乳房手術後の術後鎮痛に対する修正型胸神経ブロック（PECSΙΙ）と胸横面ブロックの併用と脊柱起立面ブロックとの比較研究（ランダム化臨床試験研究）

この研究の目的は、修正型根治的乳房切除術（MRM）を受けた症例において、修正型胸神経ブロックおよび胸横面ブロックと起立仰臥位面ブロックの鎮痛効果と安全性を比較することです。

主要評価項目: 術後最初の 24 時間のナルブフィン摂取量。

副次的転帰 痛みの重症度は、PACU 到着時 (T0)、術後 4、8、12、16、20、24 時間目に Visual Analogue Scale (VAS) によって記録されます。

• 研究対象集団: 修正型根治的乳房切除術を受ける 25 ～ 65 歳の成人女性患者は、単純なランダム化コンピュータ生成法を使用して 2 つの均等なグループに割り当てられます。

• グループA：PECS IIブロックとTTPBの組み合わせ（大胸筋と小胸筋の間に10mlの0.25%ブピバカイン、小胸筋と前鋸筋の間に10mlの注射）を第3肋骨または第4肋骨に受け、その後10ml内肋間筋と胸横筋の間（アベダルモーセン、 2023年）。
• グループB: ESPB (30mlの0.25%ブピバカインを第5胸椎の横突起にある脊柱起立筋の深部に注射)。 (アベダルモーセン、2023)。
• コントロールグループはありません。

包含基準:

• 年齢は25～65歳。
• BMI 18-35。
• 米国麻酔科医協会 (ASA) の身体ステータス クラス I、II、および III。
• 乳腺手術の予定。

除外基準:

• 書面によるインフォームドコンセントの拒否。
• 研究で使用された薬剤に対するアレルギーの病歴。
• 局所麻酔に対する禁忌（凝固障害を含む -INR>1.6、 PLT<50 × 10^3/cmm- および局所感染）。
• 協力したり、話したり、読んだりすることができなくなる精神障害。
• BMI35以上。
• 慢性疼痛の治療薬を服用している患者。
• 以前の前胸壁手術。

サンプリング方法:

シンプルなランダム化コンピュータが保証されています。 患者は、ランダムに配布された密封された封筒によって 2 つのグループに分けられ、グループ A、グループ B に登録されます。

-サンプルサイズ：修正型根治的乳房切除術を受けた患者の間で、術後の追跡期間におけるモルヒネ摂取量（mg）は、脊柱起立筋面ブロックを受けた患者の方が、起立筋ブロックを受けた患者よりも低かったことを示す以前の研究結果（Abedalmohsen and Bakri、2024年）を検討した後、脊椎平面ブロック (それぞれ 0.93 + 0.63 対 2.13 + 0.42)。非根治的乳房切除術を受ける少なくとも 40 人の成人女性患者のサンプルサイズをランダムに 2 つのグループ (各グループ 20 人) に分割すると、検出力分析およびサンプル サイズ ソフトウェア (PASS 15) を使用することにより、有意水準 0.05 で検出力 100% が達成されます (バージョン 15.0.10) を使用してサンプル サイズを計算します。

術前の設定:

病歴聴取と臨床検査の後、すべての患者に対して次のような定期的な術前検査が行われます。

• 臨床検査（全血像、出血時間、プロトロンビン時間、部分トロンボプラスチン時間、腎機能、肝機能、ウイルスマーカー）
• 胸部単純X線による画像検査。
• Vasスコアについては患者様に詳しく説明し、十分にご理解いただいていることを確認させていただきます。

術中設定:

• 全身麻酔は当院のプロトコールに従って行われます
• ECG、HR、NIBP、SpO2、およびカプノグラフィーの術中モニタリングは、手術中継続されます（Bakeer et al.、2020）。

手術完了後、抜管前:

グループA:

すべてのブロックは経験豊富な麻酔科医によって実行されます。

米国の指導によるPECSIIブロックは、患者を仰臥位に寝かせて手術の同じ側で行い、同側の腕を外転させて外旋させ、肘を90度屈曲させます。（米国ワシントン州ボセルのSonosite Turbo M） ）およびリニア超音波プローブ（2.5-7.5MHZ） 烏口突起を確認するために、トランスデューサーを同側の正中矢状面に挿入します。 次に、トランスデューサーをわずかに回転させて、近位および内側から外側に向かって面内の針の軌道を可能にします（つまり、トランスデューサーの尾側境界が横方向に移動しますが、近位境界は変化しません）。 この回転は、胸肩峰動脈の胸枝の画像化に役立ちます。

大胸筋、小胸筋、前鋸筋、およびその間の面を特定した後、最初の注射は小胸筋と前鋸筋の間の面に行われます。 針（ディスポーザブル脊椎針 K-3 ポイントタイプ LUER-Lock HUB 22G）は、in-plane 法で進められます。 位置を確認し、水圧解剖を行い、針の視覚化を改善するために、2 mL の生理食塩水を注入します。 その後、0.25% ブピバカイン 20 mL を注射します。 針の引き抜き中に、大胸筋と小胸筋の間の面に 2 回目の注射が行われます。 2mlの生理食塩水を注入して水圧解剖を行い、位置を確認します。 10mlのブピバカイン0.25%が注射されます(Bakeer et al., 2020)。TTPB、10mlのブピバカイン0.25%が、深胸横筋と左の3番目と4番目の肋骨の間の胸骨傍の浅い内肋間筋の間に注射されました。米国の指導の下で（Abedalmohsen、2023）。

グループB:

ESP ブロックは、上部胸部領域の棘突起を識別することにより、プローブを頭蓋頭方向に配置し、患者を側臥位に配置して実行され、続いて楕円形の高エコー超音波構造としてプローブを横方向に移動することによって横突起を識別します。 合計２０ｍｌの０．２５％ブピバカインを、水圧解剖および陰性吸引後のインプレーン技術によるＳｏｎｏ Ｐｌｅｘ Ｓｔｉｍカニューレ（２１Ｇ×１００ｍｍ、ドイツ、パジャンク）を使用して、脊柱起立筋と横突起の間に堆積させる。 ブロック配置後、患者は仰向けになります。パラセタモール 1g、ケトロラック 30mg、グラニトリル 1mg がすべての患者に投与されます。 その後、患者は経過観察のために回復室に移送されます。(ベイカー) ら、2020)。

術後の設定:

術後最初の２４時間において、ＶＡＳスコアを術後０、２、４、８、１２、１６および２４時間で評価する。

ＶＡＳスコアが３を超えた場合、スコアを３未満に維持するために、用量あたり２０ｍｇを超えないように、５ｍｇのナルフィンが投与される。 VAS ≤ 3 を維持するために、救助鎮痛剤としてナルフィンの IV ボーラスが投与されます。

。術後は、パラセタモール 1 g の IV 注入が 8 時間ごとに、ケトロラク 30 mg が 12 時間ごとに行われます (Stormholt et al., 2021)。