Sammenlignende studie mellom kombinert modifisert brystnerveblokk (PECSΙΙ) og transversus thoraxplanblokk versus Erector Spinae planblokk for postoperativ analgesi etter brystkirurgi, (randomisert klinisk studie)

Målet med denne studien er å sammenligne den smertestillende effekten og sikkerheten til Modified Pectoral Nerve Block og Transversal thoracic plane block versus Erector Supine plane Block i tilfeller som gjennomgår modifisert radikal mastektomi (MRM).

Primært utfall: Nalbufinforbruket de første 24 timene etter operasjonen.

Sekundært utfall Alvorligheten av smerte vil bli registrert gjennom Visual Analogue Scale (VAS) ved ankomst til PACU (T0), deretter 4, 8, 12, 16, 20 og 24 timer postoperativt.

• Studiepopulasjon: Voksne kvinnelige pasienter i alderen 25-65 år som gjennomgår modifisert radikal mastektomi vil bli delt inn i to like grupper ved hjelp av enkel randomisering, datamaskingenerert metode.

• Gruppe A: vil få en kombinasjon av PECS II-blokk og TTPB (injeksjon av 10 ml 0,25 % bupivakain mellom pectoralis major og minor muskler og 10 ml mellom pectoralis minor og serratus anterior muskler) ved tredje eller fjerde ribben, deretter 10 ml mellom de indre interkostalmusklene og den transversus thoraxmuskelen (Abedalmohsen, 2023).
• Gruppe B: ESPB (30 ml 0,25 % bupivakain injisert dypt i erector spinae-muskelen ved den tverrgående prosessen av den femte thoraxvirvlene). (Abedalmohsen, 2023).
• Det er ingen kontrollgruppe.

Inkluderingskriterier:

• Alder 25-65 år.
• BMI 18-35.
• American Society of Anesthesiologists(ASA) Fysisk status klasse-I, II og III.
• Planlagt for brystkirurgi.

Ekskluderingskriterier:

• Avslag på å gi skriftlig informert samtykke.
• Historie med allergi mot medisinene som ble brukt i studien.
• Kontraindikasjoner for regional anestesi (inkludert koagulopati -INR>1,6, PLT<50 × 10^3/cmm- og lokal infeksjon).
• Psykiatrisk lidelse som fører til manglende evne til å samarbeide, snakke eller lese.
• BMI over 35.
• Pasienter på medisiner for kroniske smerter.
• Tidligere fremre brystveggoperasjon.

Prøvetakingsmetode:

Enkel randomiseringsdatamaskin garantert. Pasienter vil bli delt inn i 2 grupper via forseglede konvolutter tilfeldig fordelt til dem og vil bli registrert i gruppe A, gruppe B.

-Prøvestørrelse: Etter å ha gjennomgått tidligere studieresultater (Abedalmohsen og Bakri, 2024) som viser at blant pasienter som gjennomgikk modifisert radikal mastektomi, var morfinforbruket (mg) i postoperativ oppfølgingsperiode lavere hos pasienter som fikk erector spinae plane block enn hos pasienter som fikk erektor. spinae plan blokk (henholdsvis 0,93 + 0,63 mot 2,13 + 0,42); en prøvestørrelse på minst 40 voksne kvinnelige pasienter som gjennomgår modifisert radikal mastektomi delt tilfeldig inn i 2 grupper (20 pasienter i hver gruppe) vil oppnå 100 % kraft, på signifikansnivå 0,05, ved å bruke Power Analysis og Sample Size Software (PASS 15) ( Versjon 15.0.10) for beregning av prøvestørrelse.

Preoperative innstillinger:

Etter anamnesetaking og klinisk undersøkelse, vil rutinemessige preoperative undersøkelser bli gjort til alle pasienter, inkludert:

• Laboratorieundersøkelser som (fullstendig blodbilde, blødningstid, protrombintid, delvis tromboplastintid, nyrefunksjon, leverfunksjoner og virale markører)
• Bildeundersøkelser som vanlig røntgen av thorax.
• Vas-poengsum vil bli forklart i detalj til pasienten og full forståelse vil bli bekreftet

Intraoperative innstillinger:

• Generell anestesi vil bli utført i henhold til vår institusjonsprotokoll
• Intraoperativ overvåking av EKG, HR, NIBP, SpO2 og kapnografi vil fortsette gjennom hele operasjonen (Bakeer et al., 2020).

Etter fullført operasjon og før ekstubering:

Gruppe A:

Alle blokkeringer vil bli utført av en erfaren anestesilege.

USA-veiledet PECSII-blokkering vil bli utført på samme side av operasjonen med pasienten liggende i ryggleie og den ipsilaterale armen vil bli abducert og eksternt rotert, og albuen bøyes 90°.(Sonosite turbo M, Bothell, Washington, USA ) og lineær ultralydsonde (2,5-7,5MHZ) Transduser vil bli plassert i det ipsilaterale para median sagittale planet for å identifisere coracoid-prosessen. Deretter roteres transduseren litt for å tillate en kanylebane i planet fra den proksimale og mediale siden mot den laterale siden (dvs. den kaudale grensen til transduseren flyttes lateralt, mens den proksimale grensen forblir uendret). Denne rotasjonen hjelper til med å avbilde brystgrenen til thoracoacromial arterien.

Etter identifisering av Pectoralis major muskel, Pectoralis minor muskel, Serratus anterior muskel og planene i mellom, vil 1. injeksjon være i planet mellom Pectoralis minor muskel og serratus anterior muskel. Nålen (engangs spinalnål, K-3-punkts type LUER-Lock HUB 22G) vil bli avansert i en in-plane-teknikk. To mL normal saltvann vil bli injisert for å bekrefte plasseringen, produsere hydro-disseksjon og forbedre nålens visualisering. Etterpå vil 20 ml bupivakain, 0,25 %, bli injisert. Under tilbaketrekking av nålen vil en andre injeksjon bli gjort i planet mellom Pectoralis major-muskelen og Pectoralis minor-muskelen. 2 ml vanlig saltvann vil bli injisert for å produsere hydro-disseksjon og bekrefte plasseringen. 10 ml Bupivicaine 0,25 % vil bli injisert (Bakeer et al., 2020). TTPB, 10 ml bupivacaine 0,25 % ble injisert mellom den dype transversus thoracic og de overfladiske interne interkostalmusklene para-sternal mellom tredje og fjerde venstre ribbein under amerikansk veiledning (Abedalmohsen, 2023).

GruppeB:

ESP-blokken vil bli utført ved å posisjonere pasienten i lateral decubitus-posisjon med sondeplassering i cranio cephalad-orientering ved å identifisere ryggradsprosessen i øvre thorax-området og deretter tverrgående prosess ved å flytte sonden lateralt som en oval hyperekkoisk sonografisk struktur. Totalt vil 20 ml 0,25 % bupivakain avsettes mellom erector spinae-muskelen og den transversale prosessen ved å bruke en Sono Plex Stim-kanyle (21G X 100 mm, Pajunk, Tyskland) med in-plane-teknikken etter hydrodisseksjon og negativ aspirasjon. Pasienten vil bli liggende etter blokkplassering 1g paracetamol, 30mg ketorolac og 1mg Granitryl vil bli gitt til alle pasienter. Pasienten vil deretter bli overført til utvinningsrommet for oppfølging.(Baker et al., 2020).

Postoperative innstillinger:

I det første postoperative døgnet vil VAS-skåren bli vurdert 0, 2 ,4, 8, 12, 16 og 24 timer postoperativt.

En dose på 5 mg Naluphin vil bli gitt hvis VAS-skåren oversteg 3, for å opprettholde en skåre mindre enn 3, for ikke å overstige 20 mg per dose. IV boluser av nalufin vil bli gitt som en redningsanalgesi for å opprettholde VAS ≤ 3,

. Paracetamol 1 gm IV infusjon vil gis hver 8. time og ketorolac 30 mg hver 12. time postoperativt (Stormholt et al., 2021).