цифры взяты из когортных исследований без контрольной группы. Существует несколько рандомизированных и контролируемых исследований, сравнивающих ALL и AC. Фридрих и др. провели рандомизированное исследование без ослепления, а также включили два разных диагноза: DDwoR и смещение диска с редукцией (DDwR). Выборка пациентов была небольшой – 20 пациентов. Мураками и др. провели исследование, включающее три вмешательства: нехирургическое, ALL и AC. Исследование не было слепым и нерандомизированным: 25 пациентов были включены в группу ОЛЛ и 20 пациентов в группу АС. У пациентов был диагноз DDwoR. В третьем исследовании всего было пролечено 63 пациента, 33 — артроскопия и 29 — артроцентез. Исследование не было слепым, и у 8 из включенных пациентов был диагностирован DDwR, а у остальных - DDwR. Все три исследования показали лучший результат для пациентов, получавших артроскопию, хотя в двух исследованиях результат был незначительным. Согласно метаанализу, опубликованному в 2015 году, как MIO, так и боль в ВНЧС, оцененная пациентом, имели значительно лучший результат при артроскопии.

   Синовиальная жидкость ВНЧС используется с середины 90-х годов в основном для анализа маркеров воспаления. Протеомика — относительно новый метод анализа профилей белков, который лишь несколько раз применялся в области патологии ВНЧС. Поскольку этиология ДД до сих пор неизвестна, протеомика дает всестороннее представление о белковом профиле нарушений ВНЧС.

   Существует очень мало РКИ, сравнивающих исходы ОЛЛ и АК у пациентов с DDwoR, и на сегодняшний день ни одно из них не было слепым. Целью данного исследования является оценка результатов ОЛЛ и АК при лечении DDwoR двойным слепым способом. Другая цель — изучить белковый профиль синовиальной жидкости при ДД ВНЧС и выяснить, могут ли индивидуальные различия быть связаны с исходом хирургического вмешательства, местным воспалением, местной болью или уровнем дегенеративных изменений.

2. ГИПОТЕЗА/ВОПРОСЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ALL имеет лучший результат по сравнению с лечением AC пациентов с DDwoR. Результат будет оцениваться в продольном направлении по максимальной способности открывания рта, сообщению пациента о боли в ВНЧС и инвалидности ВНЧС, а также по опросникам качества жизни (QoL) в заранее определенные моменты времени в течение 24-месячного послеоперационного периода.

   Основной вопрос исследования заключается в том, какой хирургический метод лучше всего улучшает указанные выше переменные.

   Второстепенный вопрос: существует ли идентифицируемый белковый профиль, связанный с DDwoR.

   Третий вопрос заключается в том, могут ли какие-либо пред- или периоперационные переменные быть идентифицированы как предиктор исхода.

   Четвертичным является влияние DDwoR на качество жизни и влияние хирургических результатов на качество жизни.

   Последний вопрос: если ни один из методов лечения не лучше другого, различается ли время восстановления после операции между ALL и AC.

3. МЕТОДЫ 3.1. Дизайн исследования

Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, в котором сравнивались исходы ОЛЛ и АК у пациентов с DDwoR.

3.2. Источник данных

Все пациенты, направленные в отделение челюстно-лицевой хирургии Каролинской университетской больницы в Стокгольме с диагнозом DDwoR и отсутствием ответа на консервативное лечение в анамнезе, будут проверены на предмет включения.

3.3. Воздействие/Вмешательство

Пациенты будут распределены либо по ALL, либо по AC. Обе процедуры будут проводиться под общей анестезией. Рандомизация будет производиться блоками по два в соотношении 1:1. Компьютерное программное обеспечение, предоставленное KTA (Каролинским испытательным альянсом), будет управлять процессом рандомизации. Во время операции, когда пациент находится под общим наркозом и обернут стерильной тканью, его распределяют либо в ОЛЛ, либо в АС. Таким образом, вмешательство или лечение плацебо будут скрыты от пациента, но не от хирурга. Лицо, оценивающее результат операции (эксперт), не будет знать, какое лечение прошел пациент. Две хирургические процедуры описаны ниже.

ВСЕ: Хирургическая процедура проводится в соответствии с оригинальным описанием методики. Местно. Во время операции суставную полость орошают минимум 300 мл физиологического раствора. Для стандартизации давления ирригации будет использоваться инфузионный насос (InfuseITTM), установленный на 175 мм рт.ст. В начале совместной ирригации первые 50 мл вытекающей ирригационной жидкости будут собраны в стерильный контейнер для последующего протеомного анализа. В конце операции сустав промывают 10 мл маркаина-адреналина (2,5 мг/мл). Никакие другие лекарства не будут вводиться или иным образом вводиться в сустав. Разрез зашивают одним нерассасывающимся швом, поверх разреза накладывают раневую повязку. Описываемое вмешательство стандартизировано и занимает не более 30 минут.

ЭК: Артроцентез ВНЧС был впервые описан в 1991 году, и здесь используется та же техника, за исключением того, что после операции в сустав не вводятся кортикостероиды. Во время операции суставную полость орошают минимум 300 мл физиологического раствора. Для стандартизации давления ирригации будет использоваться инфузионный насос (InfuseITTM), установленный на 175 мм рт.ст. В начале совместной ирригации первые 50 мл вытекающей ирригационной жидкости будут собраны в стерильный контейнер для последующего протеомного анализа. После окончания манипуляций на нижней челюсти и орошения сустава сустав промывают 10 мл маркаина-адреналина (2,5 мг/мл). Никакие другие лекарства не будут вводиться или иным образом вводиться в сустав. Наконец, делается вертикальный преаурикулярный разрез кожи (длиной примерно 5 мм), имитирующий артроскопическую процедуру. Разрез зашивают одним нерассасывающимся швом и поверх разреза накладывают повязку.

Чтобы сохранить ослепление для пациента и эксперта, медицинская карта будет написана так, как если бы всем пациентам проводилась АК.

Обе группы вмешательства пройдут послеоперационную физиотерапевтическую подготовку в течение одного месяца со дня после операции в соответствии с указанной программой домашних упражнений (см. Приложение). При необходимости программу домашних тренировок можно продлить или индивидуально скорректировать уже после первого месяца. Если перед операцией пациент использует окклюзионную каппу, возможно, ее придется отрегулировать, и это должен выполнить эксперт.

3.4. Исход

См. раздел «Оценка результата» ниже.

3.5. Размер выборки

По 50 пациентов в каждой группе вмешательства, т.е. всего 100 пациентов, в соответствии с силовым анализом, см. «Статистический анализ».

3.6. Критерии включения и исключения

Пожалуйста, смотрите «Право на участие» ниже.

3.7. Сбор данных

При регистрации на операцию и после получения информированного согласия хирург, назначающий пациента на операцию, собирает исходные данные. Заранее определенные последующие визиты проводятся через 1 неделю, когда хирург удалит шов и проведет повторную инструкцию по программе домашних упражнений, и через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца после операции, когда эксперт осматривает пациента в соответствии с конкретными условиями. Протокол обследования (см. вложение) Эксперт(ы) будут калиброваться вместе с хирургом(ами) перед началом исследования в соответствии с критериями DC/TMD. Каждые 6 месяцев хирурги и эксперты будут проводить встречи для повторной калибровки.

Объективные данные регистрировались только до операции: имя, личный код, возраст, пол, пораженный сустав (левый, правый).

Объективные данные регистрировались как до, так и после операции: МИО с болью и без нее (мм), латеральное экскурсионное движение (мм), протрузия (мм), болезненность при пальпации жевательных мышц, боль при латеральной пальпации суставов.

Субъективные данные, зарегистрированные как до, так и после операции: нарушение функции ВНЧС по сообщениям пациентов (NRS 0–10), боль в ВНЧС по сообщениям пациентов (NRS 0–10), психосоциальные нарушения по сообщениям пациентов из-за расстройства ВНЧС (NRS 0–10). 10), общая боль, сообщаемая пациентами (NRS 0–10), и опросники качества жизни EQ-5D-5L, JFSL-8 и OHIP. 14-С.

Периоперационные данные: антибиотикопрофилактика (да/нет), проведенная операция (AC/ALL), максимальное открывание рта с помощью ассистента (мм), продолжительность операции (мин), продолжительность общей анестезии (мин), объем лаважа (мл), преаурикулярный отек. из-за лаважа (да/нет), степени Уилкса (3-5), негативных событий во время и в результате операции. Классификация внутрисуставных состояний будет производиться по шкале, предложенной Gynther et al.: синовит (0-3), дегенеративные изменения (0-3) и фиброз/спайки (0-2) в случае ОЛЛ.

3.8. Выявление ослепления. При посещении через 6 месяцев пациентов спросят, считают ли они, что у них был ОЛЛ или АК. Эксперт также выскажет свое мнение по этому поводу. После 6-месячного наблюдения ослепление будет раскрыто пациенту, если он того пожелает. Пациентам с неудачным исходом может быть предложена другая терапия; безоперационный или хирургический. Контроль будет осуществляться через 12 и 24 месяца после операции в отношении всех пациентов.

3.9. Анализ синовиальной жидкости. Протеомный анализ и количественное определение белка в синовиальной жидкости будут проводиться в лаборатории PainOmics университетской больницы в Линчёпинге. В этом проекте мы будем следовать схеме обнаружения и проверки/валидации. На первом этапе пептиды и содержание белка в синовиальной жидкости будут проанализированы с использованием 2-DE в сочетании с масс-спектрометрией. С помощью этого метода можно разделить и количественно оценить более 1000 белков, и это единственный метод, который позволяет разделять и изучать различные изоформы белка. Количественная оценка разделенных белков достигается путем точечной интеграции с использованием специализированного программного обеспечения 2-DE, которое позволяет сравнивать образцы белков у разных субъектов/групп. Идентификация белка осуществляется путем расщепления каждого белка в геле, извлечения фрагментов из геля и анализа масс-спектрометрией (МС) с использованием MALDI-T.

4. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Основная цель – оценить превосходство ОЛЛ по сравнению с АК у пациентов с диагнозом DDwoR и не отвечающих на консервативное лечение. Переменная результата является дихотомической (успешный/неуспешный), где успешный результат в группе ВСЕ оценивается как 80 %, а в группе АС – как 50 %. При мощности 80 % и уровне значимости 5 % каждая группа должна состоять из 45 пациентов. Учитывается процент отсева в размере 10 %, что означает, что для подтверждения превосходства необходимо включить 50 пациентов/группу.

Статистический анализ будет проводиться с использованием критерия Хи-квадрат для двумерных данных и t-критерия Стьюдента (непарного и парного) для средних значений, а также повторных измерений ANOVA. Продольные данные будут проанализированы с помощью линейного регрессионного анализа, а предикторы хирургического результата будут оценены с помощью логистической регрессии. Будет использована модель анализа намерения.

Потенциальные известные искажающие факторы могут быть скорректированы при анализе, а риск остаточных неизвестных искажающих факторов должен быть уменьшен с помощью процесса рандомизации.