Sena biverkningar efter behandling av livmoderhalscancer - Förebyggande och behandling

Introduktion:

Det primära målet med cancerbehandling är att bota sjukdomen eller avsevärt förlänga livet, och sekundärt att förbättra patientens livskvalitet. Men mer än 500 olika typer av sena biverkningar har associerats med modern cancerterapi, allt från mindre, asymtomatiska förändringar till livshotande skador och dödsfall. Många canceröverlevande återfår inte sin tidigare nivå av hälsa och funktion. Allt eftersom den förväntade livslängden efter cancer ökar, lever fler människor med betydande och bestående kroppsliga förändringar som negativt påverkar livskvaliteten. Baserat på detta har Norska Kvinnors Folkehälsoforening (N.K.S.) identifierat en kunskapslucka inom cancerbehandling, med huvudfokus på förebyggande och behandling av sena biverkningar av "cancer som drabbar kvinnor" i den strategiska forskningsplanen för 2018-2024 .

Gynekologisk cancer inkluderar cancer i livmoderhalsen, livmodern, äggstockarna/äggledarna och vulva med en uppskattad global prevalens på 1,31 miljoner nya fall varje år. Kvinnor med diagnosen livmoder-, äggstocks-/äggledar- och vulvacancer är i genomsnitt >60 år, medan kvinnor som diagnostiserats med livmoderhalscancer är yngre med en medianålder på 45 år. Incidensen av gynekologisk cancer i Norge var 1700 år 2020b och överlevnaden i Norge är bland de högsta i världen. De flesta kvinnor med livmoderhalscancer behandlas med kurativ intention och förväntad livslängd vid 5 år efter diagnos är >80%.

Sena biverkningar efter gynekologisk cancer är främst symtom från bäckenregionen som härrör från tarmarna, urinvägarna, lymfsystemet, könsorganen och muskuloskeletala systemet. Bäckenbottendysfunktioner såsom urin- och analinkontinens, bäckenorganframfall, vaginal stenos samt nedsatt sexuell funktion och dyspareuni verkar vara mycket vanliga. Enligt en nyligen genomförd systematisk översikt som inkluderade 31 studier av bäckenbottenstörningar hos överlevande gynekologisk cancer rapporterades förekomsten av urininkontinens upp till 76 %, fekal inkontinens upp till 37 % och dyspareuni upp till 58 %. Studiekvaliteten tenderade dock att vara dålig, och behovet av mer jämförande data om bäckenbottenbesvär bland överlevande gynekologisk cancer och den allmänna befolkningen lyfts fram av flera studier som ingår i översikten. En negativ inverkan av bäckenbottenstörningar på psykosocialt välbefinnande och livskvalitet ses hos överlevande av gynekologisk cancer, och hos överlevande cancer visar sig detta vara direkt kopplat till att patienter återfår kontinens.

Bäckenbottenträning har få eller inga biverkningar, och är erkänt som förstahandsbehandling för alla typer av urininkontinens hos kvinnor och lindrigt till måttligt bäckenorganframfall. Även om det är mindre studerat, finns det bevis för att stödja träning av bäckenbottenmuskel som en säker intervention för att minska symtom på anal inkontinens och förbättra den sexuella funktionen. Bäckenbottenmusklerna är en muskelgrupp i tre lager som täcker insidan av bäckenet och utgör "golvet" i truncus. Denna muskelgrupp omsluter urinröret, slidan och ändtarmen och är involverad i kontinensmekanismen, eliminering, sexuell upphetsning och stöd av bäckenorganen. Det finns bevis för att strukturerad bäckenbottenmuskelträning ökar muskelvolymen och stelheten, stänger levatorhiatus och höjer vilopositionen för urinblåsan och ändtarmen.

Gynekologisk cancerterapi inkluderar ofta flera behandlingsformer, som alla ensamma och i kombination har potential att påverka bäckenorganen och muskuloskeletala systemet. Ändå är det troligt att bäckenbottenstörningar efter cancerbehandling åtminstone delvis är förknippade med en försämring av bäckenbottenmuskelfunktionen. De funktionella egenskaperna hos bäckenbottenmusklerna efter behandling av gynekologisk cancer är dåligt studerade. En liten studie fann att både passiva och kontraktila egenskaper hos bäckenbottenmusklerna förändrades hos kvinnor med urininkontinens efter operation och strålbehandling av stadium I och II endometriecancer jämfört med kvinnor med urininkontinens efter benign hysterektomi. En nyligen genomförd jämförande tvärsnittsstudie fann att överlevande av gynekologisk cancer med dyspareuni hade högre stelhet och lägre flexibilitet, koordination och uthållighet i bäckenbottenmusklerna jämfört med kvinnor med en historia av total hysterektomi men ingen bäckensmärta. Dessa fynd tyder på en möjlig roll för träning av bäckenbottenmuskel vid förebyggande och behandling av bäckenbottensjukdomar efter gynekologisk cancer.

Ändå är den övergripande kvaliteten på bevis för att stärka bäckenbottenmusklerna för att minska symtom på bäckenbottendysfunktioner låg efter behandling av gynekologisk cancer. Vissa studier tyder på ett positivt resultat av bäckenbottenträning på symtom på urininkontinens, men dessa resultat saknar statistisk styrka och måste tolkas med försiktighet. Det finns bevis som tyder på att bäckenbottenträning förbättrar den sexuella funktionen och dyspareuni, medan det finns knapphändig dokumentation av bäckenbottenträning som behandling av anal inkontinens efter gynekologisk cancer. Det finns inga tydliga bevis för att regelbunden vaginal dilatation minskar eller förhindrar risken för vaginal stenos efter bäckenstrålbehandling. Observationsstudier tyder dock på ett positivt samband med lägre frekvenser av självrapporterad stenos och rekommenderar regelbunden vaginal dilatation efter att strålbehandling är etablerad praxis. Låga efterlevnadsgrader har noterats, och brist på tillräcklig information är den vanligast rapporterade barriären, vilket resulterar i osäkerhet om dilatoranvändning. Nyligen har Cyr et al. (2020) visade god genomförbarhet och acceptans av multimodal bäckenbottensjukgymnastik, inklusive träning av bäckenbottenmuskel och användning av en dilatator, för överlevande gynekologisk cancer med dyspareuni. Interventionen ledde också till betydande förbättringar av smärta, sexuell funktion, symtom på bäckenbottendysfunktion och livskvalitet.

Under det senaste decenniet har det ökat forskning och kliniskt intresse för träningens roll som en tilläggsterapi för att förbättra symtomkontroll och hantering efter cancerdiagnos. På senare tid har forskningsfältet utvidgats bortom symtomkontroll till att även omfatta utvärdering av fördelar för cancerspecifika utfall, cancerprogression och metastaser. Generellt sett rekommenderas allmän träning för canceröverlevande och det finns bevis för att träning kan förbättra cancerrelaterade hälsoresultat såsom ångest, symtom på depression, kroppsuppfattning/självkänsla, sömnstörningar, trötthet, fysisk funktion och hälsorelaterad kvalitet. liv. Trots detta verkar följsamheten till de rekommenderade riktlinjerna för fysisk aktivitet och träning bland cancerpatienter vara dålig. En nyligen genomförd systematisk omfattningsgranskning visade att cancerpatienter trodde att fysisk aktivitet och träning var fördelaktigt för deras fysiska hälsa och välbefinnande. Brist på stöd och behandlingsrelaterade biverkningar fungerade dock som barriärer. Gruppträning med andra cancerpatienter som möter liknande utmaningar var en stor facilitator bland de flesta deltagare. Författarna efterlyser innovativa hälsovårdsprodukter och teknologier utformade för att hjälpa till att hantera cancerrelaterade biverkningar och förbättra efterlevnaden av riktlinjer för fysisk aktivitet och träning.

De skadliga effekterna från bäckenregionen kan ha en långsam startbana och är därför mer benägna att förbises av läkare efter att de inledande stadierna av behandlingen är över. Radikala kirurgiska ingrepp resulterar i omedelbara symtom med potential för förbättring med tiden, medan strålning tenderar att framkalla sena effekter som visar sig under många månader. Som sådan förblir bäckenbottendysfunktioner och sexuell sjuklighet en försummad aspekt av rutinmässig uppföljning av cancer, och användarorganisationen lyfter fram behovet av ökat fokus på sexuell hälsa vid cancerrehabilitering. Ämnet är fortfarande ett tabu som hämmar både patient och vårdpersonal, vilket resulterar i att patienter lider av symtom under lång tid utan att söka hjälp. Samhällsbaserade studier har visat att pinsamhet, bristande kunskap om orsakerna, obekantskap med behandlingsalternativ och förekomst av samtidiga symtom är orsaker till att inte söka medicinsk behandling. En kvalitativ studie bland gynekologisk canceröverlevande fann att de flesta kvinnor rapporterade att deras bäckenbottendysfunktioner var en direkt följd av cancerbehandlingen. Trots svår symtombörda och negativ påverkan på livskvaliteten hittade de flesta kvinnor sina egna sätt att hantera dessa symtom. Bristande kunskap om befintliga behandlingsalternativ var den mest rapporterade orsaken till att man inte sökte hjälp. I samma studie angav 11 av 15 informanter att vården efter behandling bör förbättras med avseende på information, förebyggande och hantering av bäckenbottensjukdom.

Sammanfattningsvis kan kirurgi, strålbehandling och kemoterapi enbart eller i kombination inducera skadliga långtidsbiverkningar hos överlevande av gynekologisk cancer. Parallellt förbättrar framsteg inom cancerbehandling överlevnaden och i kombination med en allt äldre befolkning lever fler kvinnor med biverkningar av cancer och cancerbehandling. Denna utveckling har förvandlat upplevelsen av cancer från en potentiellt livshotande sjukdom till den nuvarande tolkningen av cancer som ett långvarigt eller kroniskt tillstånd. Tyvärr är det mindre fokus på hur man kan förebygga sena biverkningar, och ännu mindre på hur man behandlar dem. Detta projekt syftar till att förbättra kunskapsbasen om förebyggande och behandling av sena biverkningar efter gynekologisk cancer. Mer specifikt är projektets mål att bedöma:

Genomförbarhet av en webbaserad utbildnings- och träningsrehabiliteringsinsats för att minska sena biverkningar efter behandling av livmoderhalscancer.

Nyhet och ambition:

Projektet är ett svar på forskningsbehov som identifierats av N.K.S. om "cancer som drabbar kvinnor" och "sexuell och reproduktiv hälsa". Vidare överensstämmer projektet med N.K.S. forskningsstrategi 2018-2024 för att minska hälsoskillnader genom lika tillgång till sjukvård. Projektet är enligt Stiftelsen Dams uppmärksamhetsområde "patient- och användarcentrerad forskning" som syftar till att främja hälsa och livskvalitet och förebygga kända seneffekter hos gynekologisk canceröverlevande.

Nyheten i denna studie är att förbättra kunskapen om insatser som förebygger och minskar sena biverkningar av livmoderhalscancer. Den ekonomiska bördan av sena biverkningar av cancer är stor för såväl patienter som samhället. Den ekonomiska bördan kan komma att öka ytterligare i framtiden med ökande direkta kostnader relaterade till sjukvård och behandling för långsiktiga biverkningar, samt indirekta kostnader relaterade till faktorer som produktivitetsförlust i kombination med högre överlevnadsgrad. Hälsokompetens innebär en persons kunskap, motivation och kompetens att få tillgång till, förstå, bedöma och tillämpa hälsoinformation. Under livsloppet är hälsokunskap avgörande och gör det möjligt för en person att utvärdera och fatta välgrundade beslut om hälso- och sjukvård, förebyggande av sjukdomar och hälsofrämjande för att bibehålla eller förbättra livskvaliteten. Regeringens strategi (2020-2023)c syftar till att stärka den aktiva patientrollen när det gäller hälsa och behandling samt att möjliggöra tjänster som är särskilt anpassade till den enskilde patientens behov. Användningen av ny teknik och hälsotjänster som i större utsträckning kan anpassas i patientens eget hem lyfts fram.

Innovationspotentialen i föreliggande förslag är relaterad till förbättrade kliniska vägar med ökat fokus på förebyggande och behandling av bäckenbottenbesvär. Interventionen har ett helhetsgrepp med information och praktisk vägledning som ger kvinnor möjlighet att ta ansvar för sitt tillstånd med lämplig klinisk bedömning, stöd och behandling. Träning är en välkänd och kostnadseffektiv intervention för muskel- och skelettsjukdomar i den allmänna befolkningen, och resultaten från detta projekt kommer att vara startpunkten för en fullskalig randomiserad kontrollerad studie. Patientcentrerad vård förbättrar sjukdomsutfall och livskvalitet och hälsokompetens är obligatoriskt för att patienter ska kunna fatta välgrundade beslut och agera för sig själva. En digitalt övervakad tidig utbildning och rehabiliteringsinsats för att förebygga eller minska besvärande sena biverkningar efter gynekologisk cancer kommer att säkerställa patienter lika tillgång till specialiserad hälsovård och rehabilitering oavsett var de bor. En digital intervention kräver dessutom ingen fysisk närvaro och anses vara mindre betungande då patienterna inte behöver resa och kan följa träningsgruppen från sina egna hem. Interventionen underlättar även kontakten med andra överlevande av gynekologisk cancer då de digitala mötena öppnar 30 minuter före träning för att deltagarna ska kunna chatta med varandra eller ställa frågor till sjukgymnasten. I takt med att hälso- och sjukvården blir mer digitaliserad kan det föreliggande förslaget också ge förstahandserfarenhet av digitala träningsgrupper som kan vara till nytta för andra kliniska områden.

Forskningsfrågor och hypoteser, teoretiskt förhållningssätt och metodik:

Det övergripande syftet är att undersöka genomförbarheten av ett tidigt digitalt utbildnings- och träningsrehabiliteringsprogram.

Hypotes:

En fyra månaders, två gånger i veckan webbaserad utbildning och träningsintervention är genomförbar och kommer att resultera i en minskning av sena symtom på bäckenbottenstörningar och sexuell dysfunktion efter behandling av livmoderhalscancer.

Metodik:

Studiedesignen är en observationsstudie med två centrum. Deltagare och inställningar: Patienter som diagnostiserats med livmoderhalscancer vid St. Olavs Hospital, Trondheim Universitetssjukhus och Østfold Hospital Trust under de senaste fem åren är berättigade till denna studie. Vi siktar på att inkludera upp till 40 kvinnor. Kvalificerade kvinnor kommer att identifieras genom polikliniska kontrolllistor för livmoderhalscancer. Vi tillämpar därför undantag från sekretessprincipen. Det unika elvasiffriga ID-numret kommer att användas för att bjuda in berättigade kvinnor genom Eforsk. Inklusionskriterierna är kvinnor i åldern 18 år eller äldre som diagnostiserats och behandlats för livmoderhalscancer (radikal kirurgi eller strålbehandling) inom de senaste fem åren, cancerstadion I-III och adekvata kunskaper i norska. Uteslutningskriterier är ålder >80 år, tidigare strålbehandling eller bäckenkirurgi. På grund av utformningen av en förstudie kommer alla inkluderade kvinnor att erbjudas insatsen. Studiebedömningsbesök: De kliniska bedömningsbesöken genomförs med närvaro på polikliniken, Sjukgymnastikavdelningen. Baslinjebedömning kommer att göras vid studiestart. Klinisk bedömning innebär bedömning av bäckenbottenmuskulär styrka och funktion. Styrka och avslappning av bäckenbottenmusklerna mäts med en Camtech manometer. Detta innebär att en liten sond med en storlek mindre än en tampong förs in i slidöppningen. Vidare bedöms styrka och avslappning samt muskelsmärta genom inre palpation av bäckenbottenmusklerna i slidöppningen. En del av patienterna på St.Olavs sjukhus kommer att bedömas med transperineal ultraljudsavbildning, med en ultraljudssond vid perineum. Patienterna omvärderas efter den 16 veckor långa interventionsperioden. Om patienten behöver ytterligare individualiserad uppföljning upprättas kontakt med lokal primärvårdsfysioterapeut. Vid behov remitteras patienterna till gynekolog eller sexuell rådgivning.

Intervention:

Interventionen består av både träningsträning inklusive bäckenbottenträning och information om användning av dilatator. Vid baslinjebedömningen instrueras deltagarna individuellt i korrekta frivilliga bäckenbottenmuskelsammandragningar och hur man utför intensiv bäckenbottenträning. Bäckenbottenrehabiliteringen (bäckenbottenmuskelträning och användning av dilatator) stöds med skriftlig information. Träningsprogrammet (aerob träning och styrketräning, inklusive bäckenbottenträning) tillhandahålls med övervakade digitala gruppträningspass två gånger i veckan och ett hemträningsprogram en gång i veckan under 16 veckor. Hemträningsprogrammet kommer att anpassas efter behov. Bäckenbottenträningen följer rekommendationerna för effektiv träningsdosering. De handledda digitala träningspassen tillhandahålls via www.join.nhn.no (Norsk Helsenett), och alla sessioner kommer att öppna 30 minuter före träning för att möjliggöra informella samtal bland deltagarna och svar på frågor relaterade till deras behandling eller träning från sjukgymnasten. Kvinnor kommer att erbjudas individuella videokonsultationer för motiverande samtal utöver gruppsessionerna. Att följa träningsprogrammet betonas starkt och kommer att antecknas i patienternas personliga träningsdagböcker. Närvaro i den digitala gruppövningen kommer att registreras av sjukgymnaster som leder gruppen. Kvinnor som inte deltar i gruppträningspassen utan föregående meddelande kommer att kontaktas per telefon.

Resultatmått:

De primära utfallsmåtten är att bedöma deltagarnas vilja att inkluderas, deras följsamhet och följsamhet till interventionen och svar på symtomenkäterna.

Sekundära utfallsmått är symtom och svårighetsgrad av bäckenbottenbesvär, sexuell funktion, lymfödem, livskvalitet och fysisk aktivitetsnivå. Urininkontinens bedöms med hjälp av International Consultation on Incontinence Questionnaire-UI Short Form (ICIQ-UI SF), ett utfallsmått utvecklat för att bedöma prevalens, svårighetsgrad, påverkan på livskvalitet och typ av läckage. Den korta formen har visat på tillfredsställande validitet, tillförlitlighet och känslighet. Svårighetsgraden av anala inkontinenssymptom bedöms med den allmänt använda St.Marks inkontinenspoängen. St. Marks-poängen bedömer frekvensen av avföring och gasläckage, inverkan på det dagliga livet, brådska, användning av dynor och användning av förstoppningsmedicin. Sexuell dysfunktion bedöms med hjälp av Amsterdams hyperaktiva bäckenbottenskala (AHPFS), Female Sexual Distress Scale-revised (FSDS-R) och Female Sexual Function Index. Livskvalitet mäts med The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life core questionnaire (EORTC QLQ-C30) och QLQ-CX24. EORTC QLQ-C30 är ett sjukdomsspecifikt instrument som är det bästa instrumentet i cancerstudier i Europa. EORTC QLQ-C30 innehåller nio skalor med flera objekt: fem funktionsskalor (fysisk, roll, kognitiva, emotionella och sociala); tre symptomskalor (trötthet, smärta och illamående och kräkningar); och en global hälso- och livskvalitetsskala. QLQ-CX24 är en livmoderhalscancerspecifik frågeformulärsmodul för livskvalitet som ska användas tillsammans med QLQ-C30. Patientens intryck av förändring bedöms av Patient Global Impression of Change (PGIC). Sekundärt lymfödem kommer att bedömas av frågeformuläret för gynekologiskt lymfödem (GCLQ). Data om cancerdiagnos, behandling och potentiella medicinska händelser under uppföljningsperioden kommer att samlas in från patientjournalerna. Dessutom kommer återinläggning på sjukhus, ICD-10-diagnoskoder och tid på sjukhuset att registreras från sjukhusets journaler upp till 12 månader efter avslutad vald cancerbehandling. Utöver de sjukdomsspecifika frågeformulären samlas relevanta baslinjeegenskaper som ålder, paritet, typ av förlossning, klimakteriet och vaginalt stödjande vård, social status, utbildning, frekvens av fysisk aktivitet, träningsaktivitet och bäckenbottenmuskelträning på ett digitalt frågeformulär (eFORSK, https://www.klinforsk.no/info/Informasjon). Eventuella biverkningar registreras enligt CONSORT-riktlinjerna.

Statistik:

Statistisk analys inkluderar beskrivande statistik, parametriska tester för normalfördelade data och icke-parametriska tester för skev data

Provstorlek:

En effektberäkning rekommenderas vanligtvis inte när man genomför en genomförbarhetsstudie, men urvalsstorleken bör vara tillräcklig för att uppskatta kritiska parametrar såsom rekryteringsgrad. Det föreslås alltså att det kan räcka med att rekrytera 40 kvinnor.

Användarmedverkan:

Användarnas engagemang säkerställs genom att inkludera två medlemmar från patientintresseorganisationer (Kreftforeningen och Gynkreftforeningen). Användarna är både överlevande av gynekologisk cancer och utbildade i brukarengagemang i forskning. Hittills har de konsulterats och gett värdefull input om utformning av insatsen och uppföljning. Vidare kommer de att vara involverade i utveckling och anpassning av kommunikationsmaterial och urval av frågeformulär. Användarna anges som medsökande till finansieringen och deras tid- och resekostnader relaterade till projektet kommer att ersättas. Doktoranden kommer att vara nyckelpersonen inom forskargruppen som användare kan kontakta. Vidare har N.K.S. forskningskonsulten Ida Heiaas och N.K.S. "Kvinnovårdscentralgruppen" har bidragit till utvecklingen av studieprotokollet.