Artroscopia dell'ATM rispetto all'artrocentesi nello spostamento del disco senza riduzione (ACALL)

1. BACKGROUND L'articolazione temporo-mandibolare (ATM) è un'articolazione bilaterale composta da due superfici ossee ricoperte di cartilagine che si articolano l'una contro l'altra durante l'apertura e la chiusura della bocca. Tra le due superfici articolari si trova un denso disco cartilagineo.

   Lo spostamento del disco (DD) è caratterizzato da una posizione impropria del disco dell'ATM rispetto alle superfici articolari e colpisce fino al 30% della popolazione. DD senza riduzione (DDwoR) è una sottodiagnosi di DD in cui la posizione imprecisa del disco e l'infiammazione associata ostacolano il movimento dell'ATM e successivamente si sviluppa l'artrosi. Il paziente affetto soffre di ridotta capacità di apertura della bocca e dolore durante l'apertura della bocca e durante la masticazione, che porta a limitazioni nell'assunzione di cibo, nel linguaggio e nelle attività sociali. Una recente pubblicazione svedese ha dimostrato che i pazienti con disturbi dell'ATM avevano più giorni di inabilità al lavoro (2-3 volte di più) rispetto a una coorte non-TMD seguita per un periodo di dieci anni. La dipendenza dai benefici della previdenza sociale nel gruppo di pazienti che hanno subito un intervento chirurgico all'ATM più di una volta era più accentuata rispetto ad altri pazienti con disturbi dell'ATM.

   Il trattamento primario per DDwoR è non chirurgico, ovvero fisioterapia, trattamento farmacologico e/o terapia con splint occlusale. Se il trattamento non chirurgico fallisce, si potrebbe prendere in considerazione la lisi e lavaggio artroscopico (ALL) o l'artrocentesi (AC). ALL viene eseguito con una lente a forma di bastoncino inserita nella cavità dell'ATM che consente la visualizzazione diretta. La procedura operativa prevede la manipolazione della posizione del disco, il rilascio delle aderenze (lisi) e l'irrigazione (lavaggio) dell'articolazione con soluzione salina o soluzione di Ringer. Generalmente la procedura viene eseguita in anestesia generale, ma sono riportati casi di ALL eseguiti in anestesia locale o sedazione cosciente. Si riportano tassi di successo del 75-88%. Nell'AC, due aghi vengono inseriti nella cavità articolare per irrigare l'ATM. Il metodo non consente la visualizzazione dell'articolazione. L'AC viene spesso eseguita insieme alle manovre di apertura e chiusura della mandibola per consentire la manipolazione della posizione dei dischi. Si dice che l'AC venga eseguita in anestesia generale, ma anche in anestesia locale o sedazione cosciente. Nella maggior parte dei casi si ritiene che l'AC abbia un tasso di successo più elevato rispetto all'ALL, con cifre che vanno dal 66 al 100%. Tuttavia, i dati confrontati sono presi da studi di coorte senza gruppo di controllo. Esistono alcuni studi randomizzati e controllati che confrontano ALL con AC. Fridrich et al. hanno eseguito uno studio randomizzato senza cieco e incorpora anche due diverse diagnosi, DDwoR e spostamento del disco con riduzione (DDwR). Il campione di pazienti era piccolo, 20 pazienti. Murakami et al. ha condotto uno studio comprendente tre interventi: non chirurgico, ALL e AC. Lo studio non è stato condotto in cieco né randomizzato e 25 pazienti sono stati inclusi nel gruppo ALL e 20 pazienti nel gruppo AC. I pazienti avevano la diagnosi DDwoR. In un terzo studio sono stati trattati complessivamente 63 pazienti, 33 sono stati sottoposti ad artroscopia e 29 ad artrocentesi. Lo studio non è stato condotto in cieco e a 8 dei pazienti inclusi è stata diagnosticata DDwR e ai restanti DDwoR. Tutti e tre gli studi hanno mostrato un risultato migliore per i pazienti trattati con artroscopia, anche se il risultato non era significativo in due studi. In una meta-analisi pubblicata nel 2015 sia la MIO che il dolore dell’ATM valutato dal paziente hanno avuto risultati significativamente migliori in artroscopia.

   Il liquido sinoviale dell'ATM è stato utilizzato dalla metà degli anni '90 principalmente per analizzare i marcatori infiammatori. La proteomica è una tecnica relativamente nuova per l'analisi dei profili proteici ed è stata applicata solo un paio di volte nel campo della patologia dell'ATM. Poiché l’eziologia della DD non è ancora nota, la proteomica fornisce una visione completa del profilo proteico dei disturbi dell’ATM.

   Esistono pochissimi studi randomizzati che confrontano l'esito di ALL e AC in pazienti con DDwoR e fino ad oggi nessuno in cieco. Lo scopo di questo studio è valutare l'esito di ALL e AC nel trattamento di DDwoR in doppio cieco. Un altro obiettivo è quello di studiare il profilo proteico del liquido sinoviale nella DD dell'ATM e vedere se le differenze specifiche del paziente potrebbero essere collegate all'esito chirurgico, all'infiammazione locale, al dolore locale o al livello di cambiamenti degenerativi.

2. IPOTESI/DOMANDE DI RICERCA ALL ha un risultato superiore rispetto al trattamento con AC di pazienti con DDwoR. L'esito sarà valutato longitudinalmente in base alla massima capacità di apertura della bocca, al dolore dell'ATM e alla disabilità dell'ATM riferiti dal paziente e ai questionari sulla qualità della vita (QoL) a punti temporali predeterminati durante un periodo postoperatorio di 24 mesi.

   La domanda principale della ricerca è quale metodo chirurgico migliori meglio le variabili sopra indicate.

   Una domanda secondaria è se esiste un profilo proteico identificabile relativo a DDwoR.

   Una domanda terziaria è se una o più variabili pre o peri-operatorie possano essere identificate come predittive dell'esito.

   Un quaternario è l’impatto del DDwoR sulla QoL e l’impatto dei risultati chirurgici sulla QoL.

   Un'ultima domanda è: se nessuna delle terapie è migliore dell'altra, il tempo di recupero dopo l'intervento chirurgico differisce tra ALL e AC.

3. METODI 3.1. Progettazione dello studio

Studio randomizzato, in doppio cieco, controllato in cui viene confrontato l'esito di ALL e AC su pazienti con DDwoR.

3.2. Origine dati

Tutti i pazienti indirizzati al Dipartimento di Chirurgia orale e maxillo-facciale, Ospedale universitario Karolinska, Stoccolma, con la diagnosi DDwoR e con una storia di non risposta al trattamento non chirurgico saranno selezionati per l'inclusione.

3.3. Esposizione/Intervento

I pazienti verranno assegnati a ALL o AC. Entrambi i trattamenti verranno eseguiti in anestesia generale. La randomizzazione sarà effettuata in blocchi di due in rapporto 1:1. Un software fornito da KTA (Karolinska Trial Alliance) gestirà il processo di randomizzazione. Al momento dell'intervento, quando il paziente è in anestesia generale e avvolto in un panno sterile, il paziente verrà assegnato a LLA o AC. In questo modo l'intervento o il trattamento placebo sarà invisibile al paziente ma non al chirurgo. La persona che valuterà l'esito dell'intervento (il valutatore) non saprà quale trattamento ha intrapreso il paziente. Di seguito vengono descritte le due procedure chirurgiche.

TUTTI: La procedura chirurgica viene eseguita secondo la descrizione originale della tecnica. Locale Durante l'intervento lo spazio articolare viene irrigato con un minimo di 300 ml di soluzione salina. Per standardizzare la pressione di irrigazione verrà utilizzato un infusore a pressione (InfuseITTM) impostato a 175 mmHg. All'inizio dell'irrigazione articolare, i primi 50 ml di liquido di irrigazione in uscita verranno raccolti in un contenitore sterile per la successiva analisi proteomica. Al termine dell'intervento, l'articolazione viene lavata con 10 ml di marcaina-adrenalina (2,5 mg/ml). Nessun altro farmaco verrà iniettato o introdotto in altro modo nel compartimento articolare. L'incisione viene suturata con una singola sutura non riassorbibile e sull'incisione viene applicata una medicazione. L'intervento descritto è standardizzato e non richiede più di 30 minuti.

AC: L'artrocentesi dell'ATM è stata descritta per la prima volta nel 1991 e qui viene utilizzata la stessa tecnica, con l'eccezione che non vengono iniettati corticosteroidi nell'articolazione dopo l'intervento. Durante l'intervento lo spazio articolare viene irrigato con un minimo di 300 ml di soluzione salina. Per standardizzare la pressione di irrigazione verrà utilizzato un infusore a pressione (InfuseITTM) impostato a 175 mmHg. All'inizio dell'irrigazione articolare, i primi 50 ml di liquido di irrigazione in uscita verranno raccolti in un contenitore sterile per la successiva analisi proteomica. Dopo aver terminato la manipolazione mandibolare e l'irrigazione dell'articolazione, l'articolazione viene lavata con 10 ml di marcaina-adrenalina (2,5 mg/ml). Nessun altro farmaco verrà iniettato o introdotto in altro modo nel compartimento articolare. Infine, viene praticata un'incisione cutanea preauricolare verticale (lunga circa 5 mm) per simulare una procedura artroscopica. L'incisione viene suturata con una singola sutura non riassorbibile e sull'incisione viene applicata una medicazione.

Per mantenere intatto l'accecamento per il paziente e per il valutatore, la cartella clinica verrà scritta come se tutti i pazienti avessero eseguito l'AC.

Entrambi i gruppi di intervento seguiranno una formazione fisioterapica postoperatoria per un periodo di un mese a partire dal giorno successivo all'intervento secondo uno specifico programma di esercizi a casa (vedi allegato). Se necessario, il programma di esercizi a casa può essere prolungato o adattato individualmente dopo il primo mese. Se il paziente utilizza una stecca occlusale prima dell'intervento chirurgico, potrebbe essere necessario regolare la stecca e questa operazione deve essere eseguita dal valutatore.

3.4. Risultato

Si prega di consultare la sezione "Misura dei risultati" di seguito.

3.5. Dimensione del campione

50 pazienti in ciascun gruppo di intervento, cioè 100 pazienti in totale, secondo l'analisi della potenza, vedere "Analisi statistica".

3.6. Criteri di inclusione ed esclusione

Si prega di consultare la sezione "Idoneità" di seguito.

3.7. Raccolta dati

Al momento della registrazione per l'intervento chirurgico e dopo aver ottenuto il consenso informato, i dati di base vengono raccolti dal chirurgo che designa il paziente all'intervento. Le visite di follow-up predeterminate sono a 1 settimana, quando il chirurgo rimuoverà il punto ed eseguirà una nuova istruzione per il programma di esercizi domiciliari, e a 1, 3, 6, 12 e 24 mesi dopo l'intervento quando il valutatore esaminerà il paziente secondo le specifiche esigenze. protocollo dell'esame (vedi allegato) Il/i valutatore/i saranno calibrati insieme al/i chirurgo/i prima dell'inizio dello studio in conformità con i criteri DC/TMD. A intervalli di 6 mesi i chirurghi e i valutatori si riuniranno per scopi di ricalibrazione.

Dati oggettivi registrati solo prima dell'intervento: nome, numero di identificazione personale, età, sesso, articolazione interessata (sinistra, destra).

Dati oggettivi registrati sia prima che dopo l'intervento: MIO con e senza dolore (mm), movimento laterale (mm), protrusione (mm), dolore alla palpazione dei muscoli masticatori, dolore alla palpazione dell'articolazione laterale.

Dati soggettivi registrati sia prima che dopo l'intervento: disabilità dell'ATM riferita dal paziente (NRS 0-10), dolore dell'ATM riferito dal paziente (NRS 0-10), compromissione psicosociale riferita dal paziente a causa del disturbo dell'ATM (NRS 0-10) 10), dolore globale riferito dal paziente (NRS 0-10) e questionario sulla qualità della vita EQ-5D-5L, JFSL-8 e OHIP 14-S.

Dati perioperatori: profilassi antibiotica (si/no), intervento chirurgico eseguito (AC/ALL), massima apertura della bocca assistita (mm), durata dell'intervento (min), durata dell'anestesia generale (min), volume di lavaggio (mL), gonfiore preauricolare dovuto al lavaggio (sì/no), grado di Wilkes (3-5), evento negativo durante e dovuto all'intervento chirurgico. La classificazione delle condizioni intraarticolari sarà effettuata secondo la scala proposta da Gynther et al.: sinovite (0-3), alterazioni degenerative (0-3) e fibrosi/aderenze (0-2), in caso di LLA.

3.8. Rivelazione dell'accecamento Alla visita di 6 mesi ai pazienti verrà chiesto se credono di avere ALL o AC. Anche il valutatore darà il suo parere in merito. Dopo il follow-up di 6 mesi, il paziente potrà vedere se lo desidera. Ai pazienti con esito negativo potrebbe essere offerta un'altra terapia; non chirurgico o chirurgico. I controlli verranno effettuati a 12 e 24 mesi dopo l'intervento per tutti i pazienti.

3.9. Analisi del liquido sinoviale L'analisi proteomica e la quantificazione delle proteine ​​nel liquido sinoviale saranno eseguite presso il laboratorio PainOmics, ospedale universitario di Linköping. In questo progetto seguiremo uno schema di scoperta e verifica/convalida. Nella prima fase i peptidi e il contenuto proteico del liquido sinoviale verranno analizzati utilizzando 2-DE in combinazione con la spettrometria di massa. Con questa tecnica è possibile separare e quantificare più di 1000 proteine ​​ed è l'unica tecnica che permette di separare e studiare diverse isoforme proteiche. La quantificazione delle proteine ​​separate viene ottenuta mediante integrazione spot utilizzando un software 2-DE specializzato che rende possibile confrontare i modelli proteici di diversi soggetti/gruppi. L'identificazione della proteina viene eseguita mediante digestione in gel di ciascuna proteina, recupero dei frammenti dal gel e analisi mediante spettrometria di massa (MS) utilizzando MALDI-T

4. ANALISI STATISTICA L'obiettivo primario è valutare la superiorità di ALL rispetto ad AC nei pazienti con diagnosi di DDwoR e che non rispondono al trattamento non chirurgico. La variabile di risultato è dicotomica (riuscito/non riuscito) dove un risultato positivo nel gruppo ALL è valutato pari all'80% e nel gruppo AC al 50%. Con una potenza dell'80% e un livello di significatività del 5% i gruppi devono contenere 45 pazienti ciascuno. Viene preso in considerazione un tasso di abbandono del 10%, il che significa che devono essere inclusi 50 pazienti/gruppo per verificare la superiorità.

Le analisi statistiche verranno eseguite utilizzando il test Chi-Square per dati bivariati e il test t di Student (non appaiati e appaiati) per i valori medi, nonché misure ripetute ANOVA. I dati longitudinali saranno analizzati con l'analisi di regressione lineare e i predittori per l'esito chirurgico saranno valutati attraverso la regressione logistica. Verrà utilizzato il modello di analisi Intention to Treat.

I potenziali confondenti noti possono essere corretti nell’analisi e il rischio di residui confondenti sconosciuti dovrebbe essere ridotto dal processo di randomizzazione.