Jämförande studie mellan kombinerat modifierat bröstnervblock (PECSΙΙ) och transversus Thoracic Plane Block kontra Erector Spinae Plane Block för postoperativ analgesi efter bröstkirurgi, (randomiserad klinisk studie)

Syftet med denna studie är att jämföra den analgetiska effekten och säkerheten av Modifierat Pectoral Nerve Block och Transversalt thoracic plane block kontra Erector Supine Plane Block i fall som genomgår modifierad radikal mastektomi (MRM).

Primärt utfall: Nalbufinkonsumtionen under de första 24 timmarna efter operationen.

Sekundärt utfall Smärtans svårighetsgrad kommer att registreras genom Visual Analogue Scale (VAS) vid ankomst till PACU (T0) och sedan 4, 8, 12, 16, 20 och 24 timmar postoperativt.

• Studiepopulation: Vuxna kvinnliga patienter i åldern 25-65 år som genomgår modifierad radikal mastektomi kommer att delas in i två lika grupper med en enkel datorgenererad metod för randomisering.

• Grupp A: kommer att få en kombination av PECS II-block och TTPB (injektion av 10 ml 0,25 % bupivakain mellan pectoralis major och minor muskler och 10 ml mellan pectoralis minor och serratus anterior) vid tredje eller fjärde revbenet, sedan 10 ml mellan de interna interkostala musklerna och den transversus bröstmuskeln (Abedalmohsen, 2023).
• Grupp B: ESPB (30 ml 0,25 % bupivakain injicerat djupt i muskeln erector spinae vid den transversella processen av den femte bröstkotan). (Abedalmohsen, 2023).
• Det finns ingen kontrollgrupp.

Inklusionskriterier:

• Ålder 25-65 år.
• BMI 18-35.
• American Society of Anesthesiologists(ASA) Fysisk status klass I, II och III.
• Planerad för bröstoperation.

Uteslutningskriterier:

• Vägra att ge skriftligt informerat samtycke.
• Historik av allergi mot de mediciner som användes i studien.
• Kontraindikationer för regional anestesi (inklusive koagulopati -INR>1,6, PLT<50 × 10^3/cmm- och lokal infektion).
• Psykiatrisk störning som leder till oförmåga att samarbeta, tala eller läsa.
• BMI över 35.
• Patienter på mediciner mot kronisk smärta.
• Tidigare främre bröstväggsoperation.

Provtagningsmetod:

Garanterad enkel randomiseringsdator. Patienterna kommer att delas in i 2 grupper via förseglade kuvert som slumpmässigt fördelas till dem och kommer att skrivas in i grupp A, grupp B.

- Provstorlek: Efter att ha granskat tidigare studieresultat (Abedalmohsen och Bakri, 2024) som visade att bland patienter som genomgick modifierad radikal mastektomi, var morfinkonsumtionen (mg) under postoperativ uppföljningsperiod lägre hos patienter som fick erector spinae plane block än hos patienter som fick erector spinae plan block (0,93 + 0,63 respektive 2,13 + 0,42); en provstorlek på minst 40 vuxna kvinnliga patienter som genomgår modifierad radikal mastektomi uppdelade slumpmässigt i 2 grupper (20 patienter i varje grupp) kommer att uppnå 100 % kraft, vid signifikansnivå 0,05, genom att använda Power Analysis och Sample Size Software (PASS 15) ( Version 15.0.10) för beräkning av provstorlek.

Preoperativa inställningar:

Efter anamnestagning och klinisk undersökning kommer rutinmässiga preoperativa undersökningar att göras på alla patienter inklusive:

• Laboratorieundersökningar som (fullständig blodbild, blödningstid, protrombintid, partiell tromboplastintid, njurfunktion, leverfunktioner och virala markörer)
• Bildundersökningar som vanlig lungröntgen.
• Vas poäng kommer att förklaras i detalj för patienten och full förståelse kommer att bekräftas

Intraoperativa inställningar:

• Generell anestesi kommer att utföras enligt vårt institutionsprotokoll
• Intraoperativ övervakning av EKG, HR, NIBP, SpO2 och kapnografi kommer att fortsätta under hela operationen (Bakeer et al., 2020).

Efter avslutad operation och före extubation:

Grupp A:

Alla blockeringar kommer att utföras av en erfaren narkosläkare.

USA-styrt PECSII-block kommer att göras på samma sida av operationen med patienten liggande i ryggläge och den ipsilaterala armen kommer att abduceras och utvändigt roteras, och armbågen böjd 90°.(Sonosite turbo M, Bothell, Washington, USA ) och linjär ultraljudssond (2,5-7,5MHZ) Transuser kommer att placeras i det ipsilaterala para median sagittala planet för att identifiera coracoid-processen. Sedan vrids givaren något för att tillåta en nålbana i planet från den proximala och mediala sidan mot den laterala sidan (dvs. transduktorns kaudala gräns flyttas i sidled, medan den proximala gränsen förblir oförändrad). Denna rotation hjälper till att avbilda bröstkorgsgrenen av thoracoacromial artären.

Efter identifiering av Pectoralis major-muskeln, Pectoralis minor-muskeln, Serratus anterior-muskeln och planen däremellan kommer den 1:a injektionen att ske i planet mellan Pectoralis minor-muskeln och serratus anterior-muskeln. Nålen (engångsryggradsnål, K-3-punktstyp LUER-Lock HUB 22G) kommer att föras fram i en in-plane-teknik. Två ml normal koksaltlösning kommer att injiceras för att bekräfta platsen, producera hydrodissektion och förbättra nålvisualiseringen. Därefter kommer 20 ml bupivakain, 0,25 %, att injiceras. Under utdragningen av nålen kommer en andra injektion att göras i planet mellan Pectoralis major-muskeln och Pectoralis minor-muskeln. 2 ml normal koksaltlösning kommer att injiceras för att producera hydrodissektion och bekräfta platsen. 10 ml Bupivicaine 0,25% kommer att injiceras (Bakeer et al., 2020). TTPB, 10 ml bupivacaine 0,25% injicerades mellan den djupa transversus bröstkorgen och de ytliga interna interkostalmusklerna parasternal mellan det tredje och fjärde vänstra revbenet under amerikansk ledning (Abedalmohsen, 2023).

Grupp B:

ESP-blocket kommer att utföras genom att positionera patienten i den laterala decubituspositionen med sondplacering i kraniocefalad orientering genom att identifiera ryggradsprocessen i det övre bröstområdet och därefter tvärgående process genom att flytta sonden i sidled som en oval hyperekoisk sonografisk struktur. Totalt kommer 20 ml 0,25 % bupivakain att deponeras mellan erector spinae-muskeln och den transversella processen med hjälp av en Sono Plex Stim-kanyl (21G X 100 mm, Pajunk, Tyskland) med planteknik efter hydrodissektion och negativ aspiration. Patienten kommer att vändas på rygg efter blockplacering 1g paracetamol, 30mg ketorolac och 1mg Granitryl kommer att ges till alla patienter. Patienten kommer sedan att överföras till uppvakningsrummet för uppföljning.(Bakeer et al., 2020).

Postoperativa inställningar:

Under de första postoperativa 24 timmarna kommer VAS-poängen att bedömas 0, 2, 4, 8, 12, 16 och 24 timmar postoperativt.

En dos på 5 mg Naluphin kommer att ges om VAS-poängen översteg 3, för att bibehålla en poäng mindre än 3, inte överstiga 20 mg per dos. IV bolus med nalufin kommer att ges som en räddningsanalgesi för att bibehålla VAS ≤ 3,

. Paracetamol 1 g intravenöst infusion kommer att ges var 8:e timme och ketorolac 30 mg var 12:e timme postoperativt (Stormholt et al., 2021).