Artroskopia TMJ w porównaniu z artrocentezą w przypadku przemieszczenia krążka międzykręgowego bez redukcji (ACALL)

1. TŁO Staw skroniowo-żuchwowy (TMJ) jest obustronnym stawem składającym się z dwóch pokrytych chrząstką powierzchni kostnych, które łączą się ze sobą podczas otwierania i zamykania ust. Pomiędzy dwiema powierzchniami stawowymi znajduje się gęsty krążek chrząstki.

   Przemieszczenie dysku (DD) charakteryzuje się nieprawidłowym położeniem dysku TMJ względem powierzchni stawowych i dotyka aż 30% populacji. DD bez redukcji (DDwoR) to poddiagnoza DD, w przypadku której niedokładne położenie krążka międzykręgowego i towarzyszący mu stan zapalny utrudniają ruch stawu skroniowo-żuchwowego i sukcesywnie rozwija się choroba zwyrodnieniowa stawów. Pacjent dotknięty chorobą cierpi na zmniejszoną zdolność otwierania ust oraz ból podczas otwierania ust i podczas żucia, co prowadzi do ograniczeń w przyjmowaniu pokarmu, mówieniu i aktywności społecznej. Niedawna szwedzka publikacja wykazała, że ​​pacjenci z zaburzeniami stawów skroniowo-żuchwowych mieli więcej dni niezdolności do pracy (2-3 razy dłużej) w porównaniu z kohortą bez TMD, obserwowaną przez okres dziesięciu lat. Zależność od świadczeń socjalnych w grupie pacjentów, którzy przeszli operację stawu skroniowo-żuchwowego więcej niż raz, była bardziej uwydatniona w porównaniu z innymi pacjentami z zaburzeniami stawu skroniowo-żuchwowego.

   Podstawowym sposobem leczenia DDwoR jest leczenie niechirurgiczne, tj. fizjoterapia, leczenie farmakologiczne i/lub terapia szyną okluzyjną. W przypadku niepowodzenia leczenia niechirurgicznego można rozważyć artroskopową lizę i płukanie (ALL) lub artrocentezę (AC). ALL wykonuje się za pomocą soczewki w kształcie pręcika wprowadzonej do jamy stawu skroniowo-żuchwowego, umożliwiającej bezpośrednią wizualizację. Procedura operacyjna obejmuje manipulację położeniem krążka, usunięcie zrostów (liza) i płukanie (płukanie) stawu roztworem soli fizjologicznej lub roztworem Ringera. Generalnie zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, choć zdarzają się doniesienia o WSZYSTKICH zabiegach wykonywanych w znieczuleniu miejscowym lub w świadomej sedacji. Odnotowano wskaźnik powodzenia wynoszący 75–88%. W AC do jamy stawowej wprowadza się dwie igły w celu przepłukania stawu skroniowo-żuchwowego. Metoda nie pozwala na wizualizację stawu. AC często wykonuje się łącznie z manewrami otwierania i zamykania żuchwy, aby umożliwić manipulację położeniem krążków międzykręgowych. Podaje się, że AC wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, ale także w znieczuleniu miejscowym lub w świadomej sedacji. Najczęściej podaje się, że AC ma wyższy wskaźnik powodzenia w porównaniu z ALL i wynosi od 66 do 100%. Chociaż porównane dane pochodzą z badań kohortowych bez grupy kontrolnej. Istnieje kilka randomizowanych i kontrolowanych badań porównujących ALL z AC. Fridrich i in. przeprowadzili randomizowane badanie bez zaślepienia, które również uwzględnia dwie różne diagnozy, DDwoR i przemieszczenie krążka międzykręgowego z redukcją (DDwR). Próba pacjentów była niewielka, liczyła 20 pacjentów. Murakami i in. przeprowadzili badanie obejmujące trzy interwencje: niechirurgiczną, ALL i AC. Badanie nie było zaślepione ani randomizowane, a 25 pacjentów włączono do grupy ALL i 20 pacjentów do grupy AC. U pacjentów zdiagnozowano DDwoR. W trzecim badaniu leczono łącznie 63 pacjentów, u 33 wykonano artroskopię, a u 29 nakłucie stawów. Badanie nie było zaślepione i u 8 pacjentów włączonych do badania rozpoznano DDwR, a u pozostałych DDwoR. Wszystkie trzy badania wykazały lepsze wyniki u pacjentów leczonych artroskopią, chociaż w dwóch z nich wynik nie był istotny. W metaanalizie opublikowanej w 2015 roku zarówno MIO, jak i ból TMJ oceniany przez pacjenta dały znacznie lepsze wyniki w artroskopii.

   Płyn maziowy ze stawu skroniowo-żuchwowego stosowany jest od połowy lat 90-tych głównie do analizy markerów stanu zapalnego. Proteomika jest stosunkowo nową techniką analizy profili białek i została zastosowana zaledwie kilka razy w dziedzinie patologii stawu skroniowo-żuchwowego. Ponieważ etiologia DD jest nadal nieznana, proteomika zapewnia kompleksowy wgląd w profil białkowy chorób stawów skroniowo-żuchwowych.

   Istnieje bardzo niewiele RCT porównujących wyniki ALL i AC u pacjentów z DDwoR i jak dotąd nie przeprowadzono żadnego z zaślepieniem. Celem tego badania jest ocena wyników ALL i AC w ​​leczeniu DDwoR w sposób podwójnie ślepy. Innym celem jest zbadanie profilu białek mazi stawowej w chorobie stawów skroniowo-żuchwowych DD i sprawdzenie, czy różnice specyficzne dla pacjenta mogą mieć związek z wynikiem zabiegu chirurgicznego, miejscowym stanem zapalnym, miejscowym bólem lub stopniem zmian zwyrodnieniowych.

2. HIPOTEZA/PYTANIA BADAWCZE ALL daje lepsze wyniki w porównaniu z leczeniem AC pacjentów z DDwoR. Wynik będzie oceniany podłużnie na podstawie maksymalnej zdolności otwierania ust, zgłaszanego przez pacjenta bólu stawu skroniowo-żuchwowego i niepełnosprawności stawu skroniowo-żuchwowego oraz kwestionariuszy jakości życia (QoL) we wcześniej ustalonych punktach czasowych w ciągu 24 miesięcy po operacji.

   Podstawowym pytaniem badawczym jest to, która metoda chirurgiczna najlepiej poprawia powyższe zmienne.

   Drugim pytaniem jest, czy istnieje możliwy do zidentyfikowania profil białkowy dotyczący DDwoR.

   Trzecim pytaniem jest, czy można zidentyfikować jakiekolwiek zmienne przed- lub okołooperacyjne jako czynnik predykcyjny wyniku.

   Czterorzędowy jest wpływ DDwoR na QoL i wpływ wyników leczenia chirurgicznego na QoL.

   Ostatnie pytanie brzmi: czy żadna z terapii nie jest lepsza od drugiej, czy czas rekonwalescencji po operacji różni się w przypadku ALL i AC.

3. METODY 3.1. Projekt badania

Randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą, w którym porównuje się wyniki ALL i AC u pacjentów z DDwoR.

3.2. Źródło danych

Wszyscy pacjenci skierowani na Oddział Chirurgii Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej Szpitala Uniwersyteckiego Karolinska w Sztokholmie z rozpoznaniem DDwoR i brakiem odpowiedzi na leczenie niechirurgiczne w wywiadzie zostaną poddani badaniu przesiewowemu w celu włączenia do badania.

3.3. Ekspozycja/interwencja

Pacjenci zostaną przypisani do grupy ALL lub AC. Obydwa zabiegi zostaną wykonane w znieczuleniu ogólnym. Randomizacja zostanie przeprowadzona w blokach po dwa w stosunku 1:1. Proces randomizacji będzie realizowany za pomocą oprogramowania komputerowego dostarczonego przez KTA (Karolinska Trial Alliance). W czasie operacji, gdy pacjent jest w znieczuleniu ogólnym i owinięty sterylnym materiałem, zostanie przydzielony do oddziału ALL lub AC. W ten sposób interwencja lub leczenie placebo będzie niewidoczne dla pacjenta, ale nie dla chirurga. Osoba oceniająca wynik operacji (asesor) nie będzie wiedziała, jakie leczenie podjął pacjent. Poniżej opisano te dwie procedury chirurgiczne.

WSZYSTKIE: Zabieg chirurgiczny wykonywany jest według oryginalnego opisu techniki. Miejscowo Podczas operacji płukanie przestrzeni stawowej odbywa się minimum 300 ml roztworu soli fizjologicznej. Do standaryzacji ciśnienia irygacyjnego zostanie użyty infuzor ciśnieniowy (InfuseITTM) ustawiony na 175 mmHg. Na początku irygacji stawów pierwsze 50 ml wypływającego płynu irygacyjnego zostanie zebrane do sterylnego pojemnika w celu późniejszej analizy proteomicznej. Na koniec zabiegu staw przepłukuje się 10 ml Marcaine-Adrenaline (2,5 mg/ml). Żadne inne leki nie będą wstrzykiwane ani w żaden inny sposób wprowadzane do przedziału stawowego. Nacięcie zszywa się pojedynczym, niewchłanialnym szwem, a na nacięcie zakłada się opatrunek. Opisana interwencja jest wystandaryzowana i trwa nie dłużej niż 30 minut.

AC: Nakłucie stawu skroniowo-żuchwowego zostało po raz pierwszy opisane w 1991 roku i tutaj zastosowano tę samą technikę, z tym wyjątkiem, że po operacji nie wstrzykiwano do stawu kortykosteroidów. W trakcie zabiegu przestrzeń stawowa jest płukana minimum 300 ml roztworu soli fizjologicznej. Do standaryzacji ciśnienia irygacyjnego zostanie użyty infuzor ciśnieniowy (InfuseITTM) ustawiony na 175 mmHg. Na początku irygacji stawów pierwsze 50 ml wypływającego płynu irygacyjnego zostanie zebrane do sterylnego pojemnika w celu późniejszej analizy proteomicznej. Po zakończeniu manipulacji żuchwą i płukaniu stawu, staw przepłukuje się 10 ml Marcaine-Adrenaline (2,5 mg/ml). Żadne inne leki nie będą wstrzykiwane ani w żaden inny sposób wprowadzane do przedziału stawowego. Na koniec wykonuje się pionowe nacięcie skóry przedusznej (o długości około 5 mm), imitujące zabieg artroskopowy. Nacięcie zszywa się pojedynczym, niewchłanialnym szwem, a na nacięcie zakłada się opatrunek.

Aby zachować zaślepienie zarówno dla pacjenta, jak i osoby oceniającej, karta medyczna zostanie sporządzona w taki sposób, jak gdyby u wszystkich pacjentów wykonano AC.

Obie grupy interwencyjne będą miały szkolenie z fizjoterapii pooperacyjnej przez okres jednego miesiąca od następnego dnia po operacji, zgodnie z ustalonym programem ćwiczeń w domu (patrz załącznik). W razie potrzeby program ćwiczeń w domu można po pierwszym miesiącu przedłużyć lub dostosować indywidualnie. Jeśli pacjent używa szyny okluzyjnej przed operacją, może zaistnieć konieczność dopasowania szyny, co musi wykonać oceniający.

3.4. Wynik

Patrz „Miara wyniku” poniżej.

3.5. Rozmiar próbki

50 pacjentów w każdej grupie interwencyjnej, tj. ogółem 100 pacjentów, zgodnie z analizą mocy, patrz „Analiza statystyczna”.

3.6. Kryteria włączenia i wyłączenia

Prosimy zapoznać się z sekcją „Kwalifikowalność” poniżej.

3.7. Zbieranie danych

Podczas rejestracji do zabiegu i po uzyskaniu świadomej zgody chirurg wyznaczający pacjenta do zabiegu zbiera dane wyjściowe. Ustalone z góry wizyty kontrolne odbywają się po 1 tygodniu, kiedy chirurg zdejmie szew i przeprowadzi rekonstrukcję zgodnie z programem ćwiczeń w domu, oraz po 1, 3, 6, 12 i 24 miesiącach po operacji, kiedy asesor zbada pacjenta zgodnie ze szczegółowymi zaleceniami. protokół badania (patrz załącznik) Osoba oceniająca zostanie skalibrowana wraz z chirurgiem przed rozpoczęciem badania zgodnie z kryteriami DC/TMD. Co 6 miesięcy chirurdzy i osoby oceniające będą odbywać spotkania w celu ponownej kalibracji.

Obiektywne dane tylko zarejestrowane przed operacją: imię i nazwisko, osobisty numer identyfikacyjny, wiek, płeć, dotknięty staw (lewy, prawy).

Obiektywne dane zarejestrowane zarówno przed, jak i po operacji: MIO z bólem i bez bólu (mm), boczne ruchy przemieszczające (mm), wysunięcie (mm), ból przy palpacyjnym mięśniach żucia, ból przy bocznym palpacyjnym stawie.

Dane subiektywne zarejestrowane zarówno przed, jak i po operacji: niepełnosprawność stawu skroniowo-żuchwowego zgłaszana przez pacjenta (NRS 0-10), ból stawu skroniowo-żuchwowego zgłaszana przez pacjenta (NRS 0-10), zaburzenia psychospołeczne zgłaszane przez pacjenta z powodu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego (NRS 0- 10), ból globalny zgłaszany przez pacjenta (NRS 0-10) i kwestionariusz jakości życia EQ-5D-5L, JFSL-8 i OHIP 14-S.

Dane okołooperacyjne: profilaktyka antybiotykowa (tak/nie), przeprowadzona operacja (AC/ALL), maksymalne wspomagane otwieranie ust (mm), czas trwania operacji (min), czas trwania znieczulenia ogólnego (min), objętość płukania (ml), obrzęk przeduszny z powodu płukania (tak/nie), stopień Wilkesa (3-5), zdarzenie negatywne w trakcie i w wyniku operacji. Ocena stanów śródstawowych będzie dokonywana według skali zaproponowanej przez Gynthera i wsp.: zapalenie błony maziowej (0-3), zmiany zwyrodnieniowe (0-3) oraz zwłóknienie/zrosty (0-2) w przypadku ALL.

3.8. Ujawnienie oślepienia Podczas 6-miesięcznej wizyty pacjenci zostaną zapytani, czy uważają, że mają ALL czy AC. Asesor również przedstawi swoją opinię w tej sprawie. Po 6 miesiącach obserwacji zaślepienie zostanie ujawnione pacjentowi, jeśli sobie tego życzy. Pacjentom z niepomyślnym wynikiem można zaproponować inną terapię; niechirurgiczne lub chirurgiczne. Kontrole zostaną przeprowadzone po 12 i 24 miesiącach od operacji u wszystkich pacjentów.

3.9. Analiza płynu stawowego Analiza proteomiczna i oznaczenie ilościowe białka w płynie stawowym zostaną przeprowadzone w laboratorium PainOmics w szpitalu uniwersyteckim w Linköping. W tym projekcie będziemy postępować zgodnie ze schematem wykrywania i weryfikacji/walidacji. W pierwszym etapie zawartość peptydów i białek w mazi stawowej będzie analizowana przy użyciu 2-DE w połączeniu ze spektrometrią mas. Dzięki tej technice możliwe jest rozdzielenie i oznaczenie ilościowe ponad 1000 białek i jest to jedyna technika, która pozwala na rozdzielenie i badanie różnych izoform białek. Kwantyfikację rozdzielonych białek osiąga się poprzez integrację punktową przy użyciu specjalistycznego oprogramowania 2-DE, które umożliwia porównanie wzorców białek od różnych podmiotów/grup. Identyfikację białka przeprowadza się poprzez trawienie każdego białka w żelu, odzyskiwanie fragmentów z żelu i analizę metodą spektrometrii mas (MS) przy użyciu MALDI-T

4. ANALIZA STATYSTYCZNA Podstawowym celem jest ocena wyższości ALL w porównaniu z AC u pacjentów ze zdiagnozowanym DDwoR i niereagujących na leczenie niechirurgiczne. Zmienna wyniku jest dychotomiczna (udany/nieudany), gdzie pomyślny wynik w grupie ALL ocenia się na 80%, a w grupie AC na 50%. Przy mocy 80% i poziomie istotności 5% każda grupa musi zawierać 45 pacjentów. Uwzględniono wskaźnik rezygnacji wynoszący 10%, co oznacza, że ​​w celu sprawdzenia wyższości należy uwzględnić 50 pacjentów/grupę.

Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu testu Chi-Square dla danych dwuwymiarowych i testu t-Studenta (niesparowanego i sparowanego) dla wartości średnich, a także ANOVA z powtarzanymi pomiarami. Dane podłużne zostaną przeanalizowane za pomocą analizy regresji liniowej, a czynniki predykcyjne wyniku operacji zostaną ocenione za pomocą regresji logistycznej. Zastosowany zostanie model analizy zamiaru leczenia.

W analizie można uwzględnić potencjalne znane czynniki zakłócające, a ryzyko pozostałych nieznanych czynników zakłócających należy zmniejszyć w procesie randomizacji.