Поздние побочные эффекты после лечения рака шейки матки – профилактика и лечение

Введение:

Основная цель лечения рака — вылечить болезнь или значительно продлить жизнь, а вторичная — улучшить качество жизни пациента. Однако с современной терапией рака связано более 500 различных видов поздних побочных эффектов, начиная от незначительных, бессимптомных изменений и заканчивая опасными для жизни травмами и смертью. Многие люди, пережившие рак, не восстанавливают прежний уровень здоровья и функционирования. Таким образом, поскольку ожидаемая продолжительность жизни после рака увеличивается, все больше людей живут с существенными и постоянными изменениями в организме, отрицательно влияющими на качество жизни. На основании этого Норвежская ассоциация общественного здравоохранения женщин (NKS) выявила пробел в знаниях в области лечения рака, уделив основное внимание профилактике и лечению поздних побочных эффектов при «раке, поражающем женщин» в стратегическом плане исследований на 2018-2024 годы. .

Гинекологический рак включает рак шейки матки, матки, яичников/фаллопиевых труб и вульвы, глобальная распространенность которого оценивается в 1,31 миллиона новых случаев в год. Женщины с диагнозом рака матки, яичников/фаллопиевых труб и вульвы в среднем имеют возраст >60 лет, тогда как женщины с диагнозом рака шейки матки моложе, их средний возраст составляет 45 лет. Заболеваемость гинекологическим раком в Норвегии в 2020 году составила 1700b, а уровень выживаемости в Норвегии является одним из самых высоких в мире. Большинство женщин с раком шейки матки лечатся с целью лечения, а ожидаемая продолжительность жизни через 5 лет после постановки диагноза составляет> 80%.

Поздними побочными эффектами после гинекологического рака являются преимущественно симптомы со стороны тазовой области, исходящие из кишечника, мочевыводящих путей, лимфатической системы, половых органов и опорно-двигательного аппарата. Дисфункции тазового дна, такие как недержание мочи и ануса, пролапс тазовых органов, стеноз влагалища, а также нарушение сексуальной функции и диспареуния, по-видимому, широко распространены. Согласно недавнему систематическому обзору, включающему 31 исследование нарушений тазового дна у больных гинекологическим раком, распространенность недержания мочи составила до 76%, недержания кала - до 37% и диспареунии - до 58%. Однако качество исследований, как правило, было низким, а необходимость получения большего количества сравнительных данных о заболеваниях тазового дна среди больных гинекологическим раком и населения в целом подчеркивается несколькими исследованиями, включенными в обзор. Негативное влияние заболеваний тазового дна на психосоциальное благополучие и качество жизни наблюдается у пациентов, перенесших гинекологический рак, а у пациентов, переживших рак, это напрямую связано с восстановлением у пациенток воздержания.

Тренировка мышц тазового дна практически не имеет побочных эффектов и признана в качестве лечения первой линии при всех типах недержания мочи у женщин и пролапсе тазовых органов легкой и средней степени тяжести. Несмотря на то, что они менее изучены, существуют доказательства в пользу тренировки мышц тазового дна как безопасного вмешательства, позволяющего уменьшить симптомы анального недержания и улучшить сексуальную функцию. Мышцы тазового дна представляют собой трехслойную группу мышц, покрывающую внутреннюю часть таза и образующую «дно» туловища. Эта группа мышц охватывает уретру, влагалище и прямую кишку и участвует в механизме удержания, элиминации, сексуального возбуждения и поддержки органов малого таза. Имеются доказательства того, что структурированная тренировка мышц тазового дна увеличивает объем и жесткость мышц, закрывает щель, поднимающую мышцы, и поднимает мочевой пузырь и прямую кишку в состоянии покоя.

Терапия гинекологического рака часто включает в себя несколько методов лечения, каждый из которых по отдельности или в сочетании потенциально может повлиять на органы малого таза и опорно-двигательный аппарат. Тем не менее, вполне вероятно, что нарушения тазового дна после лечения рака связаны, по крайней мере частично, с ухудшением функции мышц тазового дна. Функциональные свойства мышц тазового дна после лечения гинекологического рака изучены слабо. Одно небольшое исследование показало, что как пассивные, так и сократительные свойства мышц тазового дна были изменены у женщин с недержанием мочи после хирургического вмешательства и лучевой терапии рака эндометрия I и II стадии по сравнению с женщинами с недержанием мочи после доброкачественной гистерэктомии. Недавнее сравнительное перекрестное исследование показало, что женщины, перенесшие тотальную гистерэктомию и диспареунию, имели более высокую ригидность и меньшую гибкость, координацию и выносливость мышц тазового дна по сравнению с женщинами, перенесшими тотальную гистерэктомию в анамнезе, но не имеющими болей в области таза. Эти результаты предполагают возможную роль тренировки мышц тазового дна в профилактике и лечении заболеваний тазового дна после гинекологического рака.

Тем не менее, общее качество доказательств в пользу укрепления мышц тазового дна для уменьшения симптомов дисфункции тазового дна после лечения гинекологического рака является низким. Некоторые исследования предполагают положительный эффект тренировки мышц тазового дна на симптомы недержания мочи, однако эти результаты не имеют статистической достоверности и должны интерпретироваться с осторожностью. Имеются данные, позволяющие предположить, что тренировка мышц тазового дна улучшает сексуальную функцию и устраняет диспареунию, тогда как имеется мало документации о тренировке мышц тазового дна в качестве лечения анального недержания после гинекологического рака. Нет четких доказательств того, что регулярное расширение влагалища снижает или предотвращает риск стеноза влагалища после лучевой терапии таза. Тем не менее, наблюдательные исследования предполагают положительную связь с более низкими показателями стеноза, о которых сообщают сами пациенты, а рекомендации по регулярному расширению влагалища после лучевой терапии являются общепринятой практикой. Отмечены низкие показатели соблюдения режима лечения, а отсутствие достаточной информации является наиболее частым препятствием, приводящим к неопределенности в отношении использования расширителя. Недавно Сир и др. (2020) доказали целесообразность и приемлемость мультимодальной физиотерапии тазового дна, включая тренировку мышц тазового дна и использование расширителя, для больных гинекологическим раком с диспареунией. Вмешательство также привело к значительному улучшению боли, сексуальной функции, симптомов дисфункции тазового дна и качества жизни.

За последнее десятилетие возрос исследовательский и клинический интерес к роли физических упражнений в качестве дополнительной терапии для улучшения контроля и лечения симптомов после диагностики рака. Совсем недавно область исследований расширилась за пределы контроля симптомов и теперь включает оценку преимуществ для конкретных исходов рака, прогрессирования рака и метастазирования. В целом, общие физические упражнения рекомендуются людям, пережившим рак, и есть доказательства того, что физические упражнения могут улучшить связанные с раком последствия для здоровья, такие как тревога, симптомы депрессии, образ тела/самооценка, нарушение сна, усталость, физическое функционирование и качество жизни, связанное со здоровьем. жизнь. Несмотря на это, соблюдение рекомендуемых рекомендаций по физической активности и физическим упражнениям среди онкологических больных, по-видимому, оставляет желать лучшего. Недавний систематический обзор показал, что больные раком считают, что физическая активность и физические упражнения полезны для их физического здоровья и благополучия. Однако отсутствие поддержки и побочные эффекты, связанные с лечением, служили препятствиями. Групповые занятия с другими больными раком, которые сталкиваются с аналогичными проблемами, стали главным помощником для большинства участников. Авторы призывают к созданию инновационных продуктов и технологий здравоохранения, призванных помочь справиться с побочными эффектами, связанными с раком, и улучшить соблюдение рекомендаций по физической активности и физическим упражнениям.

Побочные эффекты со стороны области таза могут проявляться медленно и поэтому чаще остаются незамеченными врачами после завершения начальных этапов лечения. Радикальные хирургические вмешательства приводят к немедленным симптомам с возможностью улучшения со временем, тогда как радиация имеет тенденцию вызывать поздние эффекты, которые проявляются в течение многих месяцев. Таким образом, дисфункции тазового дна и сексуальная заболеваемость остаются игнорируемым аспектом обычного наблюдения за раком, и организация-пользователь подчеркивает необходимость уделять больше внимания сексуальному здоровью при реабилитации после рака. Эта тема по-прежнему остается табу, сдерживающей как пациентов, так и медицинских работников, в результате чего пациенты долгое время страдают от симптомов и не обращаются за помощью. Исследования на уровне сообществ показали, что смущение, отсутствие знаний о причинах, незнание вариантов лечения и наличие сопутствующих симптомов являются причинами отказа от обращения за медицинской помощью. Качественное исследование среди людей, переживших гинекологический рак, показало, что большинство женщин сообщили, что их дисфункции тазового дна являются прямым следствием лечения рака. Несмотря на тяжелое бремя симптомов и негативное влияние на качество жизни, большинство женщин нашли свои собственные способы справиться с этими симптомами. Недостаток знаний о существующих вариантах лечения был наиболее частой причиной отказа от обращения за помощью. В том же исследовании 11 из 15 информантов заявили, что уход после лечения должен быть улучшен в отношении информации, профилактики и лечения заболеваний тазового дна.

Подводя итог, можно сказать, что хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия по отдельности или в сочетании могут вызывать пагубные долгосрочные побочные эффекты у людей, перенесших гинекологический рак. Параллельно с этим достижения в области лечения рака улучшают показатели выживаемости, а в сочетании со все более стареющим населением все больше женщин страдают от побочных эффектов рака и его лечения. Эти события превратили опыт рака из потенциально опасного для жизни заболевания в нынешнюю интерпретацию рака как долговременного или хронического состояния. К сожалению, меньше внимания уделяется тому, как предотвратить поздние побочные эффекты, и еще меньше – тому, как их лечить. Этот проект направлен на улучшение базы знаний по профилактике и лечению поздних побочных эффектов после гинекологического рака. Более конкретно, целью проекта является оценка:

Целесообразность интернет-обучения и реабилитации с помощью физических упражнений для уменьшения поздних побочных эффектов после лечения рака шейки матки.

Новизна и амбиции:

Проект является ответом на исследовательские потребности, определенные N.K.S. о «раке, поражающем женщин» и «сексуальном и репродуктивном здоровье». В дальнейшем проект согласовывается с Н.К.С. исследовательская стратегия на 2018–2024 годы, направленная на сокращение различий в состоянии здоровья за счет равного доступа к здравоохранению. В соответствии с областью внимания Stiftelsen Dam, проект относится к «исследованиям, ориентированным на пациента и пользователя», направленным на улучшение здоровья и качества жизни, а также на предотвращение известных поздних последствий у людей, переживших гинекологический рак.

Новизна этого исследования заключается в улучшении знаний о вмешательствах, предотвращающих и снижающих поздние побочные эффекты рака шейки матки. Финансовое бремя поздних побочных эффектов рака велико как для пациентов, так и для общества. Финансовое бремя может еще больше увеличиться в будущем за счет увеличения прямых затрат, связанных с медицинским обслуживанием и лечением долгосрочных побочных эффектов, а также косвенных затрат, связанных с такими факторами, как потеря производительности в сочетании с более высокими показателями выживаемости. Медицинская грамотность предполагает наличие у человека знаний, мотивации и компетентности для доступа, понимания, оценки и применения медицинской информации. На протяжении всей жизни медицинская грамотность имеет жизненно важное значение и позволяет человеку оценивать и принимать обоснованные решения, касающиеся здравоохранения, профилактики заболеваний и укрепления здоровья, чтобы сохранить или улучшить качество жизни. Стратегия правительства (2020-2023)c направлена ​​на усиление активной роли пациентов в вопросах здравоохранения и лечения, а также на содействие оказанию услуг, специально адаптированных к потребностям отдельных пациентов. Подчеркивается использование новых технологий и медицинских услуг, которые можно в большей степени адаптировать на дому у пациента.

Инновационный потенциал настоящего предложения связан с улучшением клинических методов с повышенным вниманием к профилактике и лечению заболеваний тазового дна. Вмешательство имеет целостный подход с информацией и практическими рекомендациями, дающими женщинам возможность взять на себя ответственность за свое состояние посредством соответствующей клинической оценки, поддержки и лечения. Физические упражнения являются общепризнанным и экономически эффективным методом лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата среди населения в целом, и результаты этого проекта станут отправной точкой полномасштабного рандомизированного контролируемого исследования. Пациенто-ориентированная помощь улучшает исходы заболевания и качество жизни, а медицинская грамотность является обязательной для пациентов, чтобы они могли самостоятельно принимать обоснованные решения и действия. Раннее обучение и реабилитация под цифровым контролем для предотвращения или уменьшения неприятных поздних побочных эффектов после гинекологического рака обеспечит пациентам равный доступ к специализированной медицинской помощи и реабилитации независимо от того, где они живут. Более того, цифровое вмешательство не требует физического присутствия и считается менее обременительным, поскольку пациентам не нужно путешествовать, и они могут следить за группой упражнений из собственного дома. Вмешательство также облегчает контакт с другими людьми, пережившими гинекологический рак, поскольку цифровые встречи начинаются за 30 минут до тренировки, чтобы участники могли общаться друг с другом или задавать вопросы физиотерапевту. Поскольку услуги здравоохранения становятся все более цифровыми, настоящее предложение может также предоставить непосредственный опыт работы с цифровыми группами упражнений, который может быть полезен в других клинических областях.

Вопросы исследования и гипотезы, теоретический подход и методология:

Общая цель состоит в том, чтобы изучить возможность раннего цифрового образования и программы реабилитации.

Гипотеза:

Четырехмесячное онлайн-обучение и физические упражнения два раза в неделю вполне осуществимы и приведут к уменьшению поздних симптомов заболеваний тазового дна и сексуальной дисфункции после лечения рака шейки матки.

Методология:

Дизайн исследования представляет собой обсервационное двухцентровое исследование. Участники и условия: В этом исследовании право на участие имеют пациенты с диагнозом рака шейки матки в больнице Св. Олафа, Университетской больнице Тронхейма и Больничном фонде Эстфолда в течение последних пяти лет. Мы стремимся привлечь до 40 женщин. Женщины, имеющие право на участие в программе, будут определяться с помощью списков амбулаторного лечения рака шейки матки. Поэтому мы применяем освобождение от принципа конфиденциальности. Уникальный одиннадцатизначный идентификационный номер будет использоваться для приглашения подходящих женщин через Eforsk. Критериями включения являются женщины в возрасте 18 лет и старше, у которых диагностирован и лечился от рака шейки матки (радикальная хирургия или лучевая терапия) в течение последних пяти лет, стадия рака I-III и достаточное знание норвежского языка. Критериями исключения являются возраст >80 лет, предыдущая лучевая терапия или операции на органах малого таза. В связи с разработкой технико-экономического обоснования всем включенным женщинам будет предложено вмешательство. Визиты для оценки исследования: Визиты для клинической оценки проводятся с посещением поликлиники отделения физиотерапии. Базовая оценка будет проводиться при входе в исследование. Клиническая оценка включает оценку мышечной силы и функции тазового дна. Силу и расслабление мышц тазового дна измеряют манометром Camtech. Это предполагает введение небольшого зонда размером меньше тампона во влагалищное отверстие. Далее силу и расслабление, а также мышечную боль оценивают путем внутренней пальпации мышц тазового дна во влагалищном отверстии. Некоторым пациентам в больнице Св. Олафа будет проведено трансперинеальное ультразвуковое исследование с использованием ультразвукового датчика в промежности. Пациенты проходят повторное обследование после 16-недельного периода вмешательства. Если пациенту необходимо дальнейшее индивидуальное наблюдение, будет установлен контакт с местным физиотерапевтом первичной медико-санитарной помощи. При необходимости пациенты будут направлены к гинекологу или на сексуальную консультацию.

Вмешательство:

Вмешательство состоит как из физических упражнений, включая тренировку мышц тазового дна, так и из информации об использовании расширителя. Во время базовой оценки участников индивидуально инструктируют о правильных произвольных сокращениях мышц тазового дна и о том, как выполнять интенсивную тренировку мышц тазового дна. Реабилитация тазового дна (тренировка мышц тазового дна и использование расширителя) сопровождается письменной информацией. Программа упражнений (аэробные и силовые тренировки, включая тренировку мышц тазового дна) включает цифровые групповые занятия под наблюдением два раза в неделю и программу домашних упражнений один раз в неделю в течение 16 недель. При необходимости программа домашних тренировок будет индивидуализирована. Тренировка мышц тазового дна проводится в соответствии с рекомендациями по эффективной дозировке тренировок. Контролируемые цифровые тренировки проводятся на сайте www.join.nhn.no. (Norsk Helsenett), и все занятия будут открываться за 30 минут до тренировки, чтобы дать возможность участникам неформально поговорить и ответить на вопросы физиотерапевта, связанные с их лечением или обучением. Женщинам в дополнение к групповым занятиям будут предложены индивидуальные видеоконсультации для мотивационных бесед. Соблюдению программы упражнений уделяется особое внимание, и это будет записано в личных дневниках тренировок пациентов. Присутствие в цифровых групповых упражнениях будет регистрироваться физиотерапевтами, ведущими группу. С женщинами, не посещающими групповые занятия без предварительного уведомления, свяжутся по телефону.

Результаты измерения:

Первичные показатели результатов заключаются в оценке готовности участников к участию, их приверженности и согласия с вмешательством, а также ответов на анкеты по симптомам.

Вторичными критериями оценки являются симптомы и тяжесть нарушений тазового дна, сексуальная функция, лимфедема, качество жизни и уровень физической активности. Недержание мочи оценивается с использованием Международной консультативной анкеты по недержанию мочи (короткая форма UI) (ICIQ-UI SF), критерия результата, разработанного для оценки распространенности, тяжести, влияния на качество жизни и типа подтекания. Краткая форма продемонстрировала удовлетворительную валидность, надежность и чувствительность. Тяжесть симптомов анального недержания оценивают с помощью широко используемой шкалы недержания St.Marks. Шкала St. Marks оценивает частоту стула и утечки газов, влияние на повседневную жизнь, неотложные позывы, использование прокладок и использование лекарств от запоров. Сексуальную дисфункцию оценивают с помощью Амстердамской шкалы гиперактивного тазового дна (AHPFS), пересмотренной шкалы женского сексуального дистресса (FSDS-R) и Индекса женской сексуальной функции. Качество жизни измеряется с помощью основного опросника Европейской организации по исследованию и лечению рака «Качество жизни» (EORTC QLQ-C30) и QLQ-CX24. EORTC QLQ-C30 — это прибор для лечения конкретных заболеваний, который является предпочтительным инструментом в исследованиях рака в Европе. EORTC QLQ-C30 включает девять многопунктовых шкал: пять функциональных шкал (физическая, ролевая, когнитивная, эмоциональная и социальная); три шкалы симптомов (усталость, боль, тошнота и рвота); и глобальная шкала здоровья и качества жизни. QLQ-CX24 — это модуль опросника качества жизни, специфичный для рака шейки матки, который можно использовать вместе с QLQ-C30. Впечатление пациента об изменении оценивается с помощью Общего впечатления пациента от изменения (PGIC). Вторичную лимфедему будут оценивать с помощью опросника по лимфедеме при гинекологическом раке (GCLQ). Данные о диагностике рака, лечении и потенциальных медицинских событиях в течение периода наблюдения будут собраны из медицинских карт пациентов. Кроме того, повторная госпитализация, диагностические коды МКБ-10 и время пребывания в больнице будут записаны в больничных записях в течение 12 месяцев после завершения выбранного лечения рака. В дополнение к опросникам по конкретным заболеваниям в цифровой анкете собираются соответствующие исходные характеристики, такие как возраст, количество родов, тип родов, менопауза и вагинальная поддерживающая терапия, социальный статус, образование, частота физической активности, физические упражнения и тренировка мышц тазового дна. (eFORSK, https://www.klinforsk.no/info/Informasjon). Возможные нежелательные явления регистрируются в соответствии с рекомендациями CONSORT.

Статистика:

Статистический анализ включает описательную статистику, параметрические тесты для нормально распределенных данных и непараметрические тесты для асимметричных данных.

Размер выборки:

При проведении технико-экономического обоснования расчет мощности обычно не рекомендуется, однако размер выборки должен быть достаточным для оценки критических параметров, таких как уровень набора персонала. Таким образом, предполагается, что набора 40 женщин может быть достаточно.

Участие пользователей:

Участие пользователей обеспечивается за счет включения двух членов организаций, представляющих интересы пациентов (Kreftforeningen и Gynkreftforeningen). Пользователи пережили гинекологический рак и обучены участию пользователей в исследованиях. На данный момент с ними были проведены консультации, и они предоставили ценный вклад в разработку вмешательства и последующего наблюдения. В дальнейшем они будут участвовать в разработке и адаптации коммуникационных материалов, а также подборе анкет. Пользователи указаны в качестве созаявителей на финансирование, и их время и транспортные расходы, связанные с проектом, будут возмещены. Аспирант будет ключевым человеком в исследовательской группе, с которым смогут связаться пользователи. Далее Н.К.С. консультант по исследованиям Ида Хейаас и N.K.S. «Группа центра женского здоровья» внесла свой вклад в разработку протокола исследования.