Estudio comparativo entre el bloqueo combinado del nervio pectoral modificado (PECSΙΙ) y el bloqueo del plano torácico transverso versus el bloqueo del plano del erector de la columna para la analgesia posoperatoria después de cirugías mamarias (estudio de ensayo clínico aleatorizado)

El objetivo de este estudio es comparar el efecto analgésico y la seguridad del bloqueo modificado del nervio pectoral y el bloqueo del plano torácico transverso versus el bloqueo del plano erector supino en casos sometidos a mastectomía radical modificada (MRM).

Resultado primario: el consumo de nalbufina en las primeras 24 horas del postoperatorio.

Resultado secundario La gravedad del dolor se registrará a través de la Escala Visual Analógica (EVA) al llegar a PACU (T0) luego a las 4, 8, 12, 16, 20 y 24 horas del postoperatorio.

• Población de estudio: Las pacientes adultas de entre 25 y 65 años sometidas a una mastectomía radical modificada serán asignadas a dos grupos iguales mediante un método de aleatorización simple generado por computadora.

• Grupo A: recibirá una combinación de bloqueo PECS II y TTPB (inyección de 10 ml de bupivacaína al 0,25% entre los músculos pectoral mayor y menor y 10 ml entre los músculos pectoral menor y serrato anterior) en la tercera o cuarta costilla, luego 10 ml entre los músculos intercostales internos y el músculo transverso torácico (Abedalmohsen, 2023).
• Grupo B: ESPB (30 ml de bupivacaína al 0,25% inyectados profundamente en el músculo erector de la columna en la apófisis transversa de la quinta vértebra torácica). (Abedalmohsen, 2023).
• No hay grupo de control.

Criterios de inclusión:

• Edad 25-65 años.
• IMC 18-35.
• Estado físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) Clases I, II y III.
• Programada para cirugía de mama.

Criterios de exclusión:

• Negativa a dar consentimiento informado por escrito.
• Historia de alergia a los medicamentos utilizados en el estudio.
• Contraindicaciones para la anestesia regional (incluida la coagulopatía -INR>1,6, PLT<50 × 10^3/cm- e infección local).
• Trastorno psiquiátrico que conduce a la incapacidad para cooperar, hablar o leer.
• IMC superior a 35.
• Pacientes que toman medicamentos para el dolor crónico.
• Cirugía previa de la pared torácica anterior.

Método de muestreo:

Computadora de aleatorización simple garantizada. Los pacientes se dividirán en 2 grupos mediante sobres cerrados que se les distribuirán aleatoriamente y se inscribirán en el grupo A, grupo B.

-Tamaño de la muestra: después de revisar los resultados de estudios anteriores (Abedalmohsen y Bakri, 2024) que muestran que entre las pacientes sometidas a mastectomía radical modificada, el consumo de morfina (mg) en el período de seguimiento posoperatorio fue menor en las pacientes que recibieron bloqueo del plano del erector de la columna que en las pacientes que recibieron bloqueo del plano erector de la columna. bloqueo del plano de la columna (0,93 + 0,63 versus 2,13 + 0,42 respectivamente); un tamaño de muestra de al menos 40 pacientes adultas sometidas a mastectomía radical modificada divididas aleatoriamente en 2 grupos (20 pacientes en cada grupo) alcanzará el 100% de potencia, con un nivel de significancia de 0,05, mediante el uso del software de análisis de potencia y tamaño de muestra (PASS 15) ( Versión 15.0.10) para el cálculo del tamaño de la muestra.

Configuraciones preoperatorias:

Después de la anamnesis y el examen clínico, se realizarán investigaciones preoperatorias de rutina a todos los pacientes, incluidos:

• Investigaciones de laboratorio como (cuadro sanguíneo completo, tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, función renal, funciones hepáticas y marcadores virales)
• Estudios de imagen como radiografía simple de tórax.
• La puntuación Vas se explicará detalladamente al paciente y se confirmará su total comprensión.

Entornos intraoperatorios:

• La anestesia general se realizará según el protocolo de nuestra institución.
• La monitorización intraoperatoria de ECG, FC, NIBP, SpO2 y capnografía continuará durante toda la operación (Bakeer et al., 2020).

Después de finalizar la cirugía y antes de la extubación:

Grupo A:

Todos los bloqueos serán realizados por un anestesista experimentado.

El bloqueo PECSII guiado por ecografía se realizará en el mismo lado de la cirugía con el paciente acostado en decúbito supino y el brazo ipsilateral será abducido y rotado externamente, y el codo flexionado 90°. (Sonosite turbo M, Bothell, Washington, EE. UU. ) y sonda de ultrasonido lineal (2,5-7,5 MHZ) El transduser se colocará en el plano sagital paramediano ipsilateral para identificar la apófisis coracoides. Luego, el transductor se gira ligeramente para permitir una trayectoria de la aguja en el plano desde el lado proximal y medial hacia el lado lateral (es decir, el borde caudal del transductor se mueve lateralmente, mientras que el borde proximal permanece sin cambios). Esta rotación ayuda a obtener imágenes de la rama pectoral de la arteria toracoacromial.

Después de identificar el músculo pectoral mayor, el músculo pectoral menor, el músculo serrato anterior y los planos intermedios, la primera inyección se realizará en el plano entre el músculo pectoral menor y el músculo serrato anterior. La aguja (aguja espinal desechable, tipo LUER-Lock HUB 22G de punta K-3) se avanzará en una técnica en el plano. Se inyectarán dos ml de solución salina normal para confirmar la ubicación, producir hidrodisección y mejorar la visualización de la aguja. Posteriormente se inyectarán 20 ml de bupivacaína al 0,25%. Durante la retirada de la aguja, se realizará una segunda inyección en el plano entre el músculo pectoral mayor y el músculo pectoral menor. Se inyectarán 2 ml de solución salina normal para producir hidrodisección y confirmar la ubicación. Se inyectarán 10 ml de bupivacaína al 0,25% (Bakeer et al., 2020). Se inyectaron 10 ml de bupivacaína al 0,25% entre el músculo transverso torácico profundo y el intercostal interno superficial paraesternal entre la tercera y cuarta costillas izquierdas. bajo la dirección de Estados Unidos (Abedalmohsen, 2023).

GrupoB:

El bloqueo ESP se realizará colocando al paciente en decúbito lateral con la colocación de la sonda en orientación cráneo-cefálica identificando la apófisis espinosa en el área torácica superior y posteriormente la apófisis transversal moviendo la sonda lateralmente como una estructura ecográfica hiperecoica ovalada. En total, se depositarán 20 ml de bupivacaína al 0,25% entre el músculo erector de la columna y la apófisis transversal utilizando una cánula Sono Plex Stim (21G X 100 mm, Pajunk, Alemania) con la técnica en plano después de hidrodisección y aspiración negativa. El paciente se colocará en decúbito supino después de la colocación del bloque. A todos los pacientes se les administrará 1 g de paracetamol, 30 mg de ketorolaco y 1 mg de granitril. Luego, el paciente será trasladado a la sala de recuperación para su seguimiento. (Bakeer et al., 2020).

Configuraciones postoperatorias:

En las primeras 24 horas postoperatorias, la puntuación VAS se evaluará a las 0, 2, 4, 8, 12, 16 y 24 horas del postoperatorio.

Se administrará una dosis de 5 mg de Naluphin si la puntuación EVA supera 3, para mantener una puntuación inferior a 3, sin exceder los 20 mg por dosis. Se administrarán bolos intravenosos de naluphin como analgesia de rescate para mantener EVA ≤ 3,

. Se administrará una infusión intravenosa de 1 g de paracetamol cada 8 horas y 30 mg de ketorolaco cada 12 horas después de la operación (Stormholt et al., 2021).