Vergleichsstudie zwischen der kombinierten modifizierten Brustnervenblockade (PECSΙΙ) und der transversalen Thoraxebenenblockade im Vergleich zur Erektorspinaeebenenblockade zur postoperativen Analgesie nach Brustoperationen (randomisierte klinische Studienstudie)

Das Ziel dieser Studie ist es, die analgetische Wirkung und Sicherheit einer modifizierten Blockade des Brustnervs und einer Blockade der transversalen Brustebene im Vergleich zur Blockade der Erektor-Rückenebene bei Fällen zu vergleichen, die sich einer modifizierten radikalen Mastektomie (MRM) unterziehen.

Primärer Endpunkt: Der Nalbuphin-Verbrauch in den ersten 24 Stunden nach der Operation.

Sekundärer Endpunkt: Der Schweregrad der Schmerzen wird über die visuelle Analogskala (VAS) bei der Ankunft auf der PACU (T0) und dann 4, 8, 12, 16, 20 und 24 Stunden nach der Operation aufgezeichnet.

• Studienpopulation: Erwachsene weibliche Patienten im Alter von 25 bis 65 Jahren, die sich einer modifizierten radikalen Mastektomie unterziehen, werden mithilfe einer einfachen computergenerierten Randomisierungsmethode in zwei gleiche Gruppen eingeteilt.

• Gruppe A: erhält eine Kombination aus PECS II-Block und TTPB (Injektion von 10 ml 0,25 % Bupivacain zwischen den großen und kleinen Brustmuskeln und 10 ml zwischen den kleinen Brustmuskeln und den vorderen Serratusmuskeln) an der dritten oder vierten Rippe, dann 10 ml zwischen den inneren Interkostalmuskeln und dem Musculus transversus thoracicus (Abedalmohsen, 2023).
• Gruppe B: ESPB (30 ml 0,25 % Bupivacain werden tief in den Musculus erector spinae am Querfortsatz des fünften Brustwirbels injiziert). (Abedalmohsen, 2023).
• Es gibt keine Kontrollgruppe.

Einschlusskriterien:

• Alter 25-65 Jahre.
• BMI 18-35.
• Physischer Status der Klassen I, II und III der American Society of Anaesthesiologists (ASA).
• Geplant für eine Brustoperation.

Ausschlusskriterien:

• Weigerung, eine schriftliche Einverständniserklärung abzugeben.
• Vorgeschichte einer Allergie gegen die in der Studie verwendeten Medikamente.
• Kontraindikationen für eine Regionalanästhesie (einschließlich Koagulopathie -INR>1,6, PLT<50 × 10^3/cm- und lokale Infektion).
• Psychiatrische Störung, die zur Unfähigkeit führt, zu kooperieren, zu sprechen oder zu lesen.
• BMI über 35.
• Patienten, die Medikamente gegen chronische Schmerzen einnehmen.
• Vorherige Operation an der vorderen Brustwand.

Probenahmemethode:

Einfacher Randomisierungscomputer garantiert. Die Patienten werden über zufällig an sie verteilte versiegelte Umschläge in zwei Gruppen eingeteilt und in Gruppe A und Gruppe B aufgenommen.

-Probengröße: Nach Überprüfung früherer Studienergebnisse (Abedalmohsen und Bakri, 2024), die zeigten, dass bei Patienten, die sich einer modifizierten radikalen Mastektomie unterzogen, der Morphinverbrauch (mg) in der postoperativen Nachbeobachtungszeit bei Patienten, die einen Erector-Spinae-Plane-Block erhielten, niedriger war als bei Patienten, die einen Erector erhielten Spinae-Plane-Block (0,93 + 0,63 gegenüber 2,13 + 0,42); Bei einer Stichprobengröße von mindestens 40 erwachsenen Patientinnen, die sich einer modifizierten radikalen Mastektomie unterziehen und nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen aufgeteilt werden (20 Patienten in jeder Gruppe), wird mithilfe der Software für Leistungsanalyse und Stichprobengröße (PASS 15) eine Aussagekraft von 100 % bei einem Signifikanzniveau von 0,05 erreicht ( Version 15.0.10) zur Berechnung der Stichprobengröße.

Präoperative Einstellungen:

Nach der Anamnese und der klinischen Untersuchung werden bei allen Patienten routinemäßige präoperative Untersuchungen durchgeführt, darunter:

• Laboruntersuchungen wie (vollständiges Blutbild, Blutungszeit, Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit, Nierenfunktion, Leberfunktionen und virale Marker)
• Bildgebende Untersuchungen als reines Röntgen-Thorax.
• Der Vas-Score wird dem Patienten detailliert erklärt und sein vollständiges Verständnis wird bestätigt

Intraoperative Einstellungen:

• Die Vollnarkose wird gemäß unserem Einrichtungsprotokoll durchgeführt
• Die intraoperative Überwachung von EKG, HR, NIBP, SpO2 und Kapnographie wird während der gesamten Operation fortgesetzt (Bakeer et al., 2020).

Nach Abschluss der Operation und vor der Extubation:

Gruppe A:

Alle Blockaden werden von einem erfahrenen Anästhesisten durchgeführt.

Der US-gesteuerte PECSII-Block wird auf derselben Seite des Eingriffs durchgeführt, wobei der Patient in Rückenlage liegt und der ipsilaterale Arm abduziert und nach außen gedreht wird und der Ellenbogen um 90° gebeugt wird. (Sonosite Turbo M, Bothell, Washington, USA ) und lineare Ultraschallsonde (2,5-7,5 MHz) Der Transduser wird in der ipsilateralen paramedianen Sagittalebene platziert, um den Processus coracoideus zu identifizieren. Dann wird der Wandler leicht gedreht, um eine in der Ebene liegende Nadelbahn von der proximalen und medialen Seite zur lateralen Seite zu ermöglichen (dh der kaudale Rand des Wandlers wird seitlich verschoben, während der proximale Rand unverändert bleibt). Diese Drehung erleichtert die Darstellung des Brustasts der Arteria thoracoacromialis.

Nach der Identifizierung des Musculus pectoralis major, des Musculus pectoralis minus, des Musculus serratus anterior und der Ebenen dazwischen erfolgt die erste Injektion in der Ebene zwischen dem Musculus pectoralis minor und dem Musculus serratus anterior. Die Nadel (Einweg-Wirbelsäulennadel, K-3-Punkt-Typ LUER-Lock HUB 22G) wird in einer In-Plane-Technik vorgeschoben. Zwei ml normale Kochsalzlösung werden injiziert, um die Position zu bestätigen, eine Hydrodissektion durchzuführen und die Sichtbarkeit der Nadel zu verbessern. Anschließend werden 20 ml Bupivacain, 0,25 %, injiziert. Während des Herausziehens der Nadel erfolgt eine zweite Injektion in der Ebene zwischen dem Musculus Pectoralis Major und dem Musculus Pectoralis Minor. 2 ml normale Kochsalzlösung werden injiziert, um eine Hydrodissektion durchzuführen und den Ort zu bestätigen. 10 ml Bupivicain 0,25 % werden injiziert (Bakeer et al., 2020). Das TTPB, 10 ml Bupivacain 0,25 %, wurde zwischen dem tiefen Transversus thoracic und den oberflächlichen inneren Interkostalmuskeln parasternal zwischen der dritten und vierten linken Rippe injiziert unter US-Anleitung (Abedalmohsen, 2023).

GruppeB:

Der ESP-Block wird durchgeführt, indem der Patient in der seitlichen Dekubitusposition positioniert wird, wobei die Sonde in kraniozephaler Ausrichtung platziert wird, indem der Dornfortsatz im oberen Brustbereich und anschließend der Querfortsatz identifiziert werden, indem die Sonde seitlich als ovale hyperechoische sonographische Struktur bewegt wird. Insgesamt werden 20 ml 0,25 % Bupivacain mit einer Sono Plex Stim-Kanüle (21 G x 100 mm, Pajunk, Deutschland) mit der In-Plane-Technik nach Hydrodissektion und negativer Aspiration zwischen dem Musculus erector spinae und dem Querfortsatz deponiert. Der Patient wird nach der Blockplatzierung auf den Rücken gelegt. Allen Patienten werden 1 g Paracetamol, 30 mg Ketorolac und 1 mg Granitryl verabreicht. Der Patient wird dann zur Nachsorge in den Aufwachraum gebracht. (Bakeer et al., 2020).

Postoperative Einstellungen:

In den ersten 24 Stunden nach der Operation wird der VAS-Score 0, 2, 4, 8, 12, 16 und 24 Stunden nach der Operation beurteilt.

Eine Dosis von 5 mg Naluphin wird verabreicht, wenn der VAS-Score 3 übersteigt, um einen Score unter 3 aufrechtzuerhalten und 20 mg pro Dosis nicht zu überschreiten. Zur Aufrechterhaltung eines VAS ≤ 3 werden intravenöse Naluphin-Boli als Notfallanalgesie verabreicht.

. Postoperativ wird alle 8 Stunden eine 1 g Paracetamol-IV-Infusion und alle 12 Stunden eine 30 mg Ketorolac-Infusion verabreicht (Stormholt et al., 2021).