Étude comparative entre le bloc combiné du nerf pectoral modifié (PECSΙΙ) et le bloc du plan thoracique transversal par rapport au bloc du plan érecteur du rachis pour l'analgésie postopératoire après une chirurgie mammaire (étude d'essai clinique randomisée)

Le but de cette étude est de comparer l'effet analgésique et l'innocuité du bloc du nerf pectoral modifié et bloc du plan thoracique transversal par rapport au bloc plan érecteur en décubitus dorsal dans les cas subissant une mastectomie radicale modifiée (MRM).

Résultat principal : la consommation de nalbuphine dans les 24 premières heures postopératoires.

Résultat secondaire La gravité de la douleur sera enregistrée via l'échelle visuelle analogique (EVA) à l'arrivée à la PACU (T0) puis à 4, 8, 12, 16, 20 et 24 heures après l'opération.

• Population étudiée : patientes adultes âgées de 25 à 65 ans subissant une mastectomie radicale modifiée seront réparties en deux groupes égaux en utilisant une méthode de randomisation simple générée par ordinateur.

• Groupe A : recevra une combinaison de bloc PECS II et de TTPB (injection de 10 ml de bupivacaïne à 0,25 % entre les muscles grand et petit pectoral et 10 ml entre les muscles petit pectoral et dentelé antérieur) au niveau de la troisième ou de la quatrième côte, puis 10 ml entre les muscles intercostaux internes et le muscle transverse thoracique (Abedalmohsen, 2023).
• Groupe B : ESPB (30 ml de bupivacaïne à 0,25 % injectés profondément dans le muscle érecteur du rachis au niveau de l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre thoracique). (Abedalmohsen, 2023).
• Il n'y a pas de groupe témoin.

Critères d'intégration :

• Âge 25-65 ans.
• IMC 18-35.
• Société américaine des anesthésiologistes (ASA) Classe d'état physique I, II et III.
• Prévu pour une chirurgie mammaire.

Critères d'exclusion :

• Refus de donner un consentement éclairé écrit.
• Antécédents d'allergie aux médicaments utilisés dans l'étude.
• Contre-indications à l'anesthésie régionale (dont coagulopathie -INR>1,6, PLT <50 × 10^3/cmm- et infection locale).
• Trouble psychiatrique entraînant une incapacité à coopérer, à parler ou à lire.
• IMC supérieur à 35.
• Patients prenant des médicaments contre la douleur chronique.
• Chirurgie antérieure de la paroi thoracique antérieure.

Méthode d'échantillonnage :

Ordinateur de randomisation simple garanti. Les patients seront divisés en 2 groupes via des enveloppes scellées qui leur seront distribuées au hasard et seront inscrits dans le groupe A, le groupe B.

-Taille de l'échantillon : Après avoir examiné les résultats d'une étude précédente (Abedalmohsen et Bakri, 2024) montrant que parmi les patientes ayant subi une mastectomie radicale modifiée, la consommation de morphine (mg) au cours de la période de suivi postopératoire était plus faible chez les patientes ayant reçu un bloc plan de la colonne vertébrale que chez les patientes ayant reçu un érecteur. bloc plan du rachis (0,93 + 0,63 contre 2,13 + 0,42 respectivement) ; un échantillon d'au moins 40 patientes adultes subissant une mastectomie radicale modifiée, réparties au hasard en 2 groupes (20 patientes dans chaque groupe), atteindra une puissance de 100 %, au niveau de signification 0,05, en utilisant le logiciel d'analyse de puissance et de taille d'échantillon (PASS 15) ( Version 15.0.10) pour le calcul de la taille de l'échantillon.

Paramètres préopératoires :

Après l'anamnèse et l'examen clinique, des examens préopératoires de routine seront effectués sur tous les patients, notamment :

• Examens de laboratoire tels que (bilan sanguin complet, temps de saignement, temps de prothrombine, temps de céphaline partielle, fonction rénale, fonctions hépatiques et marqueurs viraux)
• Examens d’imagerie sous forme de radiographie pulmonaire simple.
• Le score Vas sera expliqué en détail au patient et sa pleine compréhension sera confirmée

Paramètres peropératoires :

• L'anesthésie générale sera réalisée selon le protocole de notre établissement
• La surveillance peropératoire de l'ECG, de la FC, de la PNI, de la SpO2 et de la capnographie sera poursuivie tout au long de l'opération (Bakeer et al., 2020).

Après la fin de l’intervention chirurgicale et avant l’extubation :

Groupe A :

Tous les blocs seront réalisés par un anesthésiste expérimenté.

Le bloc PECSII guidé par les États-Unis sera effectué du même côté de la chirurgie avec le patient allongé en décubitus dorsal et le bras ipsilatéral sera enlevé et tourné extérieurement, et le coude fléchi à 90 °. (Sonosite turbo M, Bothell, Washington, États-Unis ) et sonde à ultrasons linéaire (2,5-7,5 MHz) Le transducteur sera placé dans le plan sagittal para-médian ipsilatéral afin d'identifier le processus coracoïde. Ensuite, le transducteur est légèrement tourné pour permettre une trajectoire d'aiguille dans le plan depuis le côté proximal et médial vers le côté latéral (c'est-à-dire que le bord caudal du transducteur est déplacé latéralement, tandis que le bord proximal reste inchangé). Cette rotation permet d'imager la branche pectorale de l'artère thoraco-acromiale.

Après identification du muscle grand pectoral, du muscle petit pectoral, du muscle dentelé antérieur et des plans intermédiaires, la 1ère injection se fera dans le plan entre le muscle petit pectoral et le muscle grand dentelé antérieur. L'aiguille (aiguille vertébrale jetable, type K-3 points LUER-Lock HUB 22G) sera avancée dans une technique dans le plan. Deux ml de solution saline normale seront injectés pour confirmer l'emplacement, produire une hydrodissection et améliorer la visualisation de l'aiguille. Ensuite, 20 ml de bupivacaïne, 0,25 %, seront injectés. Lors du retrait de l'aiguille une 2ème injection sera effectuée dans le plan entre le muscle grand pectoral et le muscle petit pectoral. 2 ml de solution saline normale seront injectés pour produire une hydro-dissection et confirmer l'emplacement. 10 ml de Bupivacaïne 0,25 % seront injectés (Bakeer et al., 2020). Le TTPB, 10 ml de bupivacaïne 0,25 % ont été injectés entre les muscles transversaux profonds thoraciques et les muscles intercostaux internes superficiels para-sternals entre la troisième et la quatrième côte gauche. sous la direction des États-Unis (Abedalmohsen, 2023).

Groupe B :

Le bloc ESP sera réalisé en positionnant le patient en décubitus latéral avec placement de la sonde dans une orientation cranio-céphalique en identifiant l'apophyse épineuse dans la région thoracique supérieure et ensuite l'apophyse transversale en déplaçant la sonde latéralement comme une structure échographique hyperéchogène ovale. Au total, 20 ml de bupivacaïne à 0,25% seront déposés entre le muscle érecteur du rachis et l'apophyse transverse à l'aide d'une canule Sono Plex Stim (21G X 100 mm, Pajunk, Allemagne) avec la technique en plan après hydro dissection et aspiration négative. Le patient sera retourné en décubitus dorsal après la mise en place du bloc. 1 g de paracétamol, 30 mg de kétorolac et 1 mg de Granitryl seront administrés à tous les patients. Le patient sera ensuite transféré en salle de réveil pour un suivi. (Baker et coll., 2020).

Paramètres postopératoires :

Au cours des premières 24 heures postopératoires, le score EVA sera évalué à 0, 2, 4, 8, 12, 16 et 24 heures après l'opération.

Une dose de 5 mg de Naluphin sera administrée si le score EVA dépasse 3, pour maintenir un score inférieur à 3, sans dépasser 20 mg par dose. Des bolus IV de naluphin seront administrés comme analgésie de secours pour maintenir l'EVA ≤ 3,

. Une perfusion IV de paracétamol 1 g sera administrée toutes les 8 heures et du kétorolac 30 mg toutes les 12 heures en postopératoire (Stormholt et al., 2021).