子宮頸がん治療後の晩期副作用 - 予防と治療

導入：

がん治療の主な目標は病気を治癒するか、寿命を大幅に延長することであり、第二の目標は患者の生活の質を改善することです。 しかし、最新のがん治療には、軽微な無症候性の変化から生命を脅かす傷害や死亡に至るまで、500 種類を超える晩期副作用が関係しています。 がん生存者の多くは、以前のレベルの健康と機能を取り戻していません。 したがって、がん後の平均余命が延びるにつれて、生活の質に悪影響を与える重大かつ永続的な身体変化を抱えて暮らす人が増えています。 これに基づいて、ノルウェー女性公衆衛生協会（N.K.S.）は、2018年から2024年の戦略的研究計画において、「女性に影響を与えるがん」における晩発性副作用の予防と治療に主な焦点を当て、がん治療における知識ギャップを特定した。 。

婦人科がんには、子宮頸部、子宮、卵巣/卵管、外陰部のがんが含まれ、世界では毎年新たに 131 万人が罹患していると推定されています。 子宮がん、卵巣がん、卵管がん、外陰がんと診断された女性の平均年齢は60歳以上ですが、子宮頸がんと診断された女性の年齢は中央値45歳と若くなっています。 ノルウェーにおける婦人科がんの発生率は 2020b で 1,700 人であり、ノルウェーの生存率は世界で最も高い部類に入ります。 子宮頸がんの女性のほとんどは根治を目的とした治療を受けており、診断後 5 年の平均余命は 80% を超えています。

婦人科がん後の晩期副作用は、主に腸、尿路、リンパ系、生殖器、筋骨格系に由来する骨盤領域の症状です。 尿失禁や肛門失禁、骨盤臓器脱、膣狭窄などの骨盤底機能障害、さらには性機能障害や性交痛などが非常に蔓延しているようです。 婦人科がん生存者の骨盤底疾患に関する31件の研究を含む最近の系統的レビューによると、尿失禁の有病率は最大76％、便失禁は最大37％、性交困難は最大58％と報告されています。 しかし、研究の質は低い傾向があり、婦人科がん生存者と一般集団の間の骨盤底障害に関するより多くの比較データの必要性が、レビューに含まれるいくつかの研究によって強調されています。 骨盤底疾患が心理社会的幸福や生活の質に及ぼす悪影響は、婦人科がん生存者に見られ、がん生存者ではこれが患者の失禁回復と直接関係していることがわかっています。

骨盤底筋トレーニングには副作用がほとんどまたはまったくなく、女性のあらゆる種類の尿失禁および軽度から中等度の骨盤臓器脱の第一選択治療として認められています。 あまり研究されていませんが、肛門失禁の症状を軽減し、性機能を改善するための安全な介入として骨盤底筋トレーニングを支持する証拠があります。 骨盤底筋は、骨盤の内側を覆う3層の筋肉群で、体幹の「床」を構成しています。 この筋肉群は尿道、膣、直腸を取り囲み、失禁のメカニズム、排泄、性的興奮、骨盤臓器のサポートに関与しています。 体系化された骨盤底筋トレーニングにより、筋肉量と硬さが増加し、挙筋裂孔が閉じ、膀胱と直腸の安静位置が上がるという証拠があります。

婦人科がんの治療には複数の治療法が含まれることが多く、そのすべてが単独または組み合わせて骨盤臓器や筋骨格系に影響を与える可能性があります。 それにもかかわらず、がん治療後の骨盤底障害は、少なくとも部分的には骨盤底筋機能の低下と関連している可能性があります。 婦人科癌の治療後の骨盤底筋の機能的特性についてはほとんど研究されていません。 ある小規模な研究では、ステージIおよびIIの子宮内膜がんの手術と放射線療法後に尿失禁を起こした女性では、良性子宮摘出術後に尿失禁を起こした女性と比較して、骨盤底筋の受動特性と収縮特性の両方が変化していることが判明した。 最近の比較横断研究では、性交痛を伴う婦人科がん生存者は、子宮全摘術の既往はあっても骨盤痛のない女性と比較して、骨盤底筋の硬直性が高く、柔軟性、調整性、持久力が低いことが判明しました。 これらの発見は、婦人科癌後の骨盤底障害の予防と治療における骨盤底筋トレーニングの役割の可能性を示唆しています。

それにもかかわらず、婦人科がんの治療後に骨盤底筋を強化して骨盤底機能不全の症状を軽減するという証拠の全体的な質は低い。 いくつかの研究では、尿失禁の症状に対して骨盤底筋トレーニングが良い結果をもたらすことを示唆していますが、これらの結果には統計的根拠が欠けているため、慎重に解釈する必要があります。 骨盤底筋トレーニングが性機能と性交困難を改善することを示唆する証拠はありますが、婦人科癌後の肛門失禁の治療としての骨盤底筋トレーニングに関する文書はほとんどありません。 定期的な膣拡張が骨盤放射線療法後の膣狭窄のリスクを軽減または予防するという明確な証拠はありません。 しかし、観察研究では、自己申告による狭窄率の低下と正の関連性が示唆されており、放射線治療が確立された後は定期的な膣拡張が推奨されています。 遵守率が低いことが指摘されており、十分な情報の欠如が最も一般的に報告されている障壁となっており、その結果、拡張器の使用に関する不確実性が生じています。 最近、Cyr ら。 (2020) は、性交痛のある婦人科がんサバイバーに対する、骨盤底筋トレーニングと拡張器の使用を含む集学的骨盤底理学療法の良好な実現可能性と受け入れ可能性を示しました。 この介入により、痛み、性機能、骨盤底機能不全の症状、生活の質も大幅に改善されました。

過去 10 年間にわたり、がん診断後の症状制御と管理を改善するための補助療法としての運動の役割についての研究と臨床上の関心が高まっています。 最近では、研究分野は症状の制御を超えて、がん特有の転帰、がんの進行、転移に対する利点の評価も含まれるようになりました。 全体として、がんサバイバーには一般的な運動が推奨されており、運動が不安、うつ病の症状、身体イメージや自尊心、睡眠障害、疲労、身体機能、健康関連の質など、がんに関連した健康上の成果を改善する可能性があるという証拠があります。人生。 それにもかかわらず、がん患者における推奨される身体活動や運動のガイドラインの遵守は低いようです。 最近の体系的なスコーピングレビューでは、がん患者は身体活動や運動が身体的健康と幸福に有益であると信じていることが判明しました。 しかし、サポートの不足と治療に関連した副作用が障壁となっていました。 同様の課題に直面している他のがん患者と一緒にグループで運動することは、ほとんどの参加者にとって大きな促進要因となった。 著者らは、がん関連の副作用を管理し、身体活動や運動のガイドラインへの遵守を強化するために設計された革新的なヘルスケア製品と技術を求めています。

骨盤領域からの悪影響は発症の軌道が遅いため、治療の初期段階が終了した後、臨床医によって見落とされる傾向が高くなります。 根治的な外科的介入では症状がすぐに現れ、時間の経過とともに改善する可能性がありますが、放射線治療では晩期合併症が数カ月にわたって現れる傾向があります。 そのため、骨盤底機能障害と性的罹患率は、がんの定期的な追跡調査において依然として無視されており、ユーザー団体は、がんのリハビリテーションにおいて性的健康にさらに重点を置く必要性を強調しています。 このテーマは依然としてタブーであり、患者と医療従事者の両方が阻害されており、その結果、患者は助けを求めずに長期間症状に苦しんでいます。 地域社会を対象とした研究では、恥ずかしさ、原因に関する知識の欠如、治療法に対する不慣れ、付随する症状の存在が、医療を受けない理由であることが示されています。 婦人科がん生存者を対象とした定性的研究では、ほとんどの女性が骨盤底機能不全はがん治療の直接の結果であると報告していることがわかりました。 深刻な症状の負担と生活の質への悪影響にもかかわらず、ほとんどの女性はこれらの症状に対処する独自の方法を見つけました。 助けを求めない理由として最も多く報告されたのは、既存の治療選択肢に関する知識の欠如でした。 同研究では、情報提供者15人中11人が、骨盤底疾患の情報、予防、管理に関して治療後のケアを改善する必要があると述べた。

要約すると、手術、放射線療法、化学療法を単独または組み合わせて行うと、婦人科がん生存者に有害な長期副作用を引き起こす可能性があります。 同時に、がん治療の進歩により生存率が向上し、人口の高齢化と相まって、がんやがん治療の副作用を抱えながら生きる女性が増えています。 これらの発展により、がんの経験は、生命を脅かす可能性のある病気から、長期または慢性の状態としてのがんの現在の解釈へと変化しました。 残念ながら、晩期副作用の予防方法や治療方法にはさらに注目が集まっていません。 このプロジェクトは、婦人科がん後の晩期副作用の予防と治療に関する知識ベースを向上させることを目的としています。 より具体的には、プロジェクトの目的は以下を評価することです。

子宮頸がん治療後の晩期副作用を軽減するための、ウェブベースの教育と運動リハビリテーション介入の実現可能性。

斬新さと野心:

このプロジェクトは、N.K.S.によって特定された研究ニーズに応えるものです。 「女性に影響を与えるがん」と「性と生殖に関する健康」について。 さらに、このプロジェクトは N.K.S. と同意しています。医療への平等なアクセスを通じて健康格差を減らすための2018年から2024年の研究戦略。 このプロジェクトは、健康と生活の質を促進し、婦人科がん生存者の既知の晩期合併症を予防することを目的とした、Stiftelsen Dam の注目分野である「患者およびユーザー中心の研究」によるものです。

この研究の新規性は、子宮頸がんの晩期副作用を予防および軽減する介入に関する知識が向上したことです。 がんの晩期副作用による経済的負担は、患者だけでなく社会にとっても大きい。 将来的には、医療や長期副作用の治療に関連する直接費用、および生存率の上昇に伴う生産性の低下などの要因に関連する間接費用の増加により、経済的負担がさらに増大する可能性があります。 ヘルスリテラシーには、健康情報にアクセスし、理解し、評価し、適用するための個人の知識、動機、能力が必要です。 ヘルスリテラシーはライフコースにおいて極めて重要であり、これにより人は生活の質を維持または改善するために、ヘルスケア、病気の予防、健康増進に関して十分な情報に基づいた意思決定を行うことができます。 政府の戦略 (2020 ～ 2023 年)c は、健康と治療に関して患者の積極的な役割を強化し、個々の患者のニーズに合わせたサービスを促進することを目的としています。 患者の自宅でより広範囲に適応できる新しいテクノロジーと医療サービスの利用が強調されています。

本提案におけるイノベーションの可能性は、骨盤底疾患の予防と治療に重点を置いたクリニカルパスの改善に関連しています。 この介入は、女性が適切な臨床評価、サポート、治療によって自分の状態に責任を負えるようにするための情報と実践的なガイダンスを備えた総合的なアプローチをとります。 運動は一般集団の筋骨格系疾患に対する費用対効果の高い介入であることがよく知られており、このプロジェクトの結果は本格的なランダム化対照試験の出発点となります。 患者中心のケアは疾患の転帰と生活の質を改善し、患者が情報に基づいた意思決定と行動を自分で行うためにはヘルスリテラシーが必須です。 婦人科がん後のやっかいな晩期副作用を予防または軽減するための、デジタルで監視された早期教育とリハビリテーション介入により、患者はどこに住んでいるかにかかわらず、専門的な医療とリハビリテーションを平等に受けられるようになります。 さらに、デジタル介入は物理的な参加を必要とせず、患者が移動する必要がなく、自宅から運動グループに従うことができるため、負担が少ないと考えられています。 また、この介入により、運動の 30 分前にデジタル会議が開始され、参加者同士がチャットしたり、理学療法士に質問したりできるため、他の婦人科がん生存者との接触も促進されます。 医療サービスのデジタル化が進むにつれ、本提案はデジタル運動グループの直接の経験も提供する可能性があり、これは他の臨床分野にも役立つ可能性があります。

研究上の疑問と仮説、理論的アプローチと方法論:

全体的な目的は、早期のデジタル教育と運動リハビリテーション プログラムの実現可能性を調査することです。

仮説：

4 か月、週 2 回のウェブベースの教育と運動による介入は実現可能であり、その結果、子宮頸がん治療後の骨盤底疾患や性機能障害の晩期症状が軽減されるでしょう。

方法論:

研究デザインは観察的な二施設研究です。 参加者と環境：過去5年以内にセント・オラヴス病院、トロンハイム大学病院、オストフォールド病院トラストで子宮頸がんと診断された患者がこの研究の対象となる。 女性の採用は40名程度を目標としております。 対象となる女性は、外来の子宮頸がん管理リストを通じて特定されます。 したがって、当社は機密保持原則の免除を適用します。 固有の 11 桁の ID 番号は、Eforsk を通じて対象となる女性を招待するために使用されます。 参加基準は、過去5年以内に子宮頸がんと診断され治療（根治手術または放射線療法）を受けた18歳以上の女性、がんスタジアムI～III、およびノルウェー語の十分な知識があること。 除外基準は、年齢が 80 歳以上であること、放射線治療または骨盤手術の経験があることです。 実現可能性調査の計画により、対象となる女性全員が介入を受けることになります。 研究評価訪問: 臨床評価訪問は、理学療法部門の外来診療所に出席して行われます。 ベースライン評価は研究開始時に行われます。 臨床評価には、骨盤底筋の強さと機能の評価が含まれます。 骨盤底筋の強さと弛緩は、Camtech 圧力計によって測定されます。 これには、タンポンよりも小さいサイズの小さなプローブを膣の開口部に挿入することが含まれます。 さらに、膣口の骨盤底筋の内部触診によって、筋力や弛緩、筋肉痛が評価されます。 セントオラブス病院の一部の患者は、会陰に超音波プローブを使用する経会陰超音波画像診断によって評価されます。 患者は 16 週間の介入期間後に再評価されます。 患者がさらに個別のフォローアップを必要とする場合は、地元のプライマリヘルスケア理学療法士と連絡が取られます。 必要に応じて、患者は婦人科医または性的カウンセリングに紹介されます。

介入：

この介入は、骨盤底筋トレーニングを含む運動トレーニングと拡張器の使用に関する情報の両方で構成されます。 ベースライン評価では、参加者は正しい随意骨盤底筋収縮と集中的な骨盤底筋トレーニングの実行方法を個別に指導されます。 骨盤底リハビリテーション（骨盤底筋トレーニングや拡張器の使用）を文字情報でサポートします。 運動プログラム (骨盤底筋トレーニングを含む有酸素運動および筋力トレーニング) は、週 2 回の監督付きデジタル グループ運動セッションと、週 1 回の自宅運動プログラムで 16 週間提供されます。 必要に応じて、自宅での運動プログラムは個別に行われます。 骨盤底筋トレーニングは、効果的なトレーニング量の推奨事項に従ってください。 監視付きデジタル演習セッションは、www.join.nhn.no 経由で提供されます。 （Norsk Helsenett）、すべてのセッションは運動の 30 分前に開始され、参加者間の非公式な会話や理学療法士からの治療やトレーニングに関する質問に答えることができます。 女性には、グループセッションに加えて、モチベーションを高めるトークを目的とした個別のビデオコンサルティングも提供されます。 運動プログラムの順守が強く強調され、患者の個人トレーニング日記に記録されます。 デジタルグループエクササイズへの参加は、グループを率いる理学療法士によって登録されます。 事前の連絡なしにグループエクササイズセッションに参加しない女性には電話で連絡されます。

結果の尺度:

主な結果の測定は、参加者の参加意欲、介入への遵守と遵守、および症状アンケートへの反応を評価することです。

副次的結果の尺度は、骨盤底疾患の症状と重症度、性機能、リンパ浮腫、生活の質、身体活動のレベルです。 尿失禁は、有病率、重症度、生活の質への影響、および漏出の種類を評価するために開発された結果尺度である、国際失禁に関する相談に関する質問票-UI短縮形式（ICIQ-UI SF）を使用して評価されます。 短い形式は、満足のいく妥当性、信頼性、感度を実証しています。 肛門失禁の症状の重症度は、広く使用されている St.Marks 失禁スコアで評価されます。 セント マークス スコアは、便とガスの漏れの頻度、日常生活への影響、緊急性、ナプキンの使用、および便秘薬の使用を評価します。 性機能障害は、アムステルダム過活動性骨盤底スケール (AHPFS)、改訂版女性性的苦痛スケール (FSDS-R)、および女性性機能指数を使用して評価されます。 生活の質は、欧州がん研究治療機構の生活の質コア質問票 (EORTC QLQ-C30) および QLQ-CX24 で測定されます。 EORTC QLQ-C30 は、ヨーロッパのがん臨床試験で選ばれている疾患固有の機器です。 EORTC QLQ-C30 には、9 つ​​の多項目スケールが組み込まれています。5 つの機能スケール (身体、役割、認知、感情、社会)。 3 つの症状スケール (疲労、痛み、吐き気と嘔吐)。そして世界的な健康とQOLのスケール。 QLQ-CX24 は、QLQ-C30 と組み合わせて使用​​する子宮頸がんに特化した QOL アンケート モジュールです。 患者の変化に対する印象は、患者全体の変化印象 (PGIC) によって評価されます。 続発性リンパ浮腫は、婦人科がんリンパ浮腫質問票 (GCLQ) によって評価されます。 がんの診断、治療、追跡期間中の潜在的な医療事象に関するデータは、患者の医療記録から収集されます。 さらに、再入院、ICD-10 診断コード、入院時間は、選択したがん治療の完了後最大 12 か月まで病院の記録に記録されます。 疾患固有のアンケートに加えて、年齢、経産、分娩の種類、閉経と膣支持療法、社会的地位、教育、身体活動の頻度、運動活動、骨盤底筋トレーニングなどの関連するベースライン特性がデジタルアンケートで収集されます。 (eFORSK、https://www.klinforsk.no/info/Informasjon)。 起こり得る有害事象は、CONSORT ガイドラインに従って記録されます。

統計：

統計分析には、記述統計、正規分布データのパラメトリック テスト、および歪んだデータのノンパラメトリック テストが含まれます。

サンプルサイズ:

実行可能性調査を実施する場合、検出力の計算は通常推奨されませんが、サンプル サイズは採用率などの重要なパラメーターを推定するのに十分である必要があります。 したがって、40 人の女性を採用すれば十分である可能性があることが示唆されます。

ユーザーの参加:

ユーザーの参加は、患者利益団体 (Kreftforeningen と Gynkreftforeningen) から 2 人のメンバーを含めることによって確実に行われます。 ユーザーは両方とも婦人科がんの生存者であり、研究へのユーザーの関与について訓練を受けています。 これまでのところ、彼らは相談を受け、介入とフォローアップの設計に関して貴重な意見を提供してきました。 さらに、コミュニケーション資料の開発と適応、アンケートの選択にも携わります。 ユーザーは資金の共同申請者として指名され、プロジェクトに関連した時間と旅費が払い戻されます。 博士課程の学生は、ユーザーが連絡を取る研究チーム内のキーパーソンになります。 さらに、N.K.S.研究コンサルタントのアイダ・ヘイアスとN.K.S. 「女性保健センターグループ」は研究プロトコールの開発に貢献しました。