Effetti collaterali tardivi dopo il trattamento del cancro cervicale: prevenzione e trattamento

Introduzione:

L'obiettivo primario del trattamento del cancro è curare la malattia o prolungare considerevolmente la vita e secondario migliorare la qualità della vita del paziente. Tuttavia, più di 500 tipi distinti di effetti collaterali tardivi sono stati associati alla moderna terapia antitumorale, da cambiamenti minori e asintomatici a lesioni potenzialmente letali e morte. Molti sopravvissuti al cancro non riacquistano il precedente livello di salute e di funzionamento. Pertanto, poiché l’aspettativa di vita dopo il cancro è in aumento, sempre più persone convivono con cambiamenti fisici sostanziali e permanenti che influiscono negativamente sulla qualità della vita. Sulla base di ciò, l'Associazione norvegese per la salute pubblica delle donne (N.K.S.) ha identificato nel piano di ricerca strategica per il periodo 2018-2024 una lacuna di conoscenza nel trattamento del cancro, con un focus principale sulla prevenzione e il trattamento degli effetti collaterali tardivi nel "cancro che colpisce le donne". .

Il cancro ginecologico comprende il cancro della cervice, dell’utero, delle ovaie/tube di Falloppio e della vulva con una prevalenza globale stimata di 1,31 milioni di nuovi casi ogni anno. Le donne con diagnosi di cancro dell'utero, delle ovaie/delle tube di Falloppio e della vulva hanno in media un'età superiore a 60 anni, mentre le donne con diagnosi di cancro della cervice sono più giovani con un'età media di 45 anni. L'incidenza del cancro ginecologico in Norvegia era di 1700 nel 2020b e il tasso di sopravvivenza in Norvegia è tra i più alti al mondo. La maggior parte delle donne con tumore della cervice viene trattata con intento curativo e l'aspettativa di vita a 5 anni dalla diagnosi è >80%.

Gli effetti collaterali tardivi di un cancro ginecologico riguardano soprattutto sintomi della regione pelvica che originano dall'intestino, dalle vie urinarie, dal sistema linfatico, dai genitali e dal sistema muscolo-scheletrico. Le disfunzioni del pavimento pelvico come l'incontinenza urinaria e anale, il prolasso degli organi pelvici, la stenosi vaginale, nonché la compromissione della funzione sessuale e la dispareunia sembrano essere altamente prevalenti. Secondo una recente revisione sistematica che comprende 31 studi sui disturbi del pavimento pelvico in pazienti sopravvissute al cancro ginecologico, la prevalenza dell'incontinenza urinaria è stata riportata fino al 76%, l'incontinenza fecale fino al 37% e la dispareunia fino al 58%. Tuttavia, la qualità degli studi tendeva ad essere scarsa e la necessità di dati più comparativi sui disturbi del pavimento pelvico tra i sopravvissuti al cancro ginecologico e la popolazione generale è evidenziata da diversi studi inclusi nella revisione. Un impatto negativo dei disturbi del pavimento pelvico sul benessere psicosociale e sulla qualità della vita è stato osservato nelle sopravvissute al cancro ginecologico, e nelle sopravvissute al cancro questo è direttamente collegato al recupero della continenza da parte delle pazienti.

L’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico ha pochi o nessun effetto collaterale ed è riconosciuto come trattamento di prima linea per tutti i tipi di incontinenza urinaria nelle donne e per il prolasso degli organi pelvici da lieve a moderato. Anche se meno studiati, esistono prove a sostegno dell’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico come intervento sicuro per ridurre i sintomi dell’incontinenza anale e migliorare la funzione sessuale. I muscoli del pavimento pelvico sono un gruppo muscolare a tre strati che ricopre l'interno del bacino e costituisce il "pavimento" del tronco. Questo gruppo muscolare racchiude l'uretra, la vagina e il retto ed è coinvolto nel meccanismo della continenza, dell'eliminazione, dell'eccitazione sessuale e del sostegno degli organi pelvici. Esistono prove che l’allenamento strutturato dei muscoli del pavimento pelvico aumenta il volume e la rigidità muscolare, chiude lo iato dell’elevatore ed eleva la posizione di riposo della vescica e del retto.

La terapia del cancro ginecologico spesso comprende molteplici modalità di trattamento, tutte le quali da sole e in combinazione hanno il potenziale di influenzare gli organi pelvici e il sistema muscolo-scheletrico. Tuttavia, è probabile che i disturbi del pavimento pelvico conseguenti al trattamento del cancro siano associati, almeno in parte, a un deterioramento della funzione muscolare del pavimento pelvico. Le proprietà funzionali dei muscoli del pavimento pelvico in seguito al trattamento del cancro ginecologico sono poco studiate. Un piccolo studio ha rilevato che sia le proprietà passive che contrattili dei muscoli del pavimento pelvico erano alterate nelle donne con incontinenza urinaria dopo intervento chirurgico e radioterapia del cancro dell'endometrio di stadio I e II rispetto alle donne con incontinenza urinaria dopo isterectomia benigna. Un recente studio comparativo trasversale ha rilevato che le sopravvissute al cancro ginecologico con dispareunia avevano una maggiore rigidità e una minore flessibilità, coordinazione e resistenza dei muscoli del pavimento pelvico rispetto alle donne con una storia di isterectomia totale ma senza dolore pelvico. Questi risultati suggeriscono un possibile ruolo dell’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico nella prevenzione e nel trattamento dei disturbi del pavimento pelvico dopo il cancro ginecologico.

Tuttavia, la qualità complessiva delle prove a sostegno del rafforzamento dei muscoli del pavimento pelvico per ridurre i sintomi delle disfunzioni del pavimento pelvico dopo il trattamento del cancro ginecologico è bassa. Alcuni studi suggeriscono un risultato positivo dell’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico sui sintomi dell’incontinenza urinaria, tuttavia questi risultati mancano di potere statistico e devono essere interpretati con cautela. Esistono prove che suggeriscono che l’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico migliora la funzione sessuale e la dispareunia, mentre c’è scarsa documentazione sull’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico come trattamento per l’incontinenza anale conseguente al cancro ginecologico. Non vi è alcuna prova chiara che la dilatazione vaginale regolare riduca o prevenga il rischio di stenosi vaginale dopo la radioterapia pelvica. Tuttavia, studi osservazionali suggeriscono un'associazione positiva con tassi più bassi di stenosi auto-riferite e la raccomandazione di una regolare dilatazione vaginale dopo la radioterapia è una pratica consolidata. Sono stati notati bassi tassi di compliance e la mancanza di informazioni sufficienti rappresenta l’ostacolo più comunemente segnalato, con conseguente incertezza sull’uso del dilatatore. Recentemente, Cyr et al. (2020) hanno dimostrato la buona fattibilità e accettabilità della terapia fisica multimodale del pavimento pelvico, compreso l'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico e l'uso di un dilatatore, per i sopravvissuti al cancro ginecologico con dispareunia. L’intervento ha portato anche a miglioramenti significativi nel dolore, nella funzione sessuale, nei sintomi di disfunzione del pavimento pelvico e nella qualità della vita.

Negli ultimi dieci anni sono aumentati la ricerca e l’interesse clinico sul ruolo dell’esercizio fisico come terapia aggiuntiva per migliorare il controllo e la gestione dei sintomi dopo la diagnosi di cancro. Più recentemente il campo di ricerca è stato esteso oltre il controllo dei sintomi per includere anche la valutazione dei benefici per gli esiti specifici del cancro, la progressione del cancro e le metastasi. Nel complesso, l’esercizio fisico generale è raccomandato per i sopravvissuti al cancro e ci sono prove che l’esercizio può migliorare gli esiti di salute legati al cancro come ansia, sintomi di depressione, immagine corporea/autostima, disturbi del sonno, affaticamento, funzionamento fisico e qualità della vita correlata alla salute. vita. Nonostante ciò, l’adesione all’attività fisica raccomandata e alle linee guida sull’esercizio fisico tra i pazienti affetti da cancro sembra essere scarsa. Una recente revisione sistematica ha rilevato che i malati di cancro credono che l’attività fisica e l’esercizio fisico siano benefici per la loro salute fisica e il loro benessere. Tuttavia, la mancanza di supporto e gli effetti collaterali legati al trattamento hanno agito da barriere. L’esercizio di gruppo con altri malati di cancro che affrontano sfide simili è stato un importante facilitatore per la maggior parte dei partecipanti. Gli autori richiedono prodotti e tecnologie sanitari innovativi progettati per aiutare a gestire gli effetti collaterali legati al cancro e migliorare la conformità alle linee guida sull'attività fisica e sull'esercizio fisico.

Gli effetti avversi della regione pelvica possono avere una traiettoria di insorgenza lenta e sono quindi più inclini a essere trascurati dai medici una volta terminate le fasi iniziali del trattamento. Gli interventi chirurgici radicali provocano sintomi immediati con un potenziale di miglioramento nel tempo, mentre le radiazioni tendono a suscitare effetti tardivi che si manifestano nel corso di molti mesi. Pertanto, le disfunzioni del pavimento pelvico e la morbilità sessuale rimangono un aspetto trascurato del follow-up di routine per il cancro e l’organizzazione degli utenti sottolinea la necessità di una maggiore attenzione alla salute sessuale nella riabilitazione dal cancro. L’argomento è ancora un tabù che inibisce sia i pazienti che gli operatori sanitari, con il risultato che i pazienti soffrono di sintomi per lungo tempo senza chiedere aiuto. Studi condotti sulla comunità hanno dimostrato che l’imbarazzo, la mancanza di conoscenza delle cause, la scarsa familiarità con le opzioni terapeutiche e la presenza di sintomi concomitanti sono ragioni per non cercare cure mediche. Uno studio qualitativo tra le sopravvissute al cancro ginecologico ha rilevato che la maggior parte delle donne ha riferito che le disfunzioni del pavimento pelvico erano una conseguenza diretta del trattamento del cancro. Nonostante il grave carico di sintomi e l’impatto negativo sulla qualità della vita, la maggior parte delle donne ha trovato il proprio modo di affrontare questi sintomi. La mancanza di conoscenza delle opzioni terapeutiche esistenti è stata la ragione più frequentemente segnalata per non cercare aiuto. Nello stesso studio, 11 intervistati su 15 hanno affermato che l’assistenza post-trattamento dovrebbe essere migliorata per quanto riguarda l’informazione, la prevenzione e la gestione dei disturbi del pavimento pelvico.

Per riassumere, la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia da sole o in combinazione possono indurre effetti collaterali dannosi a lungo termine nelle sopravvissute al cancro ginecologico. Parallelamente, i progressi nel trattamento del cancro migliorano i tassi di sopravvivenza e, in combinazione con una popolazione sempre più anziana, sempre più donne convivono con gli effetti avversi del cancro e del trattamento contro il cancro. Questi sviluppi hanno trasformato l’esperienza del cancro da una malattia potenzialmente pericolosa per la vita, all’attuale interpretazione del cancro come una condizione cronica o a lungo termine. Sfortunatamente, c’è meno attenzione su come prevenire gli effetti collaterali tardivi e ancor meno su come trattarli. Questo progetto mira a migliorare la base di conoscenze sulla prevenzione e il trattamento degli effetti collaterali tardivi successivi al cancro ginecologico. Più nello specifico, gli obiettivi del progetto sono valutare:

Fattibilità di un intervento educativo e riabilitativo basato sul web per ridurre gli effetti collaterali tardivi successivi al trattamento del cancro cervicale.

Novità e ambizione:

Il progetto è una risposta alle esigenze di ricerca identificate dal N.K.S. sul "cancro che colpisce le donne" e sulla "salute sessuale e riproduttiva". Inoltre il progetto concorda con la N.K.S. strategia di ricerca 2018-2024 per ridurre le discrepanze sanitarie attraverso la parità di accesso all’assistenza sanitaria. Secondo l'area di attenzione di Stiftelsen Dam, il progetto è "ricerca centrata sul paziente e sull'utente", che mira a promuovere la salute e la qualità della vita e prevenire gli effetti tardivi noti nelle sopravvissute al cancro ginecologico.

La novità di questo studio sta migliorando la conoscenza degli interventi che prevengono e riducono gli effetti collaterali tardivi del cancro cervicale. L’onere finanziario degli effetti collaterali tardivi del cancro è elevato sia per i pazienti che per la società. L’onere finanziario potrebbe aumentare ulteriormente in futuro con l’aumento dei costi diretti legati alle cure mediche e al trattamento degli effetti collaterali a lungo termine, nonché dei costi indiretti legati a fattori come la perdita di produttività in combinazione con tassi di sopravvivenza più elevati. L’alfabetizzazione sanitaria implica la conoscenza, la motivazione e le competenze di una persona per accedere, comprendere, valutare e applicare le informazioni sanitarie. Durante il corso della vita, l’alfabetizzazione sanitaria è vitale e consente a una persona di valutare e prendere decisioni informate riguardanti l’assistenza sanitaria, la prevenzione delle malattie e la promozione della salute al fine di mantenere o migliorare la qualità della vita. La strategia del governo (2020-2023)c mira a rafforzare il ruolo attivo del paziente per quanto riguarda la salute e il trattamento e a facilitare servizi specificatamente adattati alle esigenze del singolo paziente. Viene evidenziato l'uso di nuove tecnologie e servizi sanitari che possono essere maggiormente adattati al domicilio del paziente.

Il potenziale di innovazione della presente proposta è legato al miglioramento dei percorsi clinici con maggiore attenzione alla prevenzione e al trattamento dei disturbi del pavimento pelvico. L’intervento ha un approccio olistico con informazioni e indicazioni pratiche che consentono alle donne di assumersi la responsabilità della propria condizione con una valutazione clinica, un supporto e un trattamento adeguati. L’esercizio fisico è un intervento ben riconosciuto ed economicamente vantaggioso per le malattie muscoloscheletriche nella popolazione generale e i risultati di questo progetto costituiranno il punto di partenza di uno studio controllato randomizzato su vasta scala. L’assistenza centrata sul paziente migliora gli esiti della malattia e la qualità della vita e l’alfabetizzazione sanitaria è obbligatoria affinché i pazienti possano prendere decisioni e azioni informate per se stessi. Un intervento educativo precoce e riabilitativo supervisionato digitalmente per prevenire o ridurre i fastidiosi effetti collaterali tardivi successivi al cancro ginecologico garantirà ai pazienti pari accesso all’assistenza sanitaria specializzata e alla riabilitazione indipendentemente da dove vivono. Inoltre, un intervento digitale non richiede presenza fisica ed è considerato meno oneroso in quanto i pazienti non hanno bisogno di spostamenti e possono seguire il gruppo di esercizi dalle proprie case. L’intervento facilita anche il contatto con altri sopravvissuti al cancro ginecologico poiché le riunioni digitali si aprono 30 minuti prima dell’esercizio per consentire ai partecipanti di chattare tra loro o porre domande al fisioterapista. Poiché i servizi sanitari stanno diventando sempre più digitalizzati, la presente proposta può anche fornire un’esperienza diretta con gruppi di esercizi digitali che potrebbero essere utili ad altri campi clinici.

Domande e ipotesi di ricerca, approccio teorico e metodologia:

L’obiettivo generale è studiare la fattibilità di un programma di educazione digitale precoce e di riabilitazione fisica.

Ipotesi:

Un intervento educativo ed esercizio fisico basato sul web di quattro mesi, due volte a settimana, è fattibile e si tradurrà in una riduzione dei sintomi tardivi dei disturbi del pavimento pelvico e della disfunzione sessuale in seguito al trattamento del cancro cervicale.

Metodologia:

Il disegno dello studio è uno studio osservazionale a due centri. Partecipanti e ambienti: sono idonei per questo studio i pazienti con diagnosi di cancro cervicale presso l'ospedale St. Olavs, l'ospedale universitario di Trondheim e l'østfold Hospital Trust negli ultimi cinque anni. Il nostro obiettivo è includere fino a 40 donne. Le donne idonee verranno identificate attraverso elenchi di controllo ambulatoriale del cancro cervicale. Applichiamo pertanto l'esenzione dal principio di riservatezza. Il numero ID univoco di undici cifre verrà utilizzato per invitare le donne idonee tramite Eforsk. I criteri di inclusione sono donne di età pari o superiore a 18 anni con diagnosi e trattamento di cancro cervicale (chirurgia radicale o radioterapia) negli ultimi cinque anni, stadio del cancro I-III e conoscenza adeguata della lingua norvegese. I criteri di esclusione sono l'età >80 anni, precedente radioterapia o chirurgia pelvica. Grazie alla progettazione di uno studio di fattibilità, a tutte le donne incluse verrà offerto l'intervento. Visite di valutazione dello studio: Le visite di valutazione clinica vengono condotte con frequenza presso l'ambulatorio, Dipartimento di Fisioterapia. La valutazione di base verrà effettuata all'ingresso nello studio. La valutazione clinica prevede la valutazione della forza e della funzione muscolare del pavimento pelvico. La forza e il rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico vengono misurati da un manometro Camtech. Ciò comporta l'inserimento di una piccola sonda di dimensioni inferiori a un tampone nell'apertura vaginale. Inoltre, la forza, il rilassamento e il dolore muscolare vengono valutati mediante palpazione interna dei muscoli del pavimento pelvico nell'apertura vaginale. Alcuni dei pazienti dell'ospedale St.Olavs saranno valutati mediante ecografia transperineale, che coinvolge una sonda ecografica nel perineo. I pazienti vengono rivalutati dopo il periodo di intervento di 16 settimane. Se il paziente necessita di un ulteriore follow-up personalizzato, verrà stabilito un contatto con un fisioterapista di assistenza sanitaria di base locale. Se pertinente, i pazienti verranno indirizzati a un ginecologo o ad una consulenza sessuale.

Intervento:

L'intervento consiste sia nell'allenamento fisico, compreso l'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico, sia nelle informazioni sull'uso di un dilatatore. Nella valutazione di base i partecipanti vengono istruiti individualmente sulle corrette contrazioni muscolari volontarie del pavimento pelvico e su come eseguire un allenamento intensivo dei muscoli del pavimento pelvico. La riabilitazione del pavimento pelvico (allenamento dei muscoli del pavimento pelvico e uso del dilatatore) è supportata da informazioni scritte. Il programma di esercizi (allenamento aerobico e di forza, compreso l'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico) viene fornito con sessioni di esercizi di gruppo digitali supervisionate due volte a settimana e un programma di esercizi a casa una volta a settimana per 16 settimane. Se necessario, il programma di esercizi a casa sarà personalizzato. L'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico segue le raccomandazioni per un dosaggio efficace dell'allenamento. Le sessioni di esercizi digitali supervisionate sono fornite tramite www.join.nhn.no (Norsk Helsenett) e tutte le sessioni verranno aperte 30 minuti prima dell'esercizio per consentire un dialogo informale tra i partecipanti e la risposta alle domande relative al trattamento o alla formazione da parte del fisioterapista. Alle donne verranno offerte consulenze video individuali per discorsi motivazionali oltre alle sessioni di gruppo. L'aderenza al programma di esercizi è fortemente enfatizzata e verrà registrata nei diari di allenamento personali dei pazienti. La partecipazione all'esercizio di gruppo digitale sarà registrata dai fisioterapisti che guidano il gruppo. Le donne che non parteciperanno alle sessioni di esercizi di gruppo senza preavviso verranno contattate telefonicamente.

Misure di risultato:

Le misure di esito primarie consistono nel valutare la volontà dei partecipanti di essere inclusi, la loro adesione e conformità all'intervento e la risposta ai questionari sui sintomi.

Le misure di esito secondario sono i sintomi e la gravità dei disturbi del pavimento pelvico, la funzione sessuale, il linfedema, la qualità della vita e il livello di attività fisica. L'incontinenza urinaria viene valutata utilizzando l'International Consultation on Incontinence Questionnaire-UI Short Form (ICIQ-UI SF), una misura di risultato sviluppata per valutare la prevalenza, la gravità, l'impatto sulla qualità della vita e il tipo di perdite. La forma breve ha dimostrato validità, affidabilità e sensibilità soddisfacenti. La gravità dei sintomi dell'incontinenza anale viene valutata con il punteggio di incontinenza St.Marks ampiamente utilizzato. Il punteggio St. Marks valuta la frequenza delle perdite di feci e gas, l'impatto sulla vita quotidiana, l'urgenza, l'uso degli assorbenti e l'uso di farmaci contro la stitichezza. La disfunzione sessuale viene valutata utilizzando la scala del pavimento pelvico iperattivo di Amsterdam (AHPFS), la Female Sexual Distress Scale-rivista (FSDS-R) e il Female Sexual Function Index. La qualità della vita viene misurata con il questionario principale sulla qualità della vita dell'Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro (EORTC QLQ-C30) e QLQ-CX24. L'EORTC QLQ-C30 è uno strumento specifico per la malattia, lo strumento di scelta negli studi sul cancro in Europa. L'EORTC QLQ-C30 incorpora nove scale multi-item: cinque scale funzionali (fisica, di ruolo, cognitiva, emotiva e sociale); tre scale di sintomi (affaticamento, dolore, nausea e vomito); e una scala globale di salute e QOL. QLQ-CX24 è un modulo di questionario sulla qualità della vita specifico per il cancro cervicale da utilizzare insieme a QLQ-C30. L'impressione del cambiamento del paziente viene valutata dal Patient Global Impression of Change (PGIC). Il linfedema secondario sarà valutato mediante il questionario sul linfedema ginecologico (GCLQ). I dati riguardanti la diagnosi del cancro, il trattamento e i potenziali eventi medici durante il periodo di follow-up verranno raccolti dalle cartelle cliniche dei pazienti. Inoltre, la riammissione in ospedale, i codici diagnostici ICD-10 e il tempo di degenza verranno registrati dai registri ospedalieri fino a 12 mesi dopo il completamento del trattamento antitumorale scelto. Oltre ai questionari specifici per la malattia, in un questionario digitale vengono raccolte caratteristiche di base rilevanti quali età, parità, tipo di parto, menopausa e cure di supporto vaginale, stato sociale, istruzione, frequenza dell'attività fisica, attività fisica e allenamento dei muscoli del pavimento pelvico. (eFORSK, https://www.klinforsk.no/info/Informasjon). I possibili eventi avversi sono registrati secondo le linee guida CONSORT.

Statistiche:

L'analisi statistica include statistiche descrittive, test parametrici per dati distribuiti normali e test non parametrici per dati distorti

Dimensione del campione:

Un calcolo della potenza di solito non è consigliato quando si conduce uno studio di fattibilità, tuttavia, la dimensione del campione dovrebbe essere adeguata per stimare parametri critici come il tasso di reclutamento. Pertanto, si ritiene che l’assunzione di 40 donne potrebbe essere sufficiente.

Partecipazione dell'utente:

Il coinvolgimento degli utenti è assicurato includendo due membri di organizzazioni di interesse dei pazienti (Kreftforeningen e Gynkreftforeningen). Gli utenti sono entrambi sopravvissuti al cancro ginecologico e formati nel coinvolgimento degli utenti nella ricerca. Finora sono stati consultati e hanno fornito preziosi input sulla progettazione dell’intervento e sul follow-up. Inoltre, saranno coinvolti nello sviluppo e nell'adattamento dei materiali di comunicazione e nella selezione dei questionari. Gli utenti verranno nominati co-richiedenti per il finanziamento e il loro tempo e le spese di viaggio relative al progetto saranno rimborsati. Il dottorando sarà la persona chiave all'interno del gruppo di ricerca che gli utenti potranno contattare. Inoltre, N.K.S. la consulente di ricerca Ida Heiaas e l'N.K.S. Il "Gruppo del Centro sanitario femminile" ha contribuito allo sviluppo del protocollo di studio.