颞下颌关节镜检查与关节穿刺术在未复位椎间盘移位方面的比较 (ACALL)

1. 背景技术颞下颌关节(TMJ)是由两个软骨覆盖的骨表面组成的双侧关节，其在张嘴和闭嘴期间彼此关节连接。 致密的软骨盘位于两个关节表面之间。

   椎间盘移位 (DD) 的特点是 TMJ 椎间盘相对于关节面的位置不正确，影响高达 30% 的人群。 DD 不复位 (DDwoR) 是 DD 的一个子诊断，其中不准确的椎间盘位置和相关炎症阻碍了 TMJ 运动，并逐渐发展为骨关节炎。 受影响的患者张口能力下降，张嘴和咀嚼时疼痛，导致食物摄入、言语和社交活动受到限制。 瑞典最近的一份出版物显示，在长达十年的跟踪调查中，与非颞下颌关节紊乱患者相比，患有颞下颌关节紊乱的患者有更多的工作障碍天数（长 2-3 倍）。 与其他颞下颌关节疾病患者相比，多次接受颞下颌关节手术的患者对社会保障福利的依赖更加严重。

   DDwoR 的主要治疗方法是非手术治疗，即物理治疗、药物治疗和/或咬合夹板治疗。 如果非手术治疗失败，可考虑关节镜松解灌洗 (ALL) 或关节穿刺术 (AC)。 ALL 是通过将杆状透镜插入 TMJ 腔中进行直接观察，手术过程包括操纵椎间盘位置、释放粘连（溶解）以及用盐水溶液或林格氏溶液冲洗（灌洗）关节。 一般来说，该手术在全身麻醉下进行，但也有报道称 ALL 在局部麻醉或清醒镇静下进行。 据报道，成功率为 75-88%。 在 AC 中，将两根针插入关节腔以冲洗 TMJ。 该方法不允许关节的可视化。 AC 通常与下颌的打开和关闭操作一起执行，以实现椎间盘位置的操纵。 据报道，AC 在全身麻醉下进行，但也可在局部麻醉或清醒镇静下进行。 据报道，与 ALL 相比，AC 的成功率最高，数字范围为 66-100%。 尽管如此，比较的数据来自没有对照组的队列研究。 有一些随机对照研究对 ALL 与 AC 进行了比较。弗里德里希等人。进行了一项无盲法的随机研究，并且还纳入了两种不同的诊断：DDwoR 和椎间盘移位复位 (DDwR)。 患者样本很小，只有20名患者。 村上等人。进行了一项包括三种干预措施的研究：非手术、ALL 和 AC。 该研究不是盲法也不是随机的，25 名患者被纳入 ALL 组，20 名患者被纳入 AC 组。 患者的诊断为 DDwoR。 在第三项研究中，共有 63 名患者接受了治疗，其中 33 名患者接受了关节镜检查，29 名患者接受了关节穿刺术。 该研究并未采用盲法，其中 8 名患者被诊断为 DDwR，其余患者被诊断为 DDwoR。 所有三项研究都显示接受关节镜治疗的患者有更好的结果，尽管其中两项研究的结果并不显着。 在 2015 年发表的一项荟萃​​分析中，MIO 和患者评估的 TMJ 疼痛在关节镜检查中都有明显更好的结果。

   自 90 年代中期以来，颞下颌关节滑液主要用于分析炎症标志物。 蛋白质组学是一种相对较新的蛋白质谱分析技术，仅在颞下颌关节病理学领域应用过几次。 由于 DD 的病因尚不清楚，蛋白质组学提供了对 TMJ 疾病蛋白质谱的全面了解。

   很少有随机对照试验比较 DDwoR 患者的 ALL 和 AC 的结果，而且迄今为止还没有进行盲法的试验。 本研究的目的是以双盲方式评估 ALL 和 AC 治疗 DDwoR 的结果。 另一个目的是研究 TMJ DD 的滑液蛋白谱，并了解患者特异性差异是否可能与手术结果、局部炎症、局部疼痛或退行性变化水平有关。

2. 假设/研究问题 与 AC 治疗 DDwoR 患者相比，ALL 具有更好的结果。 结果将通过术后 24 个月期间预定时间点的最大张口能力、患者报告的 TMJ 疼痛和 TMJ 残疾以及生活质量 (QoL) 问卷进行纵向评估。

   主要研究问题是哪种手术方法最能改善上述变量。

   第二个问题是是否存在关于 DDwoR 的可识别蛋白质谱。

   第三个问题是是否可以将任何术前或围手术期变量确定为结果的预测因素。

   第四个是 DDwoR 对 QoL 的影响以及手术结果对 QoL 的影响。

   最后一个问题是，如果没有一种疗法比另一种更好，那么 ALL 和 AC 的术后恢复时间是否有所不同？

3. 3.1. 方法研究设计

随机、双盲、对照研究，比较 DDwoR 患者的 ALL 和 AC 结局。

3.2.数据来源

所有转诊至斯德哥尔摩卡罗林斯卡大学医院口腔颌面外科、诊断为 DDwoR 且有对非手术治疗无反应史的患者都将被纳入筛选。

3.3.暴露/干预

患者将被分配至 ALL 或 AC。 两种治疗都将在全身麻醉下进行。 随机分组将以 1:1 的比例以 2 组为一组进行。 KTA（卡罗林斯卡试验联盟）提供的计算机软件将处理随机化过程。 手术时，当患者处于全身麻醉状态并盖上无菌布时，患者将被分配至 ALL 或 AC。 以这种方式，干预或安慰剂治疗将对患者而不是外科医生来说是不知情的。 评估手术结果的人（评估者）将不知道患者接受了哪种治疗。 下面描述这两种手术程序。

ALL：手术程序是根据技术的原始描述进行的。 局部 手术期间，用至少 300 mL 盐水溶液冲洗关节间隙。 设置为 175 mmHg 的压力注入器 (InfuseITTM) 将用于标准化冲洗压力。 关节冲洗开始时，首先将流出的 50 mL 冲洗液收集在无菌容器中，用于后续蛋白质组分析。 手术结束时，用 10 mL 的麻卡因肾上腺素 (2.5 mg/mL) 冲洗关节。 不会将其他药物注射或以其他方式引入关节室。 用单根不可吸收缝线缝合切口，并在切口上放置伤口敷料。 所描述的干预是标准化的，并且持续时间不超过 30 分钟。

AC：TMJ 关节穿刺术于 1991 年首次被描述，这里使用了相同的技术，只是术后没有在关节中注射皮质类固醇。 手术期间，用至少 300 mL 盐水溶液冲洗关节间隙。 设置为 175 mmHg 的压力注入器 (InfuseITTM) 将用于标准化冲洗压力。 关节冲洗开始时，首先将流出的 50 mL 冲洗液收集在无菌容器中，用于后续蛋白质组分析。 完成下颌操作和关节冲洗后，用 10 mL Marcaine-Adrenaline (2.5 mg/mL) 冲洗关节。 不会将其他药物注射或以其他方式引入关节室。 最后，制作一个垂直的耳前皮肤切口（约 5 毫米长）以模仿关节镜手术。 用单根不可吸收的缝线缝合切口，并将伤口敷料放置在切口上。

为了保持患者和评估员的盲法完整，医疗图表的书写方式将如同所有患者都进行了 AC 操作一样。

两组干预组均从术后次日起按照指定的家庭锻炼计划进行为期1个月的术后理疗训练（见附件）。 如果需要，家庭锻炼计划可以在第一个月后延长或单独调整。 如果患者在手术前使用咬合夹板，则可能需要调整夹板，并且必须由评估员进行。

3.4.结果

请参阅下面的“结果衡量标准”。

3.5.样本量

每个干预组50例患者，即总共100例患者，按照功效分析，见“统计分析”。

3.6. 纳入和排除标准

请参阅下面的“资格”。

3.7.数据收集

在登记手术并获得知情同意后，指定患者进行手术的外科医生会收集基线数据。 预定的随访时间为术后 1 周，此时外科医生将拆线并重新指导家庭锻炼计划，以及术后 1、3、6、12 和 24 个月，此时评估员根据具体情况对患者进行检查。检查方案（见附件） 在研究开始之前，评估员将与外科医生一起根据 DC/TMD 标准进行校准。 外科医生和评估员将每隔 6 个月召开一次会议以进行重新校准。

仅在术前登记的客观数据：姓名、个人身份证号码、年龄、性别、受影响的关节（左、右）。

术前和术后记录的客观数据：MIO 有无疼痛 (mm)、横向移动 (mm)、突出 (mm)、触诊咀嚼肌时的疼痛、外侧关节触诊时的疼痛。

术前和术后记录的主观数据：患者报告的 TMJ 残疾 (NRS 0-10)、患者报告的 TMJ 疼痛 (NRS 0-10)、患者报告的因 TMJ 障碍导致的心理社会损害 (NRS 0-10) 10)、患者报告的全身疼痛 (NRS 0-10) 以及生活质量问卷 EQ-5D-5L、JFSL-8 和 OHIP 14-S。

围手术期数据：抗生素预防（是/否）、进行的手术（AC/ALL）、最大辅助张口度（毫米）、手术持续时间（分钟）、全身麻醉持续时间（分钟）、灌洗量（毫升）、耳前肿胀由于灌洗（是/否）、Wilkes 分级（3-5）、手术期间和手术引起的负面事件。 关节内病症的分级将根据 Gynther 等人提出的等级进行：对于 ALL，滑膜炎 (0-3)、退行性改变 (0-3) 和纤维化/粘连 (0-2)。

3.8. 盲法揭示 在 6 个月的访视中，患者将被询问是否认为自己患有 ALL 或 AC。 评估员也会就此问题发表意见。 6 个月的随访后，如果患者愿意，将向患者透露盲法。 结果不成功的患者可能会接受另一种治疗；非手术或手术。 所有患者均将在术后 12 个月和 24 个月进行对照。

3.9. 滑液分析滑液中的蛋白质组学分析和蛋白质定量将在林雪平大学医院的 PainOmics 实验室进行。 在这个项目中，我们将遵循发现和验证/确认模式。 第一步将使用 2-DE 结合质谱分析滑液中的肽和蛋白质含量。 通过这项技术，可以分离和定量 1000 多种蛋白质，并且它是唯一可以分离和研究不同蛋白质亚型的技术。 分离的蛋白质的定量是通过使用专门的 2-DE 软件进行点积分来实现的，该软件可以比较来自不同受试者/组的蛋白质模式。 通过凝胶内消化每种蛋白质、从凝胶中回收片段并使用 MALDI-T 进行质谱 (MS) 分析来鉴定蛋白质

4. 统计分析 主要目的是在诊断为 DDwoR 并且对非手术治疗无反应的患者中评估 ALL 与 AC 相比的优越性。 结果变量是二分法（成功/不成功），其中 ALL 组的成功结果评估为 80%，AC 组的成功结果为 50%。 具有 80% 的功效和 5% 的显着性水平时，每个组必须包含 45 名患者。 考虑到 10% 的退出率，这意味着必须纳入 50 名患者/组才能验证优越性。

将使用双变量数据的卡方检验和平均值的学生 t 检验（未配对和配对）以及重复测量方差分析来进行统计分析。 纵向数据将通过线性回归分析进行分析，手术结果的预测因素将通过逻辑回归进行评估。 将使用意向治疗分析模型。

可以在分析中调整潜在的已知混杂因素，并且应通过随机化过程降低残留未知混杂因素的风险。