Сравнительное исследование комбинированной модифицированной блокады грудного нерва (PECSΙΙ) и плоской блокады поперечной грудной клетки и плоской блокады выпрямителя позвоночника для послеоперационной анальгезии после операций на груди (рандомизированное клиническое исследование)

Целью данного исследования является сравнение анальгезирующего эффекта и безопасности модифицированной блокады грудного нерва и блокады поперечной грудной плоскости с блокадой эректора супинальной плоскости в случаях, перенесших модифицированную радикальную мастэктомию (MRM).

Первичный результат: потребление налбуфина в первые 24 часа после операции.

Вторичный результат. Выраженность боли будет записываться по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) по прибытии в отделение интенсивной терапии (T0), а затем через 4, 8, 12, 16, 20 и 24 часа после операции.

• Исследуемая популяция: взрослые пациентки женского пола в возрасте 25-65 лет, перенесшие модифицированную радикальную мастэктомию, будут разделены на две равные группы с использованием простого компьютерного метода рандомизации.

• Группа А: получит комбинацию блока PECS II и TTPB (инъекция 10 мл 0,25% бупивакаина между большой и малой грудными мышцами и 10 мл между малой грудной и передней зубчатой ​​мышцами) в третье или четвертое ребро, затем 10 мл. между внутренними межреберными мышцами и поперечной грудной мышцей (Abedalmohsen, 2023).
• Группа Б: ЭСПБ (30 мл 0,25% бупивакаина вводят глубоко в мышцу, выпрямляющую позвоночник, в области поперечного отростка пятого грудного позвонка). (Абедальмохсен, 2023).
• Нет никакой контрольной группы.

Критерии включения:

• Возраст 25-65 лет.
• ИМТ 18-35.
• Американское общество анестезиологов (ASA) Класс физического статуса I, II и III.
• Назначена операция на грудь.

Критерии исключения:

• Отказ дать письменное информированное согласие.
• История аллергии на лекарства, использованные в исследовании.
• Противопоказания к регионарной анестезии (в т.ч. коагулопатия - МНО>1,6, PLT<50 × 10^3/см- и местная инфекция).
• Психическое расстройство, приводящее к неспособности сотрудничать, говорить или читать.
• ИМТ более 35.
• Пациенты, принимающие лекарства от хронической боли.
• Предыдущая операция на передней грудной стенке.

Метод выборки:

Простая компьютерная рандомизация гарантирована. Пациенты будут разделены на 2 группы с помощью запечатанных конвертов, случайно розданных им, и будут зачислены в группу А, группу Б.

- Размер выборки: после анализа результатов предыдущего исследования (Abedalmohsen and Bakri, 2024), показывающего, что среди пациентов, перенесших модифицированную радикальную мастэктомию, потребление морфина (мг) в послеоперационном периоде наблюдения было ниже у пациентов, получивших плоскую блокаду разгибателя позвоночника, чем у пациентов, получивших разгибатель позвоночника. плоскостная блокада позвоночника (0,93+0,63 против 2,13+0,42 соответственно); размер выборки, состоящий как минимум из 40 взрослых женщин-пациентов, перенесших модифицированную радикальную мастэктомию, разделенных случайным образом на 2 группы (по 20 пациенток в каждой группе), достигнет 100% мощности при уровне значимости 0,05 с использованием программного обеспечения для анализа мощности и размера выборки (PASS 15) ( Версия 15.0.10) для расчета размера выборки.

Предоперационные настройки:

После сбора анамнеза и клинического обследования всем пациентам будут проводиться плановые предоперационные исследования, включая:

• Лабораторные исследования (общая картина крови, время кровотечения, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функция почек, функции печени и вирусные маркеры)
• Визуализирующие исследования в виде обычной рентгенографии грудной клетки.
• Пациенту будет подробно объяснена оценка Vas, и будет подтверждено полное понимание.

Интраоперационные настройки:

• Общая анестезия будет проводиться в соответствии с протоколом нашего учреждения.
• Интраоперационный мониторинг ЭКГ, ЧСС, НИАД, SpO2 и капнографии будет продолжаться на протяжении всей операции (Bakeer et al., 2020).

После завершения операции и до экстубации:

Группа А:

Все блокады будет выполнять опытный анестезиолог.

Блок PECSII под контролем США будет выполнен на той же стороне операции, когда пациент лежит в положении лежа на спине, ипсилатеральная рука будет отведена и ротирована наружу, а локоть согнут на 90°. (Sonosite Turbo M, Bothell, Вашингтон, США) ) и линейный ультразвуковой датчик (2,5-7,5 МГц) Датчик помещают в ипсилатеральную парамедиальную сагиттальную плоскость, чтобы идентифицировать клювовидный отросток. Затем датчик слегка поворачивают, чтобы обеспечить траекторию иглы в плоскости от проксимальной и медиальной стороны к латеральной стороне (т. е. каудальная граница датчика перемещается латерально, в то время как проксимальная граница остается неизменной). Такое вращение помогает визуализировать грудную ветвь торакоакромиальной артерии.

После идентификации большой грудной мышцы, малой грудной мышцы, передней зубчатой ​​мышцы и плоскостей между ними первая инъекция будет осуществляться в плоскости между малой грудной мышцей и передней зубчатой ​​мышцей. Игла (одноразовая спинальная игла, острие К-3, тип LUER-Lock HUB 22G) будет продвигаться в плоскости. Будет введено два мл физиологического раствора для подтверждения местоположения, проведения гидродиссекции и улучшения визуализации иглы. После этого будет введено 20 мл бупивакаина, 0,25%. Во время извлечения иглы вторая инъекция будет сделана в плоскости между большой и малой грудными мышцами. Для проведения гидродиссекции и подтверждения местоположения будет введено 2 мл физиологического раствора. Будет введено 10 мл 0,25% бупивакаина (Bakeer et al., 2020). TTPB, 10 мл 0,25% бупивакаина вводили между глубокими поперечными грудными и поверхностными внутренними межреберными мышцами парастернально между третьим и четвертым левыми ребрами. под руководством США (Абедальмохсен, 2023).

Группа Б:

Блокада ESP будет выполнена в положении пациента лежа на боку с размещением датчика в краниоцефалической ориентации путем идентификации остистого отростка в верхней грудной области, а затем поперечного процесса путем перемещения датчика латерально в виде овальной гиперэхогенной сонографической структуры. В общей сложности 20 мл 0,25% раствора бупивакаина будет введено между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и поперечным отростком с помощью канюли Sono Plex Stim (21G X 100 мм, Pajunk, Германия) с использованием плоскостной техники после гидродиссекции и отрицательной аспирации. После установки блока пациента перевернут на спину. Всем пациентам будет назначен 1 г парацетамола, 30 мг кеторолака и 1 мг гранитрила. Затем пациента переведут в послеоперационную палату для последующего наблюдения. (Бейкер и др., 2020).

Послеоперационные параметры:

В первые послеоперационные 24 часа оценка по ВАШ будет оцениваться через 0, 2, 4, 8, 12, 16 и 24 часа после операции.

Доза 5 мг налюфина будет назначена, если оценка по ВАШ превышает 3, для поддержания оценки ниже 3, но не более 20 мг на дозу. Внутривенные болюсы налюфина будут вводиться в качестве спасательной анальгезии для поддержания ВАШ ≤ 3,

. Парацетамол в дозе 1 г вводится внутривенно каждые 8 ​​часов, а кеторолак по 30 мг каждые 12 часов после операции (Stormholt et al., 2021).