Vertaileva tutkimus yhdistetyn modifioidun rintahermosalpauksen (PECSΙΙ) ja transversus-thoracic plane blokki vs. erektiivinen selkärangan tasolohko leikkauksen jälkeiseen analgesiaan rintaleikkausten jälkeen (satunnaistettu kliininen tutkimus)

Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata Modified Pectoral Nerve Block - ja Transverse thoracic plane -katkoksen kipua lievittävää vaikutusta ja turvallisuutta pystysuoraan makuuasennossa tapahtuvaan tukahdutukseen tapauksissa, joissa tehdään modifioitu radikaali mastektomia (MRM).

Ensisijainen tulos: Nalbufiinin kulutus ensimmäisen 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen.

Toissijainen tulos Kivun vakavuus kirjataan Visual Analogue Scale (VAS) -asteikolla PACU:hun saapuessa (T0) ja sitten 4, 8, 12, 16, 20 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen.

• Tutkimuspopulaatio: Aikuiset 25–65-vuotiaat naispotilaat, joille tehdään modifioitu radikaali mastektomia, jaetaan kahteen yhtä suureen ryhmään käyttäen yksinkertaista satunnaistusmenetelmää, joka on luotu tietokoneella.

• Ryhmä A: saa PECS II -salpauksen ja TTPB:n yhdistelmän (10 ml 0,25 % bupivakaiinia injektio pectoralis suurten ja pienempien lihasten väliin ja 10 ml pectoralis minor- ja serratus anterior -lihasten väliin) kolmanteen tai neljänteen kylkilukuun, sitten 10 ml sisäisten rintakehän välisten lihasten ja poikittaisen rintakehän lihaksen välillä (Abedalmohsen, 2023).
• Ryhmä B: ESPB (30 ml 0,25-prosenttista bupivakaiinia injektoituna syvälle erector spinae -lihakseen viidennen rintanikaman poikittaiseen prosessiin). (Abedalmohsen, 2023).
• Ei ole kontrolliryhmää.

Sisällön kriteerit:

• Ikä 25-65 vuotta.
• BMI 18-35.
• American Society of Anesthesiologists (ASA) Fyysinen tila, luokka I, II ja III.
• Suunniteltu rintaleikkaukseen.

Poissulkemiskriteerit:

• Kieltäytyminen antamasta kirjallista tietoon perustuvaa suostumusta.
• Aiempi allergia tutkimuksessa käytetyille lääkkeille.
• Aluepuudutuksen vasta-aiheet (mukaan lukien koagulopatia -INR>1,6, PLT<50 × 10^3/cmm- ja paikallinen infektio).
• Psykiatrinen häiriö, joka johtaa kyvyttömyyteen tehdä yhteistyötä, puhua tai lukea.
• BMI yli 35.
• Potilaat, jotka käyttävät kroonisen kivun lääkkeitä.
• Edellinen rintakehän etuosan leikkaus.

Näytteenottomenetelmä:

Yksinkertainen satunnaistustietokone taattu. Potilaat jaetaan kahteen ryhmään sinetöidyissä kirjekuorissa, jotka jaetaan heille satunnaisesti, ja heidät rekisteröidään ryhmään A, ryhmään B.

-Näytekoko: Tarkasteltuaan aikaisempia tutkimustuloksia (Abedalmohsen ja Bakri, 2024), jotka osoittivat, että potilailla, joille tehtiin modifioitu radikaali mastektomia, morfiinin kulutus (mg) leikkauksen jälkeisen seurantajakson aikana oli pienempi potilailla, jotka saivat erektorin selkärangan tasoblokauksen kuin potilailla, jotka saivat erektoreita. spinae tasolohko (0,93 + 0,63 versus 2,13 + 0,42, vastaavasti); vähintään 40 aikuisen naispotilaan otoskoko, joille tehdään modifioitu radikaali mastektomia ja joka on jaettu satunnaisesti kahteen ryhmään (20 potilasta kussakin ryhmässä), saavuttaa 100 % tehon merkitsevyystasolla 0,05 käyttämällä Power Analysis- ja Sample Size -ohjelmistoa (PASS 15) ( versio 15.0.10) otoskoon laskemista varten.

Preoperatiiviset asetukset:

Anamneesin keräämisen ja kliinisen tutkimuksen jälkeen kaikille potilaille tehdään rutiininomaiset preoperatiiviset tutkimukset mukaan lukien:

• Laboratoriotutkimukset kuten (täydellinen verikuva, verenvuotoaika, protrombiiniaika, osittainen tromboplastiiniaika, munuaisten toiminta, maksan toiminta ja virusmerkit)
• Kuvantamistutkimukset tavallisena rintakehän röntgenkuvana.
• Vas-pisteet selitetään potilaalle yksityiskohtaisesti ja täydellinen ymmärrys vahvistetaan

Intraoperatiiviset asetukset:

• Yleisanestesia suoritetaan laitoksemme protokollan mukaisesti
• EKG:n, HR:n, NIBP:n, SpO2:n ja kapnografian intraoperatiivista seurantaa jatketaan koko leikkauksen ajan (Bakeer et al., 2020).

Leikkauksen jälkeen ja ennen ekstubaatiota:

Ryhmä A:

Kokenut anestesialääkäri suorittaa kaikki lohkot.

USA:n ohjaama PECSII-salpaus tehdään samalla puolella leikkausta, jolloin potilas makaa selällään ja ipsilateral käsivarsi kaapataan ja käännetään ulospäin ja kyynärpää taivutetaan 90°. (Sonosite turbo M, Bothell, Washington, USA ) ja lineaarinen ultraäänianturi (2,5-7,5 MHz) Transduser asetetaan ipsilateraaliseen para mediaanisagitaalitasoon korakoidiprosessin tunnistamiseksi. Sitten anturia käännetään hieman, jotta neulan tasossa oleva liikerata proksimaalisesta ja mediaalisesta sivusta kohti lateraalista puolta (eli anturin kaudaalista reunaa siirretään sivusuunnassa, kun taas proksimaalinen raja pysyy muuttumattomana). Tämä pyöritys auttaa kuvaamaan rintakehän akromiaalisen valtimon rintahaaran.

Kun on tunnistettu iso rintalihas, pieni rintalihas, serratus anterior lihas ja niiden väliset tasot, 1. injektio tehdään pienen rintalihaksen ja serratus anterior -lihaksen välisessä tasossa. Neula (kertakäyttöinen selkäydinneula, K-3-pistetyyppinen LUER-Lock HUB 22G) on edistynyt in-plane-tekniikassa. Kaksi ml normaalia suolaliuosta ruiskutetaan sijainnin vahvistamiseksi, hydrodissektion aikaansaamiseksi ja neulan visualisoinnin parantamiseksi. Sen jälkeen injektoidaan 20 ml bupivakaiinia, 0,25 %. Neulan ulosvetämisen aikana tehdään toinen injektio rintalihaksen suuren ja pienemmän rintalihaksen väliseen tasoon. 2 ml normaalia suolaliuosta ruiskutetaan hydrodissektioon ja sijainnin vahvistamiseksi. Injektoidaan 10 ml 0,25 % bupivikaiinia (Bakeer et al., 2020). TTPB, 10 ml 0,25 % bupivakaiinia injektoitiin syvän poikittaisen rintakehän ja pinnallisten sisäisten rintakehän välisten lihasten väliin kolmannen ja neljännen vasemman kylkiluon väliin. Yhdysvaltain ohjauksessa (Abedalmohsen, 2023).

Ryhmä B:

ESP-lohko suoritetaan asemoimalla potilas lateraaliseen decubitus-asentoon ja anturin sijoittelu cranio cephalad -suuntaan tunnistamalla rintakehän yläosassa oleva piikitys ja sen jälkeen poikittainen prosessi siirtämällä koetinta sivusuunnassa soikeana hyperechoic-sonografisena rakenteena. Yhteensä 20 ml 0,25-prosenttista bupivakaiinia kerrostetaan erector spinae -lihaksen ja poikittaisprosessin väliin käyttämällä Sono Plex Stim -kanyylia (21G x 100 mm, Pajunk, Saksa) in plane -tekniikalla hydrodissektion ja negatiivisen aspiraation jälkeen. Potilas käännetään selälleen salkun asettamisen jälkeen. Kaikille potilaille annetaan 1 g parasetamolia, 30 mg ketorolakia ja 1 mg Granitryliä. Potilas siirretään sitten toipumishuoneeseen seurantaa varten. (Bakeer et ai., 2020).

Leikkauksen jälkeiset asetukset:

Ensimmäisen leikkauksen jälkeisen 24 tunnin aikana VAS-pisteet arvioidaan 0, 2, 4, 8, 12, 16 ja 24 tunnin kuluttua leikkauksesta.

Jos VAS-pistemäärä ylittää 3, annetaan 5 mg:n Naluphin-annos, jotta pistemäärä säilyy alle 3, mutta ei yli 20 mg annosta kohti. Nalufiinia annetaan suonensisäisinä boluksina pelastuskipulääkkeenä, jotta VAS pysyy ≤ 3:ssa,

. Parasetamolia 1 g IV infuusiona annetaan 8 tunnin välein ja ketorolakia 30 mg 12 tunnin välein leikkauksen jälkeen (Stormholt et al., 2021).