Vergelijkend onderzoek tussen gecombineerd gemodificeerd pectoraal zenuwblok (PECSΙΙ) en transversus thoracaal vlakblok versus erector spinae vlakblok voor postoperatieve analgesie na borstoperaties, (gerandomiseerd klinisch onderzoek)

Het doel van deze studie is om het analgetische effect en de veiligheid van een gemodificeerd borstzenuwblok en een transversaal thoracaal vlakblok te vergelijken met een erector-rugliggend vlakblok bij gevallen die een gemodificeerde radicale borstamputatie (MRM) ondergaan.

Primaire uitkomstmaat: de consumptie van nalbufine in de eerste 24 uur na de operatie.

Secundaire uitkomst De ernst van de pijn wordt geregistreerd via de Visueel Analoge Schaal (VAS) bij aankomst op de PACU (T0) en vervolgens 4, 8, 12, 16, 20 en 24 uur postoperatief.

• Onderzoekspopulatie: Volwassen vrouwelijke patiënten in de leeftijd van 25-65 jaar die een gemodificeerde radicale borstamputatie ondergaan, zullen in twee gelijke groepen worden ingedeeld met behulp van een eenvoudige computergegenereerde randomisatiemethode.

• Groep A: krijgt een combinatie van PECS II-blok en TTPB (injectie van 10 ml 0,25% bupivacaïne tussen de pectoralis major en minor spieren en 10 ml tussen de pectoralis minor en serratus anterior spieren) in de derde of vierde rib, daarna 10 ml tussen de interne intercostale spieren en de transversus thoracale spier (Abedalmohsen, 2023).
• Groep B: ESPB (30 ml 0,25% bupivacaïne diep in de spier van de erector spinae geïnjecteerd ter hoogte van de transversale uitsteeksel van de vijfde thoracale wervel). (Abedalmohsen, 2023).
• Er is geen controlegroep.

Inclusiecriteria:

• Leeftijd 25-65 jaar.
• BMI 18-35.
• American Society of Anesthesiologists (ASA) Fysieke status Klasse I, II en III.
• Gepland voor een borstoperatie.

Uitsluitingscriteria:

• Weigering om schriftelijke geïnformeerde toestemming te geven.
• Geschiedenis van allergie voor de medicijnen die in het onderzoek zijn gebruikt.
• Contra-indicaties voor regionale anesthesie (inclusief coagulopathie -INR>1,6, PLT<50 × 10^3/cmm- en lokale infectie).
• Psychiatrische stoornis die leidt tot onvermogen om samen te werken, te spreken of te lezen.
• BMI meer dan 35.
• Patiënten die medicijnen gebruiken tegen chronische pijn.
• Eerdere operatie aan de voorzijde van de borstwand.

Bemonsteringsmethode:

Eenvoudige randomisatiecomputer gegarandeerd. Patiënten worden in 2 groepen verdeeld via verzegelde enveloppen die willekeurig aan hen worden uitgedeeld en worden ingeschreven in groep A, groep B.

- Steekproefgrootte: Na beoordeling van eerdere onderzoeksresultaten (Abedalmohsen en Bakri, 2024) waaruit blijkt dat bij patiënten die een gemodificeerde radicale borstamputatie ondergingen, de morfineconsumptie (mg) in de postoperatieve follow-upperiode lager was bij patiënten die een erector spinae plane block kregen dan bij patiënten die een erector kregen spinae vlak blok (respectievelijk 0,93 + 0,63 versus 2,13 + 0,42); een steekproefomvang van ten minste 40 volwassen vrouwelijke patiënten die een gemodificeerde radicale borstamputatie ondergaan, willekeurig verdeeld in 2 groepen (20 patiënten in elke groep), zal een power van 100% bereiken, op significantieniveau 0,05, met behulp van Power Analysis en Sample Size Software (PASS 15) ( Versie 15.0.10) voor berekening van de steekproefomvang.

Preoperatieve instellingen:

Na het afnemen van de anamnese en het klinisch onderzoek zullen routinematige preoperatieve onderzoeken worden uitgevoerd bij alle patiënten, waaronder:

• Laboratoriumonderzoeken zoals (volledig bloedbeeld, bloedingstijd, protrombinetijd, partiële tromboplastinetijd, nierfunctie, leverfuncties en virale markers)
• Beeldvormingsonderzoeken zoals gewone röntgenfoto's van de thorax.
• De Vas-score zal tot in detail aan de patiënt worden uitgelegd en het volledige begrip zal worden bevestigd

Intraoperatieve instellingen:

• Algemene anesthesie zal worden uitgevoerd volgens ons instellingsprotocol
• De intra-operatieve monitoring van ECG, HR, NIBP, SpO2 en capnografie zal gedurende de hele operatie worden voortgezet (Bakeer et al., 2020).

Na voltooiing van de operatie en vóór extubatie:

Groep A:

Alle blokken worden uitgevoerd door een ervaren anesthesist.

Een door de VS geleid PECSII-blok zal worden uitgevoerd aan dezelfde kant van de operatie, waarbij de patiënt in rugligging ligt en de ipsilaterale arm zal worden geabduceerd en naar buiten geroteerd, en de elleboog 90° gebogen. (Sonosite turbo M, Bothell, Washington, VS. ) en lineaire ultrasone sonde (2,5-7,5 MHz) De transduser zal in het ipsilaterale paramediaan sagittale vlak worden geplaatst om het coracoïde proces te identificeren. Vervolgens wordt de transducer enigszins geroteerd om een ​​naaldtraject in het vlak mogelijk te maken van de proximale en mediale zijde naar de laterale zijde (dwz de caudale rand van de transducer wordt lateraal verplaatst, terwijl de proximale rand onveranderd blijft). Deze rotatie helpt bij het in beeld brengen van de borsttak van de thoraco-acromiale slagader.

Na identificatie van de grote spier van de Pectoralis, de kleine spier van de Pectoralis, de voorste spier van Serratus en de vlakken daartussen, zal de eerste injectie plaatsvinden in het vlak tussen de kleine spier van de Pectoralis en de voorste spier van serratus. De naald (wegwerp-spinale naald, K-3-punts type LUER-Lock HUB 22G) zal worden opgevoerd via een in-plane-techniek. Er wordt twee ml normale zoutoplossing geïnjecteerd om de locatie te bevestigen, hydrodissectie te produceren en de naaldvisualisatie te verbeteren. Daarna wordt 20 ml bupivacaïne, 0,25%, geïnjecteerd. Tijdens het terugtrekken van de naald zal een 2e injectie plaatsvinden in het vlak tussen de Pectoralis major-spier en de Pectoralis minor-spier. Er wordt 2 ml normale zoutoplossing geïnjecteerd om hydrodissectie te bewerkstelligen en de locatie te bevestigen. Er zal 10 ml bupivacaïne 0,25% worden geïnjecteerd (Bakeer et al., 2020). De TTPB, 10 ml bupivacaïne 0,25% werd geïnjecteerd tussen de diepe transversus thoracale en de oppervlakkige interne intercostale spieren para-sternaal tussen de derde en vierde linkerribben onder Amerikaanse leiding (Abedalmohsen, 2023).

GroepB:

Het ESP-blok zal worden uitgevoerd door de patiënt in de laterale decubituspositie te positioneren, waarbij de sonde in cranio-cephalad-oriëntatie wordt geplaatst door het processus spinosus in het bovenste thoracale gebied te identificeren en vervolgens het transversale proces door de sonde lateraal te bewegen als een ovale hyperechoïsche echografische structuur. In totaal zal 20 ml 0,25% bupivacaïne worden afgezet tussen de erector spinae-spier en het processus transversus met behulp van een Sono Plex Stim-canule (21G X 100 mm, Pajunk, Duitsland) met de in plane-techniek na hydrodissectie en negatieve aspiratie. De patiënt wordt op zijn rug gelegd na blokplaatsing. Aan alle patiënten wordt 1 gram paracetamol, 30 mg ketorolac en 1 mg Granitryl gegeven. De patiënt wordt vervolgens overgebracht naar de verkoeverkamer voor follow-up. (Bakeer et al., 2020).

Postoperatieve instellingen:

In de eerste postoperatieve 24 uur wordt de VAS-score beoordeeld op 0, 2, 4, 8, 12, 16 en 24 uur postoperatief.

Een dosis van 5 mg Naluphin zal worden gegeven als de VAS-score hoger is dan 3, om een ​​score lager dan 3 te behouden en de 20 mg per dosis niet te overschrijden. IV-bolussen naluphine zullen worden gegeven als nood-analgesie om de VAS ≤ 3 te behouden,

. Postoperatief wordt paracetamol 1 g IV-infusie elke 8 uur gegeven en ketorolac 30 mg elke 12 uur (Stormholt et al., 2021).