Estudo comparativo entre bloqueio combinado do nervo peitoral modificado (PECSΙΙ) e bloco do plano torácico transverso versus bloco do plano eretor da espinha para analgesia pós-operatória após cirurgias de mama, (estudo de ensaio clínico randomizado)

O objetivo deste estudo é comparar o efeito analgésico e a segurança do bloqueio do nervo peitoral modificado e do plano torácico transverso bloqueio versus bloqueio do plano eretor supino em casos submetidos à mastectomia radical modificada (MRM).

Resultado primário: O consumo de Nalbufina nas primeiras 24 horas de pós-operatório.

Resultado secundário A gravidade da dor será registrada por meio da Escala Visual Analógica (VAS) na chegada à SRPA (T0) e às 4, 8, 12, 16, 20 e 24 horas de pós-operatório.

• População do estudo: Pacientes adultas do sexo feminino, com idade entre 25 e 65 anos, submetidas à mastectomia radical modificada serão divididas em dois grupos iguais usando método de randomização simples gerado por computador.

• Grupo A: receberá uma combinação de bloqueio PECS II e TTPB (injeção de 10 ml de bupivacaína a 0,25% entre os músculos peitoral maior e menor e 10 ml entre os músculos peitoral menor e serrátil anterior) na terceira ou quarta costela, depois 10 ml entre os músculos intercostais internos e o músculo transverso torácico (Abedalmohsen, 2023).
• Grupo B: ESPB (30 ml de bupivacaína a 0,25% injetados profundamente no músculo eretor da espinha, no processo transverso da quinta vértebra torácica). (Abedalmohsen, 2023).
• Não há grupo de controle.

Critérios de inclusão:

• Idade 25-65 anos.
• IMC 18-35.
• Estado Físico Classe I, II e III da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA).
• Agendada para cirurgia de mama.

Critérios de exclusão:

• Recusa em dar consentimento informado por escrito.
• História de alergia aos medicamentos utilizados no estudo.
• Contra-indicações para anestesia regional (incluindo coagulopatia -INR>1,6, PLT<50 × 10^3/cmm- e infecção local).
• Transtorno psiquiátrico que leva à incapacidade de cooperar, falar ou ler.
• IMC superior a 35.
• Pacientes em uso de medicamentos para dor crônica.
• Cirurgia anterior da parede torácica anterior.

Método de amostragem:

Computador de randomização simples garantido. Os pacientes serão divididos em 2 grupos por meio de envelopes lacrados distribuídos aleatoriamente a eles e serão inscritos no grupo A, grupo B.

-Tamanho da amostra: Após revisar os resultados de estudos anteriores (Abedalmohsen e Bakri, 2024) mostrando que entre os pacientes submetidos à mastectomia radical modificada, o consumo de morfina (mg) no período de acompanhamento pós-operatório foi menor em pacientes que receberam bloqueio do plano eretor da espinha do que em pacientes que receberam bloqueio do plano eretor da espinha bloqueio do plano da espinha (0,93 + 0,63 versus 2,13 + 0,42 respectivamente); um tamanho de amostra de pelo menos 40 pacientes adultas do sexo feminino submetidas à mastectomia radical modificada divididas aleatoriamente em 2 grupos (20 pacientes em cada grupo) alcançará 100% de poder, no nível de significância 0,05, usando Power Analysis and Sample Size Software (PASS 15) ( Versão 15.0.10) para cálculo do tamanho da amostra.

Configurações pré-operatórias:

Após a anamnese e exame clínico, investigações pré-operatórias de rotina serão feitas para todos os pacientes, incluindo:

• Investigações laboratoriais como (hemograma completo, tempo de sangramento, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, função renal, função hepática e marcadores virais)
• Investigações de imagem como radiografia simples de tórax.
• A pontuação Vas será explicada detalhadamente ao paciente e a compreensão total será confirmada

Configurações intraoperatórias:

• A anestesia geral será realizada de acordo com o protocolo da nossa instituição
• O monitoramento intraoperatório de ECG, FC, NIBP, SpO2 e capnografia será continuado durante toda a operação (Bakeer et al., 2020).

Após a conclusão da cirurgia e antes da extubação:

Grupo A:

Todos os bloqueios serão realizados por um anestesista experiente.

O bloqueio PECSII guiado por US será feito no mesmo lado da cirurgia com o paciente deitado em posição supina e o braço ipsilateral será abduzido e girado externamente e o cotovelo flexionado em 90°.(Sonosite turbo M, Bothell, Washington, EUA ) e sonda de ultrassom linear (2,5-7,5 MHz) O transdutor será colocado no plano sagital ipsilateral para mediano para identificar o processo coracóide. Em seguida, o transdutor é girado levemente para permitir uma trajetória da agulha no plano, do lado proximal e medial em direção ao lado lateral (ou seja, a borda caudal do transdutor é movida lateralmente, enquanto a borda proximal permanece inalterada). Essa rotação ajuda a visualizar o ramo peitoral da artéria toracoacromial.

Após identificação do músculo peitoral maior, músculo peitoral menor, músculo serrátil anterior e os planos intermediários, a 1ª injeção será no plano entre o músculo peitoral menor e o músculo serrátil anterior. A agulha (agulha espinhal descartável, tipo K-3 ponta LUER-Lock HUB 22G) será avançada em uma técnica no plano. Dois mL de solução salina normal serão injetados para confirmar a localização, produzir hidrodissecção e melhorar a visualização da agulha. Em seguida, serão injetados 20 mL de bupivacaína a 0,25%. Durante a retirada da agulha será feita uma 2ª injeção no plano entre o músculo peitoral maior e o músculo peitoral menor. Serão injetados 2ml de soro fisiológico para produzir hidrodissecção e confirmar a localização. Serão injetados 10ml de bupivacaína 0,25% (Bakeer et al., 2020). No TTPB, 10 ml de bupivacaína 0,25% foram injetados entre o transverso profundo do tórax e os músculos intercostais internos superficiais paraesternais entre a terceira e quarta costelas esquerdas. sob orientação dos EUA (Abedalmohsen, 2023).

GrupoB:

O bloqueio ESP será realizado posicionando o paciente em decúbito lateral com colocação da sonda na orientação crânio-cefálica, identificando o processo espinhoso na região torácica superior e posteriormente o processo transverso, movendo a sonda lateralmente como uma estrutura ultrassonográfica hiperecóica oval. No total, 20 ml de bupivacaína a 0,25% serão depositados entre o músculo eretor da espinha e o processo transverso usando uma cânula Sono Plex Stim (21G X 100 mm, Pajunk, Alemanha) com a técnica in plane após hidrodissecção e aspiração negativa. O paciente será colocado em decúbito dorsal após a colocação do bloco. 1g de paracetamol, 30mg de cetorolaco e 1mg de Granitryl serão administrados a todos os pacientes. O paciente será então transferido para a sala de recuperação para acompanhamento.(Bakeer e outros, 2020).

Configurações pós-operatórias:

Nas primeiras 24 horas de pós-operatório, a pontuação VAS será avaliada em 0, 2, 4, 8, 12, 16 e 24 horas de pós-operatório.

Uma dose de 5 mg de Naluphin será administrada se a pontuação VAS exceder 3, para manter uma pontuação inferior a 3, não excedendo 20 mg por dose. Bolus IV de nalufina serão administrados como analgesia de resgate para manter VAS ≤ 3,

. A infusão IV de paracetamol 1 g será administrada a cada 8 horas e cetorolaco 30 mg a cada 12 horas no pós-operatório (Stormholt et al., 2021).