TMJ-artroskopia verrattuna artrosenteesiin levyn siirtymässä ilman vähennystä (ACALL)

1. Tausta Temporomandibulaarinen nivel (TMJ) on kahdenvälinen nivel, joka koostuu kahdesta ruston peittämästä luupinnasta, jotka niveltyvät toisiaan vasten suun avaamisen ja sulkemisen aikana. Tiheä rustolevy sijaitsee kahden nivelpinnan välissä.

   Levyjen siirtymä (DD) on ominaista TMJ-levyn väärästä asennosta suhteessa nivelpintoihin, ja se vaikuttaa jopa 30 %:iin väestöstä. DD ilman vähennystä (DDwoR) on DD:n aladiagnoosi, jossa epätarkka levyn asento ja siihen liittyvä tulehdus haittaavat TMJ-liikettä ja nivelrikko kehittyy peräkkäin. Sairastunut potilas kärsii alentuneesta suun avautumiskapasiteetista ja kivusta suun avaamisen ja pureskelun aikana, mikä johtaa rajoituksiin ruoan nauttimisessa, puheessa ja sosiaalisissa toimissa. Tuore ruotsalainen julkaisu on osoittanut, että potilailla, joilla oli TMJ-häiriöitä, oli enemmän työkyvyttömiä päiviä (2-3 kertaa pidempään) verrattuna ei-TMD-kohorttiin, jota seurattiin kymmenen vuoden ajan. Useammin kuin kerran TMJ-leikkauksen saaneiden potilasryhmässä riippuvuus sosiaaliturvaetuuksista korostui muihin TMJ-häiriöpotilaisiin verrattuna.

   DDwoR:n ensisijainen hoito on ei-kirurginen eli fysioterapia, lääkehoito ja/tai okklusaalinen lastahoito. Jos ei-kirurginen hoito epäonnistuu, voidaan harkita artroskopista lyysiä ja huuhtelua (ALL) tai artrosenteesia (AC). ALL suoritetaan sauvan muotoisella linssillä, joka on työnnetty TMJ-onteloon, mikä mahdollistaa suoran visualisoinnin. Leikkaustoimenpiteeseen kuuluu levyn asennon manipulointi, adheesioiden vapautuminen (lyysi) ja nivelen huuhtelu (huuhtelu) joko suolaliuoksella tai Ringerin liuoksella. Yleensä toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa, mutta on raportoitu, että KAIKKI on suoritettu paikallispuudutuksessa tai tietoisessa sedaatiossa. Onnistumisprosentti on 75-88 %. AC:ssa kaksi neulaa työnnetään nivelonteloon TMJ:n kastelemiseksi. Menetelmä ei salli nivelen visualisointia. AC suoritetaan usein yhdessä alaleuan avaus- ja sulkemisliikkeiden kanssa, jotta levyjen asentoa voidaan käsitellä. AC:n on raportoitu suoritettavan yleisanestesiassa, mutta myös paikallispuudutuksessa tai tietoisessa sedaatiossa. AC:lla on useimmiten raportoitu olevan korkeampi onnistumisprosentti verrattuna ALL:iin, ja luvut vaihtelevat 66-100 %:n välillä. Vertailuluvut on kuitenkin otettu kohorttitutkimuksista, joissa ei ole kontrolliryhmää. On olemassa muutamia satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia, joissa verrataan ALL:ta AC:hen. Fridrich et ai. suoritti satunnaistetun tutkimuksen ilman sokaisua ja sisältää myös kaksi erilaista diagnoosia, DDwoR ja levyn siirtymä vähennyksellä (DDwR). Potilasnäyte oli pieni, 20 potilasta. Murakami et ai. suoritti tutkimuksen, johon sisältyi kolme toimenpidettä: ei-kirurginen, ALL ja AC. Tutkimus ei ollut sokkoutettu eikä satunnaistettu, ja 25 potilasta sisällytettiin ALL-ryhmään ja 20 potilasta AC-ryhmään. Potilailla oli diagnoosi DDwoR. Kolmannessa tutkimuksessa hoidettiin yhteensä 63 potilasta, joista 33:lle tehtiin artroskopia ja 29:lle nivelleikkaus. Tutkimusta ei sokkoutettu, ja mukana olleista potilaista kahdeksalla diagnosoitiin DDwR ja muilla DDwoR. Kaikki kolme tutkimusta osoittivat paremman tuloksen artroskopialla hoidetuilla potilailla, vaikka tulos ei ollut merkittävä kahdessa tutkimuksessa. Vuonna 2015 julkaistussa meta-analyysissä sekä MIO:lla että potilaan arvioimalla TMJ-kivulla oli merkittävästi parempi tulos artroskopiassa.

   TMJ:n nivelnestettä on käytetty 90-luvun puolivälistä lähtien lähinnä tulehdusmerkkiaineiden analysointiin. Proteomiikka on suhteellisen uusi tekniikka proteiiniprofiilien analysointiin ja sitä on sovellettu vain pari kertaa TMJ-patologian alalla. Koska DD:n etiologiaa ei vielä tunneta, proteomiikka tarjoaa kattavan kuvan TMJ-häiriöiden proteiiniprofiilista.

   On hyvin vähän RCT-tutkimuksia, joissa verrataan ALL:n ja AC:n tuloksia potilailla, joilla on DDwoR, ja tähän mennessä ei yhtään sokeuttaja. Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida ALL:n ja AC:n tuloksia DDwoR:n hoidossa kaksoissokkoutetulla tavalla. Toinen tavoite on tutkia nivelnesteen proteiiniprofiilia TMJ DD:ssä ja selvittää, voivatko potilaskohtaiset erot olla yhteydessä leikkaustulokseen, paikalliseen tulehdukseen, paikalliseen kipuun tai rappeuttavien muutosten tasoon.

2. HYPOTEESIT/TUTKIMUSKYSYMYKSET KAIKKI on parempi tulos verrattuna AC-potilaita hoitaviin DDwoR-potilaisiin. Tulos arvioidaan pitkittäissuuntaisesti suurimman suun avautumiskapasiteetin, potilaan ilmoittaman TMJ-kivun ja TMJ-vammaisuuden sekä elämänlaatukyselyn (QoL) perusteella ennalta määrättyinä ajankohtina 24 kuukauden leikkauksen jälkeisenä ajanjaksona.

   Ensisijainen tutkimuskysymys on, mikä kirurginen menetelmä parantaa parhaiten edellä mainittuja muuttujia.

   Toissijainen kysymys on, onko DDwoR:n suhteen tunnistettavissa oleva proteiiniprofiili.

   Kolmannen asteen kysymys on, voidaanko mitään pre- tai perioperatiivista muuttujaa tunnistaa tuloksen ennustajaksi.

   Kvaternäärinen on DDwoR:n vaikutus elämänlaatuun ja kirurgisten tulosten vaikutus QoL:iin.

   Viimeinen kysymys on, jos mikään hoitomuodoista ei ole parempi kuin toinen, eroavatko leikkauksen jälkeiset toipumisajat ALL:n ja AC:n välillä.

3. MENETELMÄT 3.1. Opintojen suunnittelu

Satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan ALL:n ja AC:n tuloksia potilailla, joilla on DDwoR.

3.2. Tietolähde

Kaikki Tukholman Karolinska University Hospital -sairaalan suu- ja leukakirurgian osastolle lähetetyt potilaat, joilla on DDwoR-diagnoosi ja jotka eivät ole reagoineet ei-kirurgiseen hoitoon, seulotaan mukaan ottamista varten.

3.3. Altistuminen/interventio

Potilaat määrätään joko KAIKKI- tai AC-hoitoon. Molemmat hoidot suoritetaan yleisanestesiassa. Satunnaistaminen tehdään kahden kappaleen lohkoissa suhteessa 1:1. KTA:n (Karolinska Trial Alliance) toimittama tietokoneohjelmisto hoitaa satunnaistamisen. Leikkauksen aikana, kun potilas on yleisanestesiassa ja peitetty steriilillä kankaalla, potilas määrätään joko ALL- tai AC-hoitoon. Tällä tavalla interventio tai plasebohoito sokeutuu potilaalle, mutta ei kirurgille. Leikkauksen lopputulosta arvioiva henkilö (arvioija) ei tiedä, mihin hoitoon potilas on ryhtynyt. Kaksi kirurgista toimenpidettä kuvataan alla.

KAIKKI: Kirurginen toimenpide suoritetaan alkuperäisen tekniikan kuvauksen mukaisesti. Paikallinen Leikkauksen aikana liitostilaa kastellaan vähintään 300 ml:lla suolaliuosta. Kastelupaineen standardointiin käytetään paineinfuusiolaitetta (InfuseITTM), joka on asetettu arvoon 175 mmHg. Nivelhuuhtelun alussa ensimmäiset 50 ml ulosvirtaushuuhtelunestettä kerätään steriiliin säiliöön myöhempää proteominen analyysiä varten. Leikkauksen lopussa nivel huuhdellaan 10 ml:lla Marcaine-Adrenaliinia (2,5 mg/ml). Mitään muita lääkkeitä ei ruiskuteta tai muuten viedä nivelosastoon. Viilto ommellaan yhdellä ei-resorboituvalla ompeleella ja haavasidos asetetaan viillon päälle. Kuvattu interventio on standardoitu ja kestää enintään 30 minuuttia.

AC: TMJ:n artrosenteesi kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1991, ja tässä käytetään samaa tekniikkaa paitsi, että kortikosteroideja ei ruiskuteta niveleen leikkauksen jälkeen. Leikkauksen aikana liitostilaa kastellaan vähintään 300 ml:lla suolaliuosta. Kastelupaineen standardointiin käytetään paineinfuusiolaitetta (InfuseITTM), joka on asetettu arvoon 175 mmHg. Nivelhuuhtelun alussa ensimmäiset 50 ml ulosvirtaushuuhtelunestettä kerätään steriiliin säiliöön myöhempää proteominen analyysiä varten. Alaleuan käsittelyn ja nivelen huuhtelun jälkeen nivel huuhdellaan 10 ml:lla Marcaine-Adrenaliinia (2,5 mg/ml). Mitään muita lääkkeitä ei ruiskuteta tai muuten viedä nivelosastoon. Lopuksi tehdään pystysuora preauricular ihon viilto (noin 5 mm pitkä) matkimaan artroskopista toimenpidettä. Viilto ommellaan yhdellä ei-resorboituvalla ompeleella ja haavasidos asetetaan viillon päälle.

Jotta sokeutus pysyy ehjänä potilaan ja arvioijan kannalta, lääketieteellinen kartta kirjoitetaan ikään kuin kaikille potilaille olisi tehty AC.

Molemmilla interventioryhmillä on leikkauksen jälkeinen fysioterapiakoulutus kuukauden ajan leikkauksen jälkeisestä päivästä määrätyn kotiliikuntaohjelman mukaisesti (katso liite). Tarvittaessa kotiharjoitusohjelmaa voidaan pidentää tai muokata yksilöllisesti ensimmäisen kuukauden jälkeen. Jos potilas käyttää puristuslastaa ennen leikkausta, lasta on ehkä säädettävä ja se on arvioijan tehtävä.

3.4. Tulokset

Katso "Tulosmittaus" alla.

3.5. Näytteen koko

50 potilasta kussakin interventioryhmässä, eli yhteensä 100 potilasta, tehoanalyysin mukaan, katso "Tilastollinen analyysi".

3.6. Sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit

Katso "Kelpoisuus" alla.

3.7. Tiedonkeruu

Leikkaukseen rekisteröitymisen yhteydessä ja saatuaan tietoisen suostumuksen potilaan leikkaukseen määräävä kirurgi kerää perustiedot. Ennalta määrätyt seurantakäynnit ovat viikon välein, jolloin kirurgi poistaa tikin ja tekee kotiharjoitusohjelman uudelleenohjeen, ja 1, 3, 6, 12 ja 24 kuukauden kuluttua leikkauksesta, kun arvioija tutkii potilaan tilanteen mukaan. koepöytäkirja (katso liite) Arvioija/arvioijat kalibroidaan yhdessä kirurgin/kirurgien kanssa ennen tutkimuksen alkamista DC/TMD kriteerit. Kuuden kuukauden välein kirurgit ja arvioijat kokoontuvat uudelleenkalibrointia varten.

Objektiiviset tiedot vain rekisteröidyt ennen leikkausta: nimi, henkilötunnus, ikä, sukupuoli, sairas nivel (vasen, oikea).

Objektiiviset tiedot sekä ennen leikkausta että sen jälkeen: MIO kivulla ja ilman (mm), sivuttaissuuntainen liike (mm), ulkonema (mm), kipu tunnusteltaessa pureskelulihaksia, kipu lateraalisen nivelen tunnustelussa.

Subjektiiviset tiedot, jotka on rekisteröity sekä ennen leikkausta että sen jälkeen: potilaan ilmoittama TMJ-vamma (NRS 0-10), potilaan ilmoittama TMJ-kipu (NRS 0-10), potilaan ilmoittama TMJ-häiriöstä johtuva psykososiaalinen heikkeneminen (NRS 0- 10), potilaiden ilmoittama globaali kipu (NRS 0-10) ja elämänlaatukysely EQ-5D-5L, JFSL-8 ja OHIP 14-S.

Perioperatiiviset tiedot: antibioottiprofylaksia (kyllä/ei), tehty leikkaus (AC/ALL), maksimiavusteinen suun avaaminen (mm), leikkauksen kesto (min), yleisanestesian kesto (min), huuhtelutilavuus (ml), preauricular turvotus huuhtelun vuoksi (kyllä/ei), Wilkesin arvosanalla (3-5), negatiivisella tapahtumalla leikkauksen aikana ja sen vuoksi. Nivelensisäisten tilojen luokitus tehdään Gyntherin et al.:n ehdottaman asteikon mukaisesti: niveltulehdus (0-3), rappeuttavat muutokset (0-3) ja fibroosi/adheesiot (0-2), ALL:n tapauksessa.

3.8. Sokeuttamisen paljastaminen Kuuden kuukauden käynnillä potilailta kysytään, uskovatko he, että heillä oli ALL tai AC. Arvioija antaa myös mielipiteensä asiasta. Kuuden kuukauden seurannan jälkeen sokeutus paljastetaan potilaalle, jos hän niin haluaa. Potilaille, joiden tulos ei ole onnistunut, voidaan tarjota toista hoitoa; ei-kirurginen tai kirurginen. Tarkastukset tehdään kaikille potilaille 12 ja 24 kuukauden kuluttua leikkauksesta.

3.9. Nivelnesteen analyysi Proteominen analyysi ja proteiinien kvantifiointi nivelnesteessä tehdään Linköpingin yliopistollisen sairaalan PainOmics-laboratoriossa. Tässä projektissa noudatamme löytämis- ja vahvistus-/validointiskeemaa. Ensimmäisessä vaiheessa nivelnesteen peptidit ja proteiinipitoisuudet analysoidaan käyttämällä 2-DE:tä yhdessä massaspektrometrian kanssa. Tällä tekniikalla on mahdollista erottaa ja kvantifioida yli 1000 proteiinia ja se on ainoa tekniikka, joka mahdollistaa erilaisten proteiinien isoformien erottamisen ja tutkimisen. Eroteltujen proteiinien kvantifiointi saavutetaan pisteintegroinnilla käyttämällä erikoistunutta 2-DE-ohjelmistoa, joka mahdollistaa eri kohteiden/ryhmien proteiinikuvioiden vertaamisen. Proteiinin tunnistaminen suoritetaan digestoimalla jokainen proteiini geelissä, ottamalla fragmentit talteen geelistä ja analysoimalla massaspektrometrialla (MS) käyttäen MALDI-T:tä.

4. TILASTOINEN ANALYYSI Ensisijainen tavoite on arvioida ALL:n paremmuus verrattuna AC:hen potilailla, joilla on diagnosoitu DDwoR ja jotka eivät reagoi ei-kirurgiseen hoitoon. Tulosmuuttuja on kaksijakoinen (onnistui/ei onnistunut), jossa onnistuneen tuloksen arvioidaan olevan ALL-ryhmässä 80 % ja AC-ryhmässä 50 %. 80 % teholla ja 5 % merkitsevyystasolla ryhmissä tulee olla kussakin 45 potilasta. Poissulkemisaste on 10 %, mikä tarkoittaa, että 50 potilasta/ryhmä on otettava mukaan paremmuuden toteamiseksi.

Tilastolliset analyysit suoritetaan käyttämällä Chi-Square-testiä kaksimuuttujatiedoille ja Studentsin t-testiä (pariton ja parillinen) keskiarvoille sekä toistuvia mittauksia ANOVA:ta. Pitkittäistiedot analysoidaan lineaarisella regressioanalyysillä ja kirurgisen tuloksen ennustajat arvioidaan logistisella regressiolla. Aikomus käsitellä analyysimallia käytetään.

Mahdollisia tunnettuja sekatekijöitä voidaan mukauttaa analyysissä, ja jäännöstuntemattomien sekatekijöiden riskiä tulisi vähentää satunnaistamisen avulla.