Sammenlignende undersøgelse mellem kombineret modificeret pectoral nerveblok (PECSΙΙ) og transversus thoracic plane blok versus Erector Spinae Plane blok til postoperativ analgesi efter brystkirurgi, (randomiseret klinisk undersøgelse)

Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne den analgetiske effekt og sikkerhed af Modificeret Pectoral Nerve Block og Transversal thorax plane blok versus Erector Supine Plane Block i tilfælde, der gennemgår modificeret radikal mastektomi (MRM).

Primært resultat: Nalbufinforbruget i de første 24 timer efter operationen.

Sekundært resultat Sværhedsgraden af ​​smerte vil blive registreret gennem Visual Analogue Scale (VAS) ved ankomst til PACU (T0) og derefter 4, 8, 12, 16, 20 og 24 timer postoperativt.

• Undersøgelsespopulation: Voksne kvindelige patienter i alderen 25-65 år, der gennemgår modificeret radikal mastektomi, vil blive inddelt i to lige store grupper ved hjælp af simpel randomisering, computergenereret metode.

• Gruppe A: vil modtage en kombination af PECS II blok og TTPB (injektion af 10 ml 0,25 % bupivacain mellem pectoralis major og minor muskler og 10 ml mellem pectoralis minor og serratus anterior muskler) ved tredje eller fjerde ribben, derefter 10 ml mellem de indre interkostale muskler og den transversus thoraxmuskel (Abedalmohsen, 2023).
• Gruppe B: ESPB (30 ml 0,25 % bupivacain injiceret dybt i muskelen erector spinae ved den tværgående proces af den femte thoraxhvirvler). (Abedalmohsen, 2023).
• Der er ingen kontrolgruppe.

Inklusionskriterier:

• Alder 25-65 år.
• BMI 18-35.
• American Society of Anesthesiologists(ASA) Fysisk status klasse-I, II og III.
• Planlagt til brystoperation.

Ekskluderingskriterier:

• Afvisning af skriftligt informeret samtykke.
• Anamnese med allergi over for medicin brugt i undersøgelsen.
• Kontraindikationer til regional anæstesi (inklusive koagulopati -INR>1,6, PLT<50 × 10^3/cmm- og lokal infektion).
• Psykiatrisk lidelse, der fører til manglende evne til at samarbejde, tale eller læse.
• BMI mere end 35.
• Patienter på medicin mod kroniske smerter.
• Tidligere forreste brystvægsoperation.

Prøveudtagningsmetode:

Simpel randomiseringscomputer garanteret. Patienter vil blive opdelt i 2 grupper via forseglede kuverter tilfældigt fordelt til dem og vil blive indskrevet i gruppe A, gruppe B.

- Prøvestørrelse: Efter gennemgang af tidligere undersøgelsesresultater (Abedalmohsen og Bakri, 2024), der viste, at blandt patienter, der blev gennemgået modificeret radikal mastektomi, var morfinforbruget (mg) i postoperativ opfølgningsperiode lavere hos patienter, der modtog erector spinae plane block end hos patienter, der fik erektor. spinae plan blok (henholdsvis 0,93 + 0,63 mod 2,13 + 0,42); en stikprøvestørrelse på mindst 40 voksne kvindelige patienter, der gennemgår modificeret radikal mastektomi opdelt tilfældigt i 2 grupper (20 patienter i hver gruppe) vil opnå 100 % effekt, ved signifikansniveau 0,05, ved at bruge Power Analysis og Sample Size Software (PASS 15) ( Version 15.0.10) til beregning af prøvestørrelse.

Præoperative indstillinger:

Efter historieoptagelse og klinisk undersøgelse vil rutinepræoperative undersøgelser blive udført for alle patienter, herunder:

• Laboratorieundersøgelser som (komplet blodbillede, blødningstid, protrombintid, delvis tromboplastintid, nyrefunktion, leverfunktioner og virale markører)
• Billeddiagnostiske undersøgelser som almindelig røntgen af ​​thorax.
• Vas-score vil blive forklaret i detaljer til patienten, og fuld forståelse vil blive bekræftet

Intraoperative indstillinger:

• Generel anæstesi vil blive udført i henhold til vores institutionsprotokol
• Intraoperativ monitorering af EKG, HR, NIBP, SpO2 og kapnografi vil blive fortsat under hele operationen (Bakeer et al., 2020).

Efter afsluttet operation og før ekstubation:

Gruppe A:

Alle blokeringer vil blive udført af en erfaren anæstesilæge.

USA-styret PECSII-blok vil blive udført på samme side af operationen med patienten liggende i liggende stilling, og den ipsilaterale arm vil blive abduceret og eksternt roteret, og albuen bøjes 90°.(Sonosite turbo M, Bothell, Washington, USA ) og lineær ultralydssonde (2,5-7,5MHZ) Transbrugeren vil blive sat i det ipsilaterale para median sagittale plan for at identificere coracoid-processen. Derefter drejes transduceren let for at tillade en nålebane i planet fra den proksimale og mediale side mod den laterale side (dvs. transducerens kaudale kant flyttes lateralt, mens den proksimale kant forbliver uændret). Denne rotation hjælper med at afbilde brystgrenen af ​​thoracoacromial arterie.

Efter identifikation af Pectoralis major-muskel, Pectoralis minor-muskel, Serratus anterior-muskel og planerne derimellem, vil 1. injektion være i planet mellem Pectoralis minor-musklen og serratus anterior-musklen. Nålen (engangsspinalnål, K-3-punkts type LUER-Lock HUB 22G) vil blive fremført i en in-plane-teknik. To ml normal saltvand vil blive injiceret for at bekræfte placeringen, producere hydro-dissektion og forbedre nålens visualisering. Derefter injiceres 20 ml bupivacain, 0,25 %. Under udtrækningen af ​​nålen vil der blive foretaget en 2. injektion i planet mellem Pectoralis major-musklen og Pectoralis minor-musklen. 2 ml normal saltvand vil blive injiceret for at producere hydro-dissektion og bekræfte placeringen. 10 ml Bupivicaine 0,25 % vil blive injiceret (Bakeer et al., 2020). TTPB, 10 ml bupivacain 0,25 % blev injiceret mellem den dybe transversus thorax og de overfladiske indre interkostale muskler para-sternal mellem tredje og fjerde venstre ribben under amerikansk vejledning (Abedalmohsen, 2023).

Gruppe B:

ESP-blokken vil blive udført positionering af patienten i den laterale decubitus position med sondeplacering i kranio cephalad orientering ved at identificere den spinøse proces i det øvre thoraxområde og efterfølgende tværgående proces ved at flytte sonden lateralt som en oval hyperekoisk sonografisk struktur. I alt vil 20 ml 0,25 % bupivacain blive aflejret mellem erector spinae-muskelen og den tværgående proces ved hjælp af en Sono Plex Stim-kanyle (21G X 100 mm, Pajunk, Tyskland) med in-plan-teknikken efter hydrodissektion og negativ aspiration. Patienten vil blive liggende på ryggen efter blokplacering 1g paracetamol, 30mg ketorolac og 1mg Granitryl vil blive givet til alle patienter. Patienten vil derefter blive overført til opvågningsstuen for opfølgning.(Bakeer et al., 2020).

Postoperative indstillinger:

I de første postoperative 24 timer vil VAS-score blive vurderet 0, 2,4, 8, 12, 16 og 24 timer postoperativt.

En dosis på 5 mg Naluphin vil blive givet, hvis VAS-score oversteg 3, for at opretholde en score på mindre end 3, for ikke at overstige 20 mg pr. dosis. IV bolus af naluphin vil blive givet som en redningsanalgesi for at opretholde VAS ≤ 3,

. Paracetamol 1 gm IV infusion vil blive givet hver 8. time og ketorolac 30 mg hver 12. time postoperativt (Stormholt et al., 2021).