Srovnávací studie mezi kombinovaným modifikovaným blokem prsního nervu (PECSΙΙ) a blokem transverzní hrudní roviny versus rovinným blokem vzpřimovače páteře pro pooperační analgezii po operacích prsu (randomizovaná klinická studie)

Cílem této studie je porovnat analgetický účinek a bezpečnost Modified Pectoral Nerve Block a Transverse thoracic plane block vs. Erector Supine Plane Block u případů podstupujících modifikovanou radikální mastektomii (MRM).

Primární výsledek: Spotřeba nalbufinu během prvních 24 hodin po operaci.

Sekundární výsledek Závažnost bolesti bude zaznamenána pomocí vizuální analogové škály (VAS) při příjezdu na PACU (T0) a poté 4, 8, 12, 16, 20 a 24 hodin po operaci.

• Studijní populace: Dospělé pacientky ve věku 25-65 let podstupující modifikovanou radikální mastektomii budou rozděleny do dvou stejných skupin pomocí jednoduché randomizační počítačově generované metody.

• Skupina A: dostane kombinaci PECS II bloku a TTPB (injekce 10 ml 0,25% bupivakainu mezi velký a malý prsní sval a 10 ml mezi malý pectoralis a přední serratus) do třetího nebo čtvrtého žebra, poté 10 ml mezi vnitřními mezižeberními svaly a příčným hrudním svalem (Abedalmohsen, 2023).
• Skupina B: ESPB (30 ml 0,25% bupivakainu injikováno hluboko do m. erector spinae u příčného výběžku pátého hrudního obratle). (Abedalmohsen, 2023).
• Neexistuje žádná kontrolní skupina.

Kritéria zahrnutí:

• Věk 25-65 let.
• BMI 18-35.
• Americká společnost anesteziologů (ASA) Fyzický stav třídy I, II a III.
• Naplánováno na operaci prsou.

Kritéria vyloučení:

• Odmítnutí dát písemný informovaný souhlas.
• Historie alergie na léky používané ve studii.
• Kontraindikace regionální anestezie (včetně koagulopatie -INR>1,6, PLT<50 × 10^3/cmm- a lokální infekce).
• Psychiatrická porucha vedoucí k neschopnosti spolupracovat, mluvit nebo číst.
• BMI vyšší než 35.
• Pacienti užívající léky na chronickou bolest.
• Předchozí operace přední hrudní stěny.

Metoda odběru vzorků:

Jednoduchý randomizační počítač zaručen. Pacienti budou rozděleni do 2 skupin prostřednictvím zapečetěných obálek, které jim budou náhodně rozdány, a budou zařazeni do skupiny A, skupiny B.

-Velikost vzorku: Po přezkoumání výsledků předchozí studie (Abedalmohsen a Bakri, 2024), které prokázaly, že u pacientů, kteří podstoupili modifikovanou radikální mastektomii, byla spotřeba morfinu (mg) v pooperačním období sledování nižší u pacientů s blokádou roviny erector spinae než u pacientů, kteří dostávali erektor. spinae rovinný blok (0,93 + 0,63 versus 2,13 + 0,42 v tomto pořadí); velikost vzorku alespoň 40 dospělých pacientek podstupujících modifikovanou radikální mastektomii rozdělených náhodně do 2 skupin (20 pacientek v každé skupině) dosáhne 100% síly na hladině významnosti 0,05 pomocí softwaru Power Analysis a Sample Size (PASS 15) ( Verze 15.0.10) pro výpočet velikosti vzorku.

Předoperační nastavení:

Po odebrání anamnézy a klinickém vyšetření budou u všech pacientů provedena rutinní předoperační vyšetření, včetně:

• Laboratorní vyšetření jako (kompletní krevní obraz, doba krvácení, protrombinový čas, parciální tromboplastinový čas, funkce ledvin, jaterní funkce a virové markery)
• Zobrazovací vyšetření jako prostý rentgen hrudníku.
• Vas skóre bude podrobně vysvětleno pacientovi a bude potvrzeno úplné porozumění

Intraoperační nastavení:

• Celková anestezie bude provedena podle protokolu naší instituce
• Během operace bude pokračovat intraoperační monitorování EKG, HR, NIBP, SpO2 a kapnografie (Bakeer et al., 2020).

Po dokončení operace a před extubací:

Skupina A:

Všechny bloky provede zkušený anesteziolog.

US vedená blokáda PECSII bude provedena na stejné straně operace s pacientem v poloze na zádech a ipsilaterální paží bude abdukována a externě rotována a loket flektován o 90°. (Sonosite turbo M, Bothell, Washington, USA ) a lineární ultrazvuková sonda (2,5-7,5 MHz) Transduser bude umístěn do ipsilaterální para-medián sagitální roviny za účelem identifikace korakoidního procesu. Poté se snímač mírně pootočí, aby se umožnila v rovině trajektorie jehly z proximální a mediální strany směrem k laterální straně (tj. kaudální hranice snímače se posune laterálně, zatímco proximální hranice zůstane nezměněna). Tato rotace pomáhá zobrazit prsní větev torakoakromiální tepny.

Po identifikaci velkého prsního svalu, menšího prsního svalu, předního svalu Serratus a rovin mezi nimi bude první injekce v rovině mezi malým prsním svalem a předním pilovitým svalem. Jehla (jednorázová páteřní jehla, K-3 bodový typ LUER-Lock HUB 22G) bude pokročilá v technice v rovině. Pro potvrzení umístění, provedení hydro-disekce a zlepšení vizualizace jehlou budou injikovány dva ml normálního fyziologického roztoku. Poté bude injikováno 20 ml bupivakainu, 0,25%. Během vytahování jehly bude provedena 2. injekce v rovině mezi velký prsní sval a malý prsní sval. K provedení hydro-disekce a potvrzení místa budou injikovány 2 ml normálního fyziologického roztoku. Bude injikováno 10 ml bupivicainu 0,25 % (Bakeer et al., 2020). TTPB, 10 ml bupivakainu 0,25 % byl injikován mezi hluboký transversus thoracic a povrchové vnitřní mezižeberní svaly parasternální mezi třetím a čtvrtým levým žebrem pod vedením USA (Abedalmohsen, 2023).

SkupinaB:

Blok ESP bude proveden polohováním pacienta do laterální polohy dekubitu s umístěním sondy v kranio cephalad orientaci identifikací trnového výběžku v horní hrudní oblasti a následně transverzálního výběžku pohybem sondy laterálně jako oválná hyperechogenní sonografická struktura. Celkem 20 ml 0,25% bupivakainu bude uloženo mezi m. erector spinae a transverzální výběžek pomocí kanyly Sono Plex Stim (21G X 100 mm, Pajunk, Německo) technikou in plane po hydrodisekci a negativní aspiraci. Po umístění bloku bude pacient převrácen na zádech. Všem pacientům bude podán 1 g paracetamolu, 30 mg ketorolaku a 1 mg Granitrylu. Pacient bude poté převezen do zotavovací místnosti ke kontrole. (Bakeer a kol., 2020).

Pooperační nastavení:

V prvních pooperačních 24 hodinách bude VAS skóre hodnoceno 0, 2, 4, 8, 12, 16 a 24 hodin po operaci.

Dávka 5 mg Naluphinu bude podána, pokud skóre VAS překročí 3, k udržení skóre nižšího než 3, nepřekročí 20 mg na dávku. IV bolusy naluphinu budou podávány jako záchranná analgezie k udržení VAS ≤ 3,

. Paracetamol 1 gm IV infuze bude podáván každých 8 hodin a ketorolac 30 mg každých 12 hodin po operaci (Stormholt et al., 2021).