Artroscopia de ATM comparada con artrocentesis en desplazamiento de disco sin reducción (ACALL)

1. ANTECEDENTES La articulación temporomandibular (ATM) es una articulación bilateral compuesta por dos superficies óseas cubiertas de cartílago que se articulan entre sí durante la apertura y el cierre de la boca. Entre las dos superficies articulares se encuentra un denso disco de cartílago.

   El desplazamiento discal (DD) se caracteriza por una posición inadecuada del disco de la ATM en relación con las superficies articulares y afecta hasta al 30% de la población. DD sin reducción (DDwoR) es un subdiagnóstico de DD en el que la posición inexacta del disco y la inflamación asociada dificultan el movimiento de la ATM y se desarrolla sucesivamente osteoartritis. El paciente afectado sufre una reducción de la capacidad de apertura de la boca y dolor al abrir la boca y al masticar, lo que conduce a restricciones en la ingesta de alimentos, el habla y las actividades sociales. Una publicación sueca reciente ha demostrado que los pacientes con trastornos de la ATM tenían más días de incapacidad laboral (2-3 veces más) en comparación con una cohorte sin DTM seguida durante un período de diez años. La dependencia de los beneficios de la seguridad social en el grupo de pacientes que se sometieron a una cirugía de ATM más de una vez fue más acentuada en comparación con otros pacientes con trastornos de la ATM.

   El tratamiento primario para DDwoR es no quirúrgico, es decir, fisioterapia, tratamiento farmacológico y/o terapia con férula oclusal. Si el tratamiento no quirúrgico falla, se podría considerar la lisis y lavado artroscópicos (LLA) o la artrocentesis (AC). ALL se realiza con una lente en forma de varilla insertada en la cavidad de la ATM que permite la visualización directa. El procedimiento quirúrgico implica la manipulación de la posición del disco, la liberación de adherencias (lisis) y la irrigación (lavado) de la articulación con solución salina o solución de Ringer. Generalmente el procedimiento se realiza bajo anestesia general, pero hay informes de TODOS realizados con anestesia local o sedación consciente. Se informan tasas de éxito del 75-88 %. En AC, se insertan dos agujas en la cavidad articular para irrigar la ATM. El método no permite la visualización de la articulación. La AC a menudo se realiza junto con maniobras de apertura y cierre de la mandíbula para permitir la manipulación de la posición de los discos. Se informa que la AC se ejecuta bajo anestesia general, pero también bajo anestesia local o sedación consciente. Se informa con mayor frecuencia que la AC tiene una tasa de éxito más alta en comparación con la LLA, con cifras que oscilan entre el 66 y el 100 %. Aunque las cifras comparadas se toman de estudios de cohorte sin grupo de control. Existen algunos estudios aleatorios y controlados que comparan ALL con AC. Fridrich et al. realizó un estudio aleatorizado sin enmascaramiento y además incorpora dos diagnósticos diferentes, DDwoR y desplazamiento discal con reducción (DDwR). La muestra de pacientes fue pequeña, 20 pacientes. Murakami et al. realizaron un estudio que incluyó tres intervenciones: no quirúrgica, ALL y AC. El estudio no fue ciego ni aleatorizado, y se incluyeron 25 pacientes en el grupo ALL y 20 pacientes en el grupo AC. Los pacientes tenían el diagnóstico DDwoR. En un tercer estudio, se trató a un total de 63 pacientes, a 33 se les realizó artroscopia y a 29 se les realizó artrocentesis. El estudio no fue ciego y a 8 de los pacientes incluidos se les diagnosticó DDwR y al resto, DDwoR. Los tres estudios mostraron mejores resultados para los pacientes tratados con artroscopia, aunque el resultado no fue significativo en dos de los estudios. En un metanálisis publicado en 2015, tanto la MIO como el dolor de la ATM evaluado por el paciente tuvieron resultados significativamente mejores en la artroscopia.

   El líquido sinovial de la ATM se ha utilizado desde mediados de los años 90 principalmente para analizar marcadores inflamatorios. La proteómica es una técnica relativamente nueva para analizar perfiles de proteínas y solo se ha aplicado un par de veces en el campo de la patología de la ATM. Dado que aún se desconoce la etiología del DD, la proteómica proporciona una visión completa del perfil proteico de los trastornos de la ATM.

   Hay muy pocos ECA que comparen el resultado de ALL y AC en pacientes con DDwoR y hasta la fecha ninguno con cegamiento. El objetivo de este estudio es evaluar el resultado de ALL y AC en el tratamiento de DDwoR de forma doble ciego. Otro objetivo es investigar el perfil proteico del líquido sinovial en la DD de la ATM y ver si las diferencias específicas del paciente podrían estar relacionadas con el resultado quirúrgico, la inflamación local, el dolor local o el nivel de cambios degenerativos.

2. HIPÓTESIS/PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ALL tiene un resultado superior en comparación con AC que trata a pacientes con DDwoR. El resultado se evaluará longitudinalmente mediante la capacidad máxima de apertura de la boca, el dolor de la ATM informado por el paciente y la discapacidad de la ATM y cuestionarios de calidad de vida (CdV) en momentos predeterminados durante un período posoperatorio de 24 meses.

   La principal pregunta de investigación es qué método quirúrgico mejora mejor las variables mencionadas anteriormente.

   Una pregunta secundaria es si existe un perfil proteico identificable con respecto a DDwoR.

   Una pregunta terciaria es si alguna variable pre o perioperatoria podría identificarse como un predictor del resultado.

   Un cuaternario es el impacto de DDwoR en la calidad de vida y el impacto de los resultados quirúrgicos en la calidad de vida.

   Una última pregunta es si ninguna de las terapias es mejor que la otra, ¿el tiempo de recuperación después de la cirugía difiere entre ALL y AC?

3. MÉTODOS 3.1. Diseño del estudio

Estudio controlado, aleatorizado, doble ciego donde se compara el resultado de ALL y AC en pacientes con DDwoR.

3.2. fuente de datos

Todos los pacientes remitidos al Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, con el diagnóstico DDwoR y con antecedentes de no responder al tratamiento no quirúrgico serán evaluados para su inclusión.

3.3. Exposición/Intervención

Los pacientes serán asignados a ALL o AC. Ambos tratamientos se realizarán bajo anestesia general. La aleatorización se realizará en bloques de dos en una proporción de 1:1. Un software informático proporcionado por KTA (Karolinska Trial Alliance) se encargará del proceso de aleatorización. En el momento de la cirugía, cuando el paciente está bajo anestesia general y envuelto en un paño esterilizado, se le asignará ALL o AC. De esta manera, la intervención o el tratamiento con placebo quedarán cegados para el paciente pero no para el cirujano. La persona que evalúa el resultado de la cirugía (el evaluador) no sabrá qué tratamiento ha recibido el paciente. Los dos procedimientos quirúrgicos se describen a continuación.

TODOS: El procedimiento quirúrgico se realiza según la descripción original de la técnica. Local Durante la operación se irriga el espacio articular con un mínimo de 300 ml de solución salina. Se utilizará un infusor de presión (InfuseITTM) ajustado a 175 mmHg para estandarizar la presión de irrigación. Al inicio de la irrigación articular, los primeros 50 ml de líquido de irrigación de salida se recogerán en un recipiente estéril para su posterior análisis proteómico. Al final de la cirugía, la articulación se lava con 10 ml de marcaína-adrenalina (2,5 mg/ml). No se inyectará ni introducirá ningún otro medicamento en el compartimento articular. La incisión se sutura con una sutura única no reabsorbible y se coloca un apósito sobre la incisión. La intervención descrita está estandarizada y no dura más de 30 minutos.

AC: La artrocentesis de la ATM se describió por primera vez en 1991 y aquí se utiliza la misma técnica con la excepción de que no se inyectan corticosteroides en la articulación después de la operación. Durante la operación se irriga el espacio articular con un mínimo de 300 ml de solución salina. Se utilizará un infusor de presión (InfuseITTM) ajustado a 175 mmHg para estandarizar la presión de irrigación. Al inicio de la irrigación articular, los primeros 50 ml de líquido de irrigación de salida se recogerán en un recipiente estéril para su posterior análisis proteómico. Después de finalizar la manipulación mandibular y la irrigación articular, se enjuaga la articulación con 10 mL de Marcaína-Adrenalina (2,5 mg/mL). No se inyectará ni introducirá ningún otro medicamento en el compartimento articular. Finalmente, se realiza una incisión cutánea preauricular vertical (de aproximadamente 5 mm de largo) para imitar un procedimiento artroscópico. La incisión se sutura con una sutura única no reabsorbible y se coloca un apósito sobre la incisión.

Para mantener intacto el cegamiento para el paciente y el evaluador, el historial médico se escribirá como si a todos los pacientes se les hubiera realizado AC.

Ambos grupos de intervención recibirán entrenamiento de fisioterapia posoperatoria durante un período de un mes a partir del día después de la cirugía de acuerdo con un programa de ejercicios en el hogar específico (ver anexo). Si es necesario, el programa de ejercicios en casa se puede prolongar o ajustar individualmente después del primer mes. Si el paciente utiliza una férula oclusal antes de la cirugía, es posible que sea necesario ajustar la férula y eso lo debe realizar el evaluador.

3.4. Resultado

Consulte la "Medida de resultado" a continuación.

3.5. Tamaño de la muestra

50 pacientes en cada grupo de intervención, es decir, 100 pacientes en total, de acuerdo con el análisis de poder, ver "Análisis estadístico".

3.6. Criterios de inclusión y exclusión.

Por favor, consulte "Elegibilidad" a continuación.

3.7. Recopilación de datos

En el momento del registro para la cirugía y después de obtener el consentimiento informado, el cirujano que designa al paciente para la cirugía recopila los datos iniciales. Las visitas de seguimiento predeterminadas son a la semana 1, cuando el cirujano retirará el punto y realizará una reinstrucción para el programa de ejercicios en casa, y a los 1, 3, 6, 12 y 24 meses después de la operación, cuando el evaluador examina al paciente de acuerdo con las necesidades específicas. protocolo de examen (ver archivo adjunto) Los evaluadores se calibrarán junto con los cirujanos antes del inicio del estudio de acuerdo con los criterios DC/TMD. A intervalos de 6 meses, los cirujanos y evaluadores se reunirán con fines de recalibración.

Datos objetivos únicamente registrados preoperatorios: nombre, número de identificación personal, edad, sexo, articulación afectada (izquierda, derecha).

Datos objetivos registrados tanto pre como postoperatoriamente: MIO con y sin dolor (mm), movimiento lateral excursivo (mm), protrusión (mm), dolor a la palpación de los músculos masticatorios, dolor a la palpación articular lateral.

Los datos subjetivos registrados antes y después de la operación: discapacidad de la ATM informada por el paciente (NRS 0-10), dolor de la ATM informada por el paciente (NRS 0-10), deterioro psicosocial informado por el paciente debido al trastorno de la ATM (NRS 0-10) 10), dolor global informado por el paciente (NRS 0-10) y cuestionario de calidad de vida EQ-5D-5L, JFSL-8 y OHIP 14-S.

Datos perioperatorios: profilaxis antibiótica (sí/no), cirugía realizada (AC/ALL), apertura bucal máxima asistida (mm), duración de la cirugía (min), duración de la anestesia general (min), volumen de lavado (mL), hinchazón preauricular por lavado (sí/no), grado de Wilkes (3-5), evento negativo durante y por cirugía. La clasificación de las afecciones intraarticulares se realizará según la escala propuesta por Gynther et al.: sinovitis (0-3), cambios degenerativos (0-3) y fibrosis/adherencias (0-2), en caso de LLA.

3.8. Revelación del cegamiento En la visita de los 6 meses se preguntará a los pacientes si creen que tenían ALL o AC. El evaluador también dará su opinión al respecto. Después del seguimiento de 6 meses, el cegamiento se revelará al paciente si así lo desea. A los pacientes con un resultado no exitoso se les podría ofrecer otra terapia; no quirúrgico o quirúrgico. Los controles se realizarán a los 12 y 24 meses del postoperatorio de todos los pacientes.

3.9. Análisis del líquido sinovial El análisis proteómico y la cuantificación de proteínas en el líquido sinovial se realizarán en el laboratorio PainOmics del hospital universitario de Linköping. En este proyecto, seguiremos un esquema de descubrimiento y verificación/validación. En el primer paso, se analizarán los contenidos de péptidos y proteínas del líquido sinovial utilizando 2-DE en combinación con espectrometría de masas. Con esta técnica es posible separar y cuantificar más de 1000 proteínas y es la única técnica que permite separar y estudiar diferentes isoformas de proteínas. La cuantificación de las proteínas separadas se logra mediante integración puntual utilizando un software 2-DE especializado que permite comparar patrones de proteínas de diferentes sujetos/grupos. La identificación de la proteína se realiza mediante digestión en gel de cada proteína, recuperación de los fragmentos del gel y análisis mediante espectrometría de masas (MS) utilizando MALDI-T.

4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO El objetivo principal es evaluar la superioridad de la ALL en comparación con la AC en pacientes diagnosticados de DDwoR y que no responden al tratamiento no quirúrgico. La variable de resultado es dicotómica (exitoso/no exitoso), donde se evalúa que un resultado exitoso en el grupo ALL es del 80 % y en el grupo AC del 50 %. Con un poder del 80% y un nivel de significancia del 5%, los grupos deben contener 45 pacientes cada uno. Se tiene en cuenta una tasa de abandono del 10 %, lo que significa que se deben incluir 50 pacientes/grupo para verificar la superioridad.

Los análisis estadísticos se realizarán utilizando la prueba de chi-cuadrado para datos bivariados y la prueba t de Student (emparejada y emparejada) para valores medios, así como ANOVA de medidas repetidas. Los datos longitudinales se analizarán con análisis de regresión lineal y los predictores del resultado quirúrgico se evaluarán mediante regresión logística. Se utilizará el modelo de análisis por intención de tratar.

Los posibles factores de confusión conocidos pueden ajustarse en el análisis y el proceso de aleatorización debe reducir el riesgo de factores de confusión residuales desconocidos.