Studio comparativo tra blocco combinato modificato del nervo pettorale (PECSΙΙ) e blocco del piano trasverso toracico rispetto al blocco del piano erettore della colonna vertebrale per l'analgesia postoperatoria a seguito di interventi chirurgici al seno (studio clinico randomizzato)

Lo scopo di questo studio è confrontare l'effetto analgesico e la sicurezza del blocco del nervo pettorale modificato e del blocco del piano toracico trasverso rispetto al blocco del piano erettore supino nei casi sottoposti a mastectomia radicale modificata (MRM).

Risultato primario: consumo di Nalbufina nelle prime 24 ore postoperatorie.

Risultato secondario La gravità del dolore verrà registrata tramite la scala analogica visiva (VAS) all'arrivo al PACU (T0), quindi a 4, 8, 12, 16, 20 e 24 ore dopo l'intervento.

• Popolazione in studio: pazienti adulte di sesso femminile, di età compresa tra 25 e 65 anni, sottoposte a mastectomia radicale modificata saranno assegnate in due gruppi uguali utilizzando un semplice metodo di randomizzazione generato dal computer.

• Gruppo A: riceverà una combinazione di blocco PECS II e TTPB (iniezione di 10 ml di bupivacaina allo 0,25% tra i muscoli pettorale maggiore e minore e di 10 ml tra i muscoli pettorale minore e dentato anteriore) alla terza o quarta costola, quindi 10 ml tra i muscoli intercostali interni e il muscolo trasverso toracico (Abedalmohsen, 2023).
• Gruppo B: ESPB (30 ml di bupivacaina allo 0,25% iniettati in profondità nel muscolo erettore della colonna vertebrale nel processo trasverso della quinta vertebra toracica). (Abedalmohsen, 2023).
• Non esiste un gruppo di controllo.

Criteri di inclusione:

• Età 25-65 anni.
• IMC 18-35.
• Stato fisico dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) Classe I, II e III.
• Previsto per un intervento al seno.

Criteri di esclusione:

• Rifiuto di prestare il consenso informato scritto.
• Storia di allergia ai farmaci utilizzati nello studio.
• Controindicazioni all'anestesia regionale (inclusa coagulopatia -INR>1,6, PLT<50 × 10^3/cmm- e infezione locale).
• Disturbo psichiatrico che porta all'incapacità di cooperare, parlare o leggere.
• BMI superiore a 35.
• Pazienti che assumono farmaci per il dolore cronico.
• Precedente intervento chirurgico alla parete toracica anteriore.

Metodo di campionamento:

Computer di randomizzazione semplice garantito. I pazienti saranno divisi in 2 gruppi tramite buste sigillate distribuite loro in modo casuale e saranno arruolati nel gruppo A, gruppo B.

-Dimensione del campione: dopo aver esaminato i risultati di studi precedenti (Abedalmohsen e Bakri, 2024) che mostravano che tra i pazienti sottoposti a mastectomia radicale modificata, il consumo di morfina (mg) nel periodo di follow-up postoperatorio era inferiore nei pazienti sottoposti a blocco del piano erettore spinale rispetto ai pazienti trattati con blocco del piano erettore. blocco del piano spinale (0,93 + 0,63 contro 2,13 + 0,42 rispettivamente); una dimensione del campione di almeno 40 pazienti adulte di sesso femminile sottoposte a mastectomia radicale modificata divise casualmente in 2 gruppi (20 pazienti in ciascun gruppo) raggiungerà una potenza del 100%, con un livello di significatività di 0,05, utilizzando il software Power Analysis and Sample Size (PASS 15) ( Versione 15.0.10) per il calcolo della dimensione del campione.

Impostazioni preoperatorie:

Dopo la raccolta dell'anamnesi e l'esame clinico, verranno eseguite indagini preoperatorie di routine su tutti i pazienti, tra cui:

• Indagini di laboratorio come (quadro ematico completo, tempo di sanguinamento, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, funzionalità renale, funzionalità epatica e marcatori virali)
• Indagini per immagini come semplice radiografia del torace.
• Il punteggio Vas verrà spiegato dettagliatamente al paziente e verrà confermata la piena comprensione

Impostazioni intraoperatorie:

• L'anestesia generale verrà eseguita secondo il protocollo del nostro istituto
• Il monitoraggio intraoperatorio di ECG, HR, NIBP, SpO2 e capnografia continuerà durante l'intervento (Bakeer et al., 2020).

Dopo il completamento dell’intervento chirurgico e prima dell’estubazione:

Gruppo A:

Tutti i blocchi verranno eseguiti da un anestesista esperto.

Il blocco PECSII ecoguidato verrà eseguito sullo stesso lato dell'intervento con il paziente sdraiato in posizione supina, il braccio omolaterale verrà abdotto e ruotato esternamente e il gomito flesso di 90°. (Sonosite turbo M, Bothell, Washington, USA ) e sonda ad ultrasuoni lineare (2,5-7,5 MHZ) Il trasduttore verrà posizionato sul piano sagittale para mediano ipsilaterale per identificare il processo coracoideo. Quindi il trasduttore viene ruotato leggermente per consentire una traiettoria dell'ago nel piano dal lato prossimale e mediale verso il lato laterale (vale a dire, il bordo caudale del trasduttore viene spostato lateralmente, mentre il bordo prossimale rimane invariato). Questa rotazione aiuta a visualizzare il ramo pettorale dell'arteria toracoacromiale.

Dopo l'identificazione del muscolo grande pettorale, del muscolo piccolo pettorale, del muscolo serrato anteriore e dei piani intermedi, la prima iniezione sarà effettuata nel piano tra il muscolo piccolo pettorale e il muscolo dentato anteriore. L'ago (ago spinale monouso, punta K-3 tipo LUER-Lock HUB 22G) verrà fatto avanzare con una tecnica in-plane. Verranno iniettati due ml di soluzione salina normale per confermare la posizione, produrre idrodissezione e migliorare la visualizzazione dell'ago. Successivamente verranno iniettati 20 ml di bupivacaina, 0,25%. Durante il ritiro dell'ago verrà effettuata una seconda iniezione nel piano tra il muscolo grande pettorale e il muscolo piccolo pettorale. Verranno iniettati 2 ml di soluzione salina normale per produrre l'idrodissezione e confermare la posizione. Verranno iniettati 10 ml di bupivicaina 0,25% (Bakeer et al., 2020). Il TTPB, 10 ml di bupivacaina 0,25% è stato iniettato tra il toracico trasverso profondo e i muscoli intercostali interni superficiali para-sternali tra la terza e la quarta costola sinistra sotto la guida statunitense (Abedalmohsen, 2023).

GruppoB:

Il blocco ESP verrà eseguito posizionando il paziente in decubito laterale con posizionamento della sonda in orientamento cranio cefalico individuando il processo spinoso nella zona toracica superiore e successivamente il processo trasverso spostando la sonda lateralmente come una struttura ecografica ovale iperecogena. In totale, 20 ml di bupivacaina allo 0,25% verranno depositati tra il muscolo erettore della colonna vertebrale e il processo trasverso utilizzando una cannula Sono Plex Stim (21G X 100 mm, Pajunk, Germania) con la tecnica in aereo dopo idrodissezione e aspirazione negativa. Il paziente verrà girato supino dopo il posizionamento del blocco. A tutti i pazienti verranno somministrati 1 g di paracetamolo, 30 mg di ketorolac e 1 mg di Granitryl. Il paziente verrà quindi trasferito in sala risveglio per il follow-up.(Bakeer et al., 2020).

Impostazioni postoperatorie:

Nelle prime 24 ore postoperatorie, il punteggio VAS sarà valutato a 0, 2,4, 8, 12, 16 e 24 ore dopo l'intervento.

Verrà somministrata una dose da 5 mg di Naluphin se il punteggio VAS supera 3, per mantenere un punteggio inferiore a 3, senza superare i 20 mg per dose. Verranno somministrati boli IV di naluphin come analgesia di salvataggio per mantenere la VAS ≤ 3,

. L'infusione endovenosa di paracetamolo 1 g verrà somministrata ogni 8 ore e ketorolac 30 mg ogni 12 ore dopo l'intervento (Stormholt et al., 2021).