TMJ-artroscopie vergeleken met arthrocentesis bij schijfverplaatsing zonder reductie (ACALL)

1. ACHTERGROND Het kaakgewricht (TMJ) is een bilateraal gewricht dat bestaat uit twee met kraakbeen bedekte botoppervlakken die tegen elkaar articuleren tijdens het openen en sluiten van de mond. Tussen de twee gewrichtsvlakken bevindt zich een dichte kraakbeenschijf.

   Schijfverplaatsing (DD) wordt gekenmerkt door een onjuiste positie van de TMJ-schijf ten opzichte van de gewrichtsoppervlakken en treft tot 30% van de bevolking. DD zonder reductie (DDwoR) is een subdiagnose van DD waarbij de onnauwkeurige schijfpositie en de bijbehorende ontsteking de TMJ-beweging belemmeren en osteoartritis zich achtereenvolgens ontwikkelt. De getroffen patiënt lijdt aan een verminderd mondopeningsvermogen en pijn bij het openen van de mond en tijdens het kauwen, wat leidt tot beperkingen in de voedselinname, spraak en sociale activiteiten. Een recente Zweedse publicatie heeft aangetoond dat patiënten met TMJ-stoornissen meer dagen arbeidsongeschikt waren (2-3 keer langer) vergeleken met een niet-TMD-cohort dat over een periode van tien jaar werd gevolgd. De afhankelijkheid van sociale zekerheidsuitkeringen bij de groep patiënten die meer dan eens een kaakgewrichtsoperatie ondergingen, was meer geaccentueerd in vergelijking met andere patiënten met een kaakgewrichtsstoornis.

   De primaire behandeling voor DDwoR is niet-chirurgisch, dat wil zeggen fysiotherapie, farmacologische behandeling en/of occlusale spalktherapie. Als een niet-chirurgische behandeling mislukt, kan arthroscopische lyse en lavage (ALL) of artrocentese (AC) worden overwogen. ALL wordt uitgevoerd met een staafvormige lens die in de TMJ-holte wordt ingebracht, waardoor directe visualisatie mogelijk is. De operatieve procedure omvat manipulatie van de schijfpositie, het loslaten van verklevingen (lysis) en irrigatie (lavage) van het gewricht met een zoutoplossing of Ringer-oplossing. Over het algemeen wordt de procedure uitgevoerd onder algemene anesthesie, maar er zijn rapporten dat ALLES zijn uitgevoerd onder lokale anesthesie of bewuste sedatie. Er worden succespercentages van 75-88% gerapporteerd. Bij AC worden twee naalden in de gewrichtsholte ingebracht om het TMJ te irrigeren. De methode maakt visualisatie van het gewricht niet mogelijk. AC wordt vaak uitgevoerd samen met openings- en sluitmanoeuvres van de onderkaak om manipulatie van de positie van de tussenwervelschijven mogelijk te maken. Er wordt gemeld dat AC wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie, maar ook onder lokale anesthesie of bewuste sedatie. Van AC wordt meestal gemeld dat het een hoger slagingspercentage heeft vergeleken met ALL, met cijfers variërend van 66 tot 100%. De vergeleken cijfers zijn echter afkomstig uit cohortstudies zonder controlegroep. Er zijn enkele gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken waarin ALL met AC wordt vergeleken. Fridrich et al. voerde een gerandomiseerde studie uit zonder blindering en omvat ook twee verschillende diagnoses, DDwoR en schijfverplaatsing met reductie (DDwR). De patiëntensteekproef was klein, 20 patiënten. Murakami et al. voerde een onderzoek uit met drie interventies: niet-chirurgisch, ALL en AC. Het onderzoek was niet geblindeerd en niet gerandomiseerd, en 25 patiënten werden geïncludeerd in de ALL-groep en 20 patiënten in de AC-groep. De patiënten hadden de diagnose DDwoR. In een derde onderzoek werden in totaal 63 patiënten behandeld, waarvan 33 een artroscopie ondergingen en 29 een artrocentese. Het onderzoek was niet geblindeerd en bij 8 van de geïncludeerde patiënten werd de diagnose DDwR gesteld en bij de overige patiënten werd DDwR vastgesteld. Alle drie de onderzoeken lieten een beter resultaat zien voor patiënten die met artroscopie werden behandeld, ook al was het resultaat in twee van de onderzoeken niet significant. In een meta-analyse die in 2015 werd gepubliceerd, hadden zowel MIO- als door de patiënt beoordeelde TMJ-pijn een significant beter resultaat bij artroscopie.

   Gewrichtsvloeistof uit het TMJ wordt sinds het midden van de jaren negentig voornamelijk gebruikt voor het analyseren van ontstekingsmarkers. Proteomics is een relatief nieuwe techniek voor het analyseren van eiwitprofielen en is nog maar een paar keer toegepast op het gebied van TMJ-pathologie. Omdat de etiologie van DD nog steeds niet bekend is, biedt proteomics een uitgebreid inzicht in het eiwitprofiel van TMJ-stoornissen.

   Er zijn zeer weinig RCT's die de uitkomst van ALL en AC vergelijken bij patiënten met DDwoR en tot op heden geen enkele met een blindering. Het doel van deze studie is om de uitkomst van ALL en AC bij de behandeling van DDwoR op een dubbelblinde manier te evalueren. Een ander doel is om het eiwitprofiel van het synoviale vocht in TMJ DD te onderzoeken en om te zien of patiëntspecifieke verschillen verband kunnen houden met de chirurgische uitkomst, lokale ontsteking, lokale pijn of het niveau van degeneratieve veranderingen.

2. HYPOTHESE/ONDERZOEKSVRAGEN ALL heeft een superieur resultaat vergeleken met AC-behandeling van patiënten met DDwoR. De uitkomst zal longitudinaal worden geëvalueerd aan de hand van de maximale mondopeningscapaciteit, door de patiënt gerapporteerde TMJ-pijn en TMJ-handicap, en vragenlijsten over de kwaliteit van leven (QoL) op vooraf bepaalde tijdstippen gedurende een postoperatieve periode van 24 maanden.

   De primaire onderzoeksvraag is welke chirurgische methode de bovengenoemde variabelen het beste verbetert.

   Een secundaire vraag is of er een identificeerbaar eiwitprofiel is met betrekking tot DDwoR.

   Een tertiaire vraag is of er pre- of peri-operatieve variabelen geïdentificeerd kunnen worden als voorspeller van de uitkomst.

   Een quaternair is de impact van DDwoR op de kwaliteit van leven en de impact van de chirurgische uitkomsten op de kwaliteit van leven.

   Een laatste vraag is of geen van de therapieën beter is dan de andere, verschilt de hersteltijd na de operatie tussen ALL en AC?

3. METHODEN 3.1. Studie ontwerp

Gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde studie waarin de uitkomst van ALL en AC bij patiënten met DDwoR wordt vergeleken.

3.2. Gegevensbron

Alle patiënten die zijn verwezen naar de afdeling Mond- en Kaakchirurgie van het Karolinska Universitair Ziekenhuis, Stockholm, met de diagnose DDwoR en met een voorgeschiedenis van niet reageren op een niet-chirurgische behandeling, zullen worden gescreend op opname.

3.3. Blootstelling/interventie

Patiënten worden toegewezen aan ALL of AC. Beide behandelingen worden uitgevoerd onder algemene verdoving. De randomisatie vindt plaats in blokken van twee in een verhouding van 1:1. Een computersoftware geleverd door KTA (Karolinska Trial Alliance) zal het randomisatieproces afhandelen. Op het moment van de operatie, wanneer de patiënt onder algemene anesthesie is en in een steriele doek is gedrapeerd, wordt de patiënt toegewezen aan ALL of AC. Op deze manier zal de interventie of placebobehandeling geblindeerd zijn voor de patiënt, maar niet voor de chirurg. De persoon die de uitkomst van de operatie evalueert (de beoordelaar) weet niet welke behandeling de patiënt heeft ondergaan. De twee chirurgische procedures worden hieronder beschreven.

ALLEN: De chirurgische ingreep wordt uitgevoerd volgens de oorspronkelijke beschrijving van de techniek. Lokaal Tijdens de operatie wordt de gewrichtsruimte geïrrigeerd met minimaal 300 ml zoutoplossing. Er zal een drukinfuser (InfuseITTM) worden gebruikt, ingesteld op 175 mmHg, om de irrigatiedruk te standaardiseren. Bij aanvang van de gezamenlijke irrigatie wordt de eerste 50 ml uitstroom-irrigatievloeistof opgevangen in een steriele container voor latere proteomische analyse. Aan het einde van de operatie wordt het gewricht gespoeld met 10 ml Marcaine-Adrenaline (2,5 mg/ml). Er zal geen ander medicijn worden geïnjecteerd of anderszins in het gewrichtscompartiment worden ingebracht. De incisie wordt gehecht met een enkele niet-resorbeerbare hechting en er wordt een wondverband over de incisie aangebracht. De beschreven interventie is gestandaardiseerd en duurt maximaal 30 minuten.

AC: Arthrocentese van het kaakgewricht werd voor het eerst beschreven in 1991 en dezelfde techniek wordt hier gebruikt, met de uitzondering dat er postoperatief geen corticosteroïden in het gewricht worden geïnjecteerd. Tijdens de operatie wordt de gewrichtsruimte geïrrigeerd met minimaal 300 ml zoutoplossing. Er zal een drukinfuser (InfuseITTM) worden gebruikt, ingesteld op 175 mmHg, om de irrigatiedruk te standaardiseren. Bij aanvang van de gezamenlijke irrigatie wordt de eerste 50 ml uitstroom-irrigatievloeistof opgevangen in een steriele container voor latere proteomische analyse. Na het beëindigen van de mandibulaire manipulatie en de gewrichtsirrigatie wordt het gewricht gespoeld met 10 ml Marcaine-Adrenaline (2,5 mg/ml). Er zal geen ander medicijn worden geïnjecteerd of anderszins in het gewrichtscompartiment worden ingebracht. Ten slotte wordt een verticale preauriculaire huidincisie (ongeveer 5 mm lang) gemaakt om een ​​arthroscopische procedure na te bootsen. De incisie wordt gehecht met een enkele niet-resorbeerbare hechting en er wordt een wondverband over de incisie aangebracht.

Om de verblinding voor de patiënt en de beoordelaar intact te houden, wordt het medische dossier geschreven alsof bij alle patiënten een AC is uitgevoerd.

Beide interventiegroepen krijgen vanaf de dag na de operatie gedurende een maand postoperatieve fysiotherapietraining volgens een gespecificeerd oefenprogramma voor thuis (zie bijlage). Indien nodig kan het thuisoefenprogramma na de eerste maand worden verlengd of individueel worden aangepast. Als de patiënt voorafgaand aan de operatie een occlusale spalk gebruikt, kan het zijn dat de spalk moet worden aangepast en dat moet door de beoordelaar worden uitgevoerd.

3.4. Resultaat

Zie 'Uitkomstmeting' hieronder.

3.5. Steekproefgrootte

50 patiënten in elke interventiegroep, d.w.z. 100 patiënten in totaal, in overeenstemming met de poweranalyse, zie "Statistische analyse".

3.6. Inclusie- en exclusiecriteria

Zie 'Kwalificatie' hieronder.

3.7. Gegevensverzameling

Bij registratie voor een operatie en na verkregen geïnformeerde toestemming worden basisgegevens verzameld door de chirurg die de patiënt aanwijst voor een operatie. Vooraf bepaalde vervolgbezoeken vinden plaats na 1 week, wanneer de chirurg de hechting zal verwijderen en een herinstructie zal geven voor het thuisoefenprogramma, en 1, 3, 6, 12 en 24 maanden postoperatief wanneer de beoordelaar de patiënt onderzoekt volgens de specifieke richtlijnen. examenprotocol (zie bijlage) Voor aanvang van het onderzoek wordt de beoordelaar(s) samen met de chirurg(en) gekalibreerd volgens de DC/TMD-criteria. Elke zes maanden komen de chirurgen en beoordelaars bijeen voor herijking.

Objectieve gegevens alleen preoperatief geregistreerd: naam, persoonlijk identificatienummer, leeftijd, geslacht, aangetast gewricht (links, rechts).

Objectieve gegevens zowel pre- als postoperatief geregistreerd: MIO met en zonder pijn (mm), laterale excursiebeweging (mm), uitsteeksel (mm), pijn bij palpatie van kauwspieren, pijn bij palpatie van het laterale gewricht.

Subjectieve gegevens die zowel pre- als postoperatief zijn geregistreerd: door de patiënt gerapporteerde TMJ-handicap (NRS 0-10), door de patiënt gerapporteerde TMJ-pijn (NRS 0-10), door de patiënt gerapporteerde psychosociale beperking vanwege TMJ-stoornis (NRS 0-10), 10), door de patiënt gerapporteerde mondiale pijn (NRS 0-10) en vragenlijsten over de kwaliteit van leven EQ-5D-5L, JFSL-8 en OHIP 14-S.

Perioperatieve gegevens: antibioticaprofylaxe (ja/nee), uitgevoerde operatie (AC/ALL), maximaal geassisteerde mondopening (mm), duur van de operatie (min), duur van algemene anesthesie (min), spoelvolume (ml), preauriculaire zwelling als gevolg van lavage (ja/nee), Wilkes-beoordeling (3-5), negatieve gebeurtenis tijdens en als gevolg van een operatie. De beoordeling van intra-articulaire aandoeningen zal plaatsvinden volgens de schaal voorgesteld door Gynther et al.: synovitis (0-3), degeneratieve veranderingen (0-3) en fibrose/adhesies (0-2), in het geval van ALL.

3.8. Openbaring van blindheid Tijdens het zes maanden durende bezoek zal aan de patiënten worden gevraagd of zij denken dat zij ALL of AC hadden. Ook de beoordelaar zal hierover zijn oordeel geven. Na de follow-up van zes maanden wordt de verblinding aan de patiënt onthuld als hij dat wil. Patiënten met een niet-succesvolle uitkomst kunnen een andere therapie aangeboden krijgen; niet-chirurgisch of chirurgisch. Controles zullen bij alle patiënten 12 en 24 maanden na de operatie plaatsvinden.

3.9. Analyse van gewrichtsvloeistof Proteomische analyse en eiwitkwantificering in gewrichtsvloeistof zullen worden uitgevoerd in het PainOmics laboratorium, Universitair ziekenhuis in Linköping. In dit project zullen we een ontdekkings- en verificatie-/validatieschema volgen. In een eerste stap zullen de peptiden- en eiwitgehalten van de synoviale vloeistof worden geanalyseerd met behulp van 2-DE in combinatie met massaspectrometrie. Met deze techniek is het mogelijk om meer dan 1000 eiwitten te scheiden en te kwantificeren en het is de enige techniek die het mogelijk maakt verschillende eiwitisovormen te scheiden en te bestuderen. Kwantificering van de gescheiden eiwitten wordt bereikt door spotintegratie met behulp van gespecialiseerde 2-DE-software die het mogelijk maakt eiwitpatronen van verschillende onderwerpen/groepen te vergelijken. Identificatie van het eiwit wordt uitgevoerd door vertering van elk eiwit in de gel, terugwinning van de fragmenten uit de gel en analyse door middel van massaspectrometrie (MS) met behulp van MALDI-T

4. STATISTISCHE ANALYSE Het primaire doel is het evalueren van de superioriteit van ALL vergeleken met AC bij patiënten bij wie de diagnose DDwoR is gesteld en die niet reageren op een niet-chirurgische behandeling. De uitkomstvariabele is dichotoom (succesvol/niet succesvol), waarbij een succesvol resultaat in de ALL-groep wordt beoordeeld op 80% en in de AC-groep op 50%. Met een power van 80% en een significantieniveau van 5% moeten de groepen elk 45 patiënten bevatten. Er wordt rekening gehouden met een uitvalpercentage van 10%, wat betekent dat 50 patiënten/groep moeten worden geïncludeerd om de superioriteit te verifiëren.

Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van de Chi-Square-test voor bivariate gegevens en de Students t-test (ongepaard en gepaard) voor gemiddelde waarden, evenals herhaalde metingen van ANOVA. Longitudinale gegevens zullen worden geanalyseerd met lineaire regressieanalyse en voorspellers voor chirurgische uitkomsten zullen worden geëvalueerd via logistische regressie. Er zal gebruik worden gemaakt van het 'intention to treat'-analysemodel.

Mogelijke bekende confounders kunnen in de analyse worden gecorrigeerd en het risico op resterende onbekende confounders moet door het randomisatieproces worden verminderd.