TMJ artroszkópia az arthrocentesishez képest porckorong elmozdulásban csökkenés nélkül (ACALL)

1. HÁTTÉR A temporomandibularis ízület (TMJ) egy kétoldali ízület, amely két porccal borított csontfelületből áll, amelyek a száj nyitása és zárása során egymásnak csukódnak. A két ízületi felület között sűrű porckorong található.

   A porckorong elmozdulását (DD) a TMJ-lemez helytelen helyzete jellemzi a csuklófelületekhez képest, és a lakosság 30%-át érinti. A redukció nélküli DD (DDwoR) a DD egy aldiagnózisa, ahol a pontatlan porckorongpozíció és a kapcsolódó gyulladás akadályozza a TMJ mozgását, és egymást követően osteoarthritis alakul ki. Az érintett beteg csökkent szájnyitási kapacitástól és fájdalomtól szenved a száj kinyitásakor és a rágás során, ami a táplálékfelvétel, a beszéd és a szociális tevékenységek korlátozásához vezet. Egy közelmúltban megjelent svéd publikáció kimutatta, hogy a TMJ-rendellenességben szenvedő betegeknek több napja volt munkaképtelenség (2-3-szor hosszabb), mint a tíz éven keresztül követett, nem TMD-s kohorszban. A többszörösen TMJ-műtéten átesett betegek csoportjában a társadalombiztosítási ellátásokra való támaszkodás hangsúlyosabb volt, mint a többi TMJ-betegségben szenvedő betegnél.

   A DDwoR elsődleges kezelése nem műtéti, azaz fizioterápia, gyógyszeres kezelés és/vagy okkluzális sínterápia. Ha a nem műtéti kezelés sikertelen, fontolóra lehet venni az artroszkópos lízist és mosást (ALL) vagy az arthrocentesist (AC). Az ALL-t a TMJ üregébe behelyezett rúd alakú lencsével hajtják végre, amely lehetővé teszi a közvetlen vizualizációt. A műtéti eljárás magában foglalja a porckorong helyzetének manipulálását, az adhéziók felszabadítását (lízis) és az ízület öblítését (öblítését) sóoldattal vagy Ringer-oldattal. Általában az eljárást általános érzéstelenítésben végzik, de vannak jelentések ALL-ról helyi érzéstelenítésben vagy tudatos szedációban. 75-88%-os sikerarányról számoltak be. AC esetén két tűt szúrnak az ízületi üregbe a TMJ öntözésére. A módszer nem teszi lehetővé az ízület megjelenítését. Az AC gyakran a mandibula nyitási és zárási manővereivel együtt történik, hogy lehetővé tegyék a lemezek helyzetének manipulálását. A jelentések szerint az AC-t általános érzéstelenítésben, de helyi érzéstelenítésben vagy tudatos szedációban is végrehajtják. Az AC sikerességi aránya leggyakrabban magasabb az ALL-hez képest, 66-100 % között. Az összehasonlított adatok azonban kontrollcsoport nélküli kohorszvizsgálatokból származnak. Van néhány randomizált és ellenőrzött tanulmány, amely az ALL-et az AC-vel hasonlítja össze. Fridrich et al. randomizált vizsgálatot végzett vakítás nélkül, és két különböző diagnózist is tartalmaz, a DDwoR-t és a lemezelmozdulást csökkentéssel (DDwR). A betegminta kicsi volt, 20 beteg. Murakami et al. tanulmányt végzett, amely három beavatkozást tartalmazott: nem sebészeti, ALL és AC. A vizsgálat nem volt vak és nem randomizált, és 25 beteget vontak be az ALL-csoportba és 20 beteget az AC-csoportba. A betegek DDwoR diagnózist kaptak. Egy harmadik vizsgálatban összesen 63 beteget kezeltek, 33-at arthroscopiás és 29-en arthrocentesis végeztek. A vizsgálat nem volt vak, és a bevont betegek közül 8-nál diagnosztizáltak DDwR-t, a többinél pedig DDwoR-t. Mindhárom vizsgálat jobb eredményt mutatott az artroszkópiával kezelt betegeknél, bár az eredmény két vizsgálatban nem volt szignifikáns. Egy 2015-ben közzétett metaanalízisben mind a MIO, mind a betegek által értékelt TMJ-fájdalom szignifikánsan jobb eredményeket mutatott az artroszkópia során.

   A TMJ-ből származó szinoviális folyadékot a 90-es évek közepe óta főleg gyulladásos markerek elemzésére használták. A proteomika egy viszonylag új módszer a fehérjeprofilok elemzésére, és csak néhány alkalommal alkalmazták a TMJ-patológia területén. Mivel a DD etiológiája még mindig nem ismert, a proteomika átfogó betekintést nyújt a TMJ rendellenességek fehérjeprofiljába.

   Nagyon kevés olyan RCT van, amely összehasonlítja az ALL és az AC kimenetelét DDwoR-ben szenvedő betegeknél, és a mai napig egyik sem hasonlít össze vaksággal. Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy értékelje az ALL és az AC kimenetelét a DDwoR kezelésében kettős vak módszerrel. Egy másik cél a szinoviális folyadék fehérje profiljának vizsgálata TMJ DD-ben, és annak megállapítása, hogy a beteg-specifikus különbségek összefüggésbe hozhatók-e a műtéti eredménnyel, a helyi gyulladással, a helyi fájdalommal vagy a degeneratív elváltozások szintjével.

2. HIPOTÉZIS/KUTATÁSI KÉRDÉSEK MINDENKI jobb eredménnyel jár, mint a DDwoR-ben szenvedő betegek AC kezelésében. Az eredményt longitudinálisan értékelik a maximális szájnyitási kapacitás, a beteg által bejelentett TMJ-fájdalom és a TMJ fogyatékossága, valamint az életminőség (QoL) kérdőívei alapján, előre meghatározott időpontokban egy 24 hónapos posztoperatív időszakban.

   Az elsődleges kutatási kérdés az, hogy melyik műtéti módszer javítja a legjobban a fent említett változókat.

   Másodlagos kérdés, hogy van-e azonosítható fehérjeprofil a DDwoR-rel kapcsolatban.

   Harmadlagos kérdés, hogy bármely pre- vagy perioperatív változó/változók azonosíthatók-e az eredmény előrejelzőjeként.

   Negyedik a DDwoR hatása az életminőségre és a műtéti eredmények hatása az életminőségre.

   Az utolsó kérdés az, hogy ha egyik terápia sem jobb a másiknál, eltér-e a műtét utáni felépülési idő az ALL és az AC között.

3. MÓDSZEREK 3.1. Tanulmánytervezés

Randomizált, kettős-vak, kontrollált vizsgálat, amelyben az ALL és az AC kimenetelét hasonlítják össze DDwoR-ben szenvedő betegeken.

3.2. Adatforrás

Minden, a stockholmi Karolinska Egyetemi Kórház Száj- és Állcsontsebészeti Osztályára utalt, DDwoR diagnózissal rendelkező és nem sebészeti kezelésre nem reagáló kórelőzményben szűrni kell.

3.3. Expozíció/beavatkozás

A betegek ALL vagy AC osztályba kerülnek. Mindkét kezelés általános érzéstelenítésben történik. A véletlenszerű besorolás 1:1 arányban kettős blokkokban történik. A véletlen besorolási folyamatot a KTA (Karolinska Trial Alliance) által biztosított számítógépes szoftver kezeli. A műtét idején, amikor a beteg általános érzéstelenítésben van, és steril ruhával van leterítve, a beteget ALL vagy AC kezelésre osztják be. Ily módon a beavatkozás vagy a placebo-kezelés elvakítja a pácienst, de nem a sebészt. A műtét kimenetelét értékelő személy (az értékelő) nem tudja, hogy a beteg melyik kezelést vette igénybe. A két műtéti eljárást az alábbiakban ismertetjük.

MINDEN: A műtéti beavatkozás az eredeti technika leírása szerint történik. Helyi A művelet során az ízületi teret minimum 300 mL sóoldattal öntözzük. A 175 Hgmm-re beállított nyomásos infúziót (InfuseITTM) használnak az öntözési nyomás szabványosítására. Az ízületi öntözés kezdetén az első 50 ml kifolyó öntözőfolyadékot egy steril edénybe gyűjtik a későbbi proteomikai elemzéshez. A műtét végén az ízületet 10 ml Marcaine-Adrenalinnal (2,5 mg/ml) átöblítjük. Semmilyen más gyógyszert nem fecskendeznek be vagy más módon juttatnak be az ízületi rekeszbe. A bemetszést egyetlen, nem felszívódó varrattal varrják, és a bemetszésre sebkötést helyeznek. A leírt beavatkozás szabványos, és nem tart tovább 30 percnél.

AC: A TMJ arthrocentesisét először 1991-ben írták le, és itt is ugyanezt a technikát alkalmazzák azzal az eltéréssel, hogy a műtét után nem adnak be kortikoszteroidot az ízületbe. A művelet során az ízületi teret minimum 300 ml sóoldattal öntözzük. A 175 Hgmm-re beállított nyomásos infúziót (InfuseITTM) használnak az öntözési nyomás szabványosítására. Az ízületi öntözés kezdetén az első 50 ml kifolyó öntözőfolyadékot egy steril edénybe gyűjtik a későbbi proteomikai elemzéshez. A mandibuláris manipuláció és az ízületi öblítés befejezése után az ízületet 10 ml Marcaine-Adrenalinnal (2,5 mg/ml) átöblítjük. Semmilyen más gyógyszert nem fecskendeznek be vagy más módon juttatnak be az ízületi rekeszbe. Végül egy függőleges preauricularis bőrmetszést (körülbelül 5 mm hosszú) végeznek, hogy utánozzák az artroszkópos eljárást. A bemetszést egyetlen, nem felszívódó varrattal varrják, és a bemetszésre sebkötést helyeznek.

Annak érdekében, hogy a vakítás a páciens és az értékelő számára sértetlen maradjon, az orvosi táblázatot úgy kell megírni, mintha minden betegnél AC-t végeztek volna.

Mindkét intervenciós csoport a műtét utáni naptól számított egy hónapos posztoperatív fizioterápiás képzésben részesül, meghatározott otthoni edzésprogram szerint (lásd melléklet). Szükség esetén az otthoni edzésprogram meghosszabbítható vagy egyénileg módosítható az első hónap után. Ha a páciens a műtét előtt okklúziós sínt használ, a sínt módosítani kell, és ezt az értékelőnek kell elvégeznie.

3.4. Eredmény

Kérjük, olvassa el az alábbi „Eredménymérést”.

3.5. Minta mérete

Az egyes beavatkozási csoportokban 50 beteg, azaz összesen 100 beteg a teljesítményelemzés szerint, lásd a „Statisztikai elemzés” c.

3.6. Bevételi és kizárási kritériumok

Kérjük, olvassa el lent a „Jogosultság” részt.

3.7. Adatgyűjtés

A műtétre történő regisztrációkor és a tájékozott beleegyezést követően a beteget műtétre kijelölő sebész gyűjti össze az alapadatokat. Az előre meghatározott utóellenőrzések 1 héten belül vannak, amikor a sebész eltávolítja a varratot és reinstrukciót végez az otthoni edzésprogramhoz, valamint a műtét utáni 1, 3, 6, 12 és 24 hónappal, amikor az értékelő megvizsgálja a pácienst a konkrét előírásoknak megfelelően. vizsgálati protokoll (lásd a mellékletet) Az értékelő(k) a sebész(ek) mellett a vizsgálat megkezdése előtt kalibrálásra kerülnek a DC/TMD kritériumok. Hat hónapos időközönként a sebészek és az értékelők megbeszélést tartanak újrakalibrálás céljából.

Csak preoperatívan regisztrált objektív adatok: név, személyi azonosító, életkor, nem, érintett ízület (bal, jobb).

A műtét előtt és után is regisztrált objektív adatok: MIO fájdalommal és anélkül (mm), oldalirányú excursive mozgás (mm), kitüremkedés (mm), fájdalom rágóizmok tapintásakor, fájdalom oldalsó ízületi tapintásra.

A műtét előtt és után is regisztrált szubjektív adatok: a betegek által bejelentett TMJ rokkantság (NRS 0-10), a betegek által bejelentett TMJ-fájdalom (NRS 0-10), a betegek által bejelentett pszicho-szociális károsodás a TMJ rendellenesség miatt (NRS 0- 10), a betegek által jelentett globális fájdalom (NRS 0-10) és az életminőség kérdőív EQ-5D-5L, JFSL-8 és OHIP 14-S.

Perioperatív adatok: antibiotikus profilaxis (igen/nem), elvégzett műtét (AC/ALL), maximálisan támogatott szájnyitás (mm), műtét időtartama (perc), általános érzéstelenítés időtartama (perc), öblítés térfogata (mL), preauricularis duzzanat mosás (igen/nem), Wilkes-osztályozás (3-5), negatív esemény műtét közben és miatt. Az intraartikuláris állapotok osztályozása a Gynther és munkatársai által javasolt skála szerint történik: synovitis (0-3), degeneratív elváltozások (0-3) és fibrózis/adhézió (0-2), ALL esetén.

3.8. A vakság feltárása A 6 hónapos vizit során a betegeket megkérdezik, hogy szerintük ALL vagy AC volt. Az értékelő is véleményt mond ebben a kérdésben. A 6 hónapos utánkövetés után, ha akarja, felfedik a betegnek a vakságot. A sikertelen eredménnyel rendelkező betegek másik terápiát ajánlhatnak fel; nem sebészeti vagy sebészeti. Az ellenőrzéseket a műtét utáni 12 és 24 hónappal minden beteg esetében elvégzik.

3.9. Az ízületi folyadék elemzése Proteomikai analízist és fehérje mennyiségi meghatározását az ízületi folyadékban a linköpingi egyetemi kórház PainOmics laboratóriumában végezzük. Ebben a projektben egy felfedezési és ellenőrzési/érvényesítési sémát fogunk követni. Az első lépésben a szinoviális folyadék peptid- és fehérjetartalmát 2-DE-vel, tömegspektrometriával kombinálva elemzik. Ezzel a technikával több mint 1000 fehérje elkülönítésére és mennyiségi meghatározására van lehetőség, és ez az egyetlen technika, amely lehetővé teszi a különböző fehérje izoformák elkülönítését és tanulmányozását. Az elválasztott fehérjék mennyiségi meghatározását speciális 2-DE szoftverrel végzett spot integrációval érik el, amely lehetővé teszi a különböző alanyok/csoportok fehérjemintázatainak összehasonlítását. A fehérje azonosítása az egyes fehérjék gélben történő emésztésével, a fragmensek gélből történő kinyerésével és tömegspektrometriás (MS) elemzéssel történik MALDI-T alkalmazásával.

4. STATISZTIKAI ELEMZÉS Az elsődleges cél az ALL felülmúlásának értékelése az AC-vel szemben olyan betegeknél, akiknél DDwoR-t diagnosztizáltak, és nem reagáltak a nem műtéti kezelésre. Az eredményváltozó dichotóm (sikeres/nem sikeres), ahol a sikeres kimenetel az ALL csoportban 80%, az AC csoportban pedig 50% volt. 80%-os teljesítménnyel és 5%-os szignifikanciaszinttel a csoportoknak 45 betegből kell állniuk. A 10%-os lemorzsolódási arányt számolják el, ami azt jelenti, hogy csoportonként 50 beteget kell bevonni a felsőbbrendűség igazolására.

A statisztikai elemzéseket a kétváltozós adatokhoz a Khi-négyzet teszttel, az átlagértékekhez a Students t-próbával (párosítatlan és párosítva), valamint az ismételt mérési ANOVA-t használjuk. A longitudinális adatokat lineáris regressziós analízissel elemezzük, a műtéti kimenetel előrejelzőit pedig logisztikus regresszióval értékeljük. A kezelés szándéka szerinti elemzési modell kerül felhasználásra.

A lehetséges ismert zavaró tényezőket az elemzés során ki lehet igazítani, és a véletlenszerű besorolási eljárással csökkenteni kell a maradék ismeretlen zavaró tényezők kockázatát.