Sene bivirkninger efter behandling af livmoderhalskræft - Forebyggelse og behandling

Indledning:

Det primære mål med kræftbehandling er at helbrede sygdommen eller forlænge livet betydeligt, og sekundært at forbedre patientens livskvalitet. Imidlertid er mere end 500 forskellige slags sene bivirkninger blevet forbundet med moderne kræftbehandling lige fra mindre, asymptomatiske ændringer til livstruende skader og død. Mange kræftoverlevere genvinder ikke deres tidligere helbreds- og funktionsniveau. Efterhånden som den forventede levealder efter kræft er stigende, lever flere mennesker med væsentlige og permanente kropslige ændringer, der påvirker livskvaliteten negativt. På baggrund heraf har Norske Kvinders Folkesundhedsforening (N.K.S.) i den strategiske forskningsplan for 2018-2024 identificeret et vidensgab inden for kræftbehandling med hovedfokus på forebyggelse og behandling af sene bivirkninger ved "kræft rammer kvinder". .

Gynækologisk kræft omfatter kræft i livmoderhalsen, livmoderen, æggestokke/æggeledere og vulva med en anslået global forekomst på 1,31 millioner nye tilfælde hvert år. Kvinder diagnosticeret med livmoder-, æggestok-/æggeleder- og vulvacancer er i gennemsnit >60 år, mens kvinder diagnosticeret med livmoderhalskræft er yngre med en medianalder på 45 år. Forekomsten af ​​gynækologisk kræft i Norge var 1700 i 2020b, og overlevelsesraten i Norge er blandt de højeste i verden. De fleste kvinder med livmoderhalskræft behandles med kurativ intention, og den forventede levetid 5 år efter diagnosen er >80%.

Senbivirkninger efter gynækologisk cancer er overvejende symptomer fra bækkenregionen, der stammer fra tarmene, urinvejene, lymfesystemet, kønsorganerne og bevægeapparatet. Bækkenbundsdysfunktioner såsom urin- og analinkontinens, bækkenorganprolaps, vaginal stenose samt kompromitteret seksuel funktion og dyspareuni ser ud til at være meget udbredt. Ifølge en nylig systematisk gennemgang, der inkluderer 31 undersøgelser af bækkenbundslidelser hos gynækologiske kræftoverlevere, blev prævalensen af ​​urininkontinens rapporteret op til 76 %, fækal inkontinens op til 37 % og dyspareuni op til 58 %. Undersøgelseskvaliteten havde dog en tendens til at være dårlig, og behovet for mere sammenlignende data om bækkenbundsforstyrrelser blandt gynækologiske kræftoverlevere og den generelle befolkning fremhæves af adskillige undersøgelser inkluderet i gennemgangen. En negativ indvirkning af bækkenbundsforstyrrelser på psykosocialt velvære og livskvalitet ses hos overlevende af gynækologisk kræft, og hos kræftoverlevere ses dette at være direkte forbundet med patienter, der genvinder kontinens.

Bækkenbundstræning har få eller ingen bivirkninger, og er anerkendt som førstelinjebehandling for alle typer af urininkontinens hos kvinder og let-moderat bækkenorganprolaps. Selvom mindre undersøgt, er der beviser for at understøtte bækkenbundsmuskeltræning som en sikker intervention for at reducere symptomer på anal inkontinens og forbedre den seksuelle funktion. Bækkenbundsmusklerne er en tre-lags muskelgruppe, der dækker indersiden af ​​bækkenet og udgør "bunden" af truncus. Denne muskelgruppe omslutter urinrøret, skeden og endetarmen og er involveret i kontinensmekanismen, eliminering, seksuel ophidselse og støtte af bækkenorganerne. Der er evidens for, at struktureret bækkenbundsmuskeltræning øger muskelvolumen og stivhed, lukker levatorhiatus og hæver hvilepositionen af ​​blære og endetarm.

Gynækologisk cancerbehandling omfatter ofte flere behandlingsformer, som alle alene og i kombination har potentiale til at påvirke bækkenorganerne og bevægeapparatet. Ikke desto mindre er det sandsynligt, at bækkenbundsforstyrrelser efter kræftbehandling i det mindste delvist er forbundet med en forringelse af bækkenbundsmuskelfunktionen. De funktionelle egenskaber af bækkenbundsmusklerne efter behandling af gynækologisk cancer er dårligt undersøgt. En lille undersøgelse viste, at både passive og kontraktile egenskaber af bækkenbundsmusklerne blev ændret hos kvinder med urininkontinens efter operation og strålebehandling af stadium I og II endometriecancer sammenlignet med kvinder med urininkontinens efter benign hysterektomi. En nylig sammenlignende tværsnitsundersøgelse viste, at overlevende af gynækologisk cancer med dyspareuni havde højere stivhed og lavere fleksibilitet, koordination og udholdenhed af bækkenbundsmusklerne sammenlignet med kvinder med en historie med total hysterektomi, men ingen bækkensmerter. Disse resultater tyder på en mulig rolle for træning af bækkenbundsmuskel i forebyggelse og behandling af bækkenbundslidelser efter gynækologisk cancer.

Ikke desto mindre er den overordnede kvalitet af evidens for at styrke bækkenbundsmusklerne for at reducere symptomer på bækkenbundsdysfunktioner lav efter behandling af gynækologisk cancer. Nogle undersøgelser tyder på et positivt resultat af bækkenbundstræning på symptomer på urininkontinens, men disse resultater mangler statistisk kraft og skal fortolkes med forsigtighed. Der er evidens for, at bækkenbundstræning forbedrer den seksuelle funktion og dyspareuni, hvorimod der er knap dokumentation for bækkenbundstræning som behandling af anal inkontinens efter gynækologisk cancer. Der er ingen klare beviser for, at regelmæssig vaginal dilatation reducerer eller forebygger risikoen for vaginal stenose efter bækkenstrålebehandling. Observationsstudier tyder dog på en positiv sammenhæng med lavere forekomst af selvrapporteret stenose og anbefaler regelmæssig vaginal dilatation efter strålebehandling er etableret praksis. Lave overholdelsesrater er blevet bemærket, og mangel på tilstrækkelig information er den hyppigst rapporterede barriere, hvilket resulterer i usikkerhed om dilatorbrug. For nylig har Cyr et al. (2020) viste god gennemførlighed og accept af multimodal bækkenbundsfysioterapi, herunder bækkenbundsmuskeltræning og brug af en dilatator, for gynækologiske kræftoverlevere med dyspareuni. Interventionen førte også til betydelige forbedringer i smerte, seksuel funktion, bækkenbundsdysfunktionssymptomer og livskvalitet.

I løbet af det sidste årti har der været stigende forskning og klinisk interesse for motions rolle som en supplerende terapi for at forbedre symptomkontrol og behandling efter kræftdiagnose. For nylig er forskningsfeltet blevet udvidet ud over symptomkontrol til også at omfatte evaluering af fordele for kræftspecifikke udfald, cancerprogression og metastaser. Generelt anbefales generel motion til kræftoverlevere, og der er evidens for, at motion kan forbedre kræftrelaterede helbredsudfald såsom angst, symptomer på depression, kropsopfattelse/selvværd, søvnforstyrrelser, træthed, fysisk funktion og sundhedsrelateret kvalitet. liv. På trods af dette synes overholdelse af de anbefalede retningslinjer for fysisk aktivitet og træning blandt kræftpatienter at være dårlig. En nylig systematisk scoping review viste, at kræftpatienter mente, at fysisk aktivitet og motion var gavnligt for deres fysiske sundhed og velvære. Mangel på støtte og behandlingsrelaterede bivirkninger virkede imidlertid som barrierer. Gruppetræning med andre kræftpatienter, der står over for lignende udfordringer, var en vigtig facilitator blandt de fleste deltagere. Forfatterne efterlyser innovative sundhedsprodukter og teknologier designet til at hjælpe med at håndtere kræftrelaterede bivirkninger og forbedre overholdelse af retningslinjer for fysisk aktivitet og træning.

De negative virkninger fra bækkenregionen kan have en langsom startbane og er derfor mere tilbøjelige til at blive overset af klinikere, efter at de indledende stadier af behandlingen er overstået. Radikale kirurgiske indgreb resulterer i umiddelbare symptomer med potentiale for forbedring med tiden, hvorimod stråling har en tendens til at fremkalde senfølger, der viser sig over mange måneder. Som sådan er bækkenbundsdysfunktioner og seksuel sygelighed fortsat et forsømt aspekt af rutinemæssig opfølgning af kræft, og brugerorganisationen fremhæver behovet for øget fokus på seksuel sundhed i kræftrehabilitering. Emnet er stadig et tabu, der hæmmer både patient og sundhedspersonale, hvilket resulterer i, at patienter lider med symptomer i lang tid uden at søge hjælp. Samfundsbaserede undersøgelser har vist, at forlegenhed, manglende viden om årsagerne, ukendskab til behandlingsmuligheder og tilstedeværelsen af ​​samtidige symptomer er årsager til ikke at søge lægebehandling. En kvalitativ undersøgelse blandt gynækologiske kræftoverlevere fandt, at de fleste kvinder rapporterede, at deres bækkenbundsdysfunktioner var en direkte konsekvens af kræftbehandlingen. På trods af alvorlig symptombyrde og negativ indvirkning på livskvaliteten fandt de fleste kvinder deres egne måder at håndtere disse symptomer på. Manglende viden om eksisterende behandlingsmuligheder var den hyppigst rapporterede årsag til ikke at søge hjælp. I samme undersøgelse anførte 11 ud af 15 informanter, at pleje efter behandling bør forbedres med hensyn til information, forebyggelse og håndtering af bækkenbundsforstyrrelser.

For at opsummere kan kirurgi, strålebehandling og kemoterapi alene eller i kombination inducere skadelige langsigtede bivirkninger hos overlevende af gynækologisk cancer. Parallelt hermed forbedrer fremskridt inden for kræftbehandling overlevelsesraterne, og i kombination med en stadig ældre befolkning lever flere kvinder med bivirkninger af kræft og kræftbehandling. Denne udvikling har transformeret oplevelsen af ​​kræft fra en potentielt livstruende sygdom til den nuværende fortolkning af kræft som en langvarig eller kronisk tilstand. Desværre er der mindre fokus på, hvordan man forebygger sene bivirkninger, og endnu mindre på, hvordan man behandler dem. Dette projekt har til formål at forbedre videngrundlaget om forebyggelse og behandling af sene bivirkninger efter gynækologisk cancer. Mere specifikt er projektets mål at vurdere:

Gennemførlighed af en webbaseret uddannelses- og træningsrehabiliteringsintervention for at reducere sene bivirkninger efter behandling af livmoderhalskræft.

Nyhed og ambition:

Projektet er et svar på forskningsbehov identificeret af N.K.S. om "kræft, der rammer kvinder" og "seksuel og reproduktiv sundhed". Endvidere er projektet i overensstemmelse med N.K.S. forskningsstrategi 2018-2024 for at reducere sundhedsforskelle gennem lige adgang til sundhedsydelser. Projektet er ifølge Stiftelsen Dams indsatsområde "patient- og brugercentreret forskning" med det formål at fremme sundhed og livskvalitet og forebygge kendte senfølger hos gynækologiske kræftoverlevere.

Det nye i denne undersøgelse er at forbedre viden om interventioner, der forebygger og reducerer sene bivirkninger af livmoderhalskræft. Den økonomiske byrde ved sene bivirkninger af kræft er stor for patienterne såvel som samfundet. Den økonomiske byrde kan øges yderligere i fremtiden med stigende direkte omkostninger relateret til lægebehandling og behandling for langsigtede bivirkninger, samt indirekte omkostninger relateret til faktorer som tab af produktivitet i kombination med højere overlevelsesrater. Sundhedsfærdigheder indebærer en persons viden, motivation og kompetencer til at få adgang til, forstå, vurdere og anvende sundhedsinformation. I løbet af livsforløbet er sundhedskompetence afgørende og sætter en person i stand til at evaluere og træffe informerede beslutninger vedrørende sundhedspleje, sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme for at bevare eller forbedre livskvaliteten. Regeringens strategi (2020-2023)c har til formål at styrke den aktive patientrolle med hensyn til sundhed og behandling og at facilitere ydelser, der er specifikt tilpasset den enkelte patients behov. Brugen af ​​ny teknologi og sundhedstilbud, der i højere grad kan tilpasses i patientens eget hjem, belyses.

Innovationspotentialet i nærværende forslag er relateret til forbedrede kliniske forløb med øget fokus på forebyggelse og behandling af bækkenbundslidelser. Interventionen har en holistisk tilgang med information og praktisk vejledning, der giver kvinder mulighed for at tage ansvar for deres tilstand med passende klinisk vurdering, støtte og behandling. Motion er en anerkendt og omkostningseffektiv intervention for muskel- og skeletsygdomme i den almindelige befolkning, og resultater fra dette projekt vil være udgangspunktet for et fuldskala randomiseret kontrolleret forsøg. Patientcentreret pleje forbedrer sygdomsudfald, og livskvalitet og sundhedskompetence er obligatorisk for patienterne at træffe informerede beslutninger og handlinger for sig selv. En digitalt overvåget tidlig uddannelse og rehabiliteringsintervention for at forebygge eller reducere generende sene bivirkninger efter gynækologisk kræft vil sikre patienter lige adgang til specialiseret sundhedspleje og rehabilitering, uanset hvor de bor. Desuden kræver en digital intervention ikke fysisk fremmøde og anses for mindre belastende, da patienterne ikke behøver at rejse og kan følge motionsgruppen fra deres eget hjem. Interventionen letter også kontakten med andre overlevende efter gynækologisk kræft, da de digitale møder åbner 30 minutter før træning, så deltagerne kan chatte med hinanden eller stille spørgsmål til fysioterapeuten. I takt med at sundhedsvæsenet bliver mere digitaliseret, kan nærværende forslag også give førstehåndserfaring med digitale træningsgrupper, som kan være nyttige for andre kliniske områder.

Forskningsspørgsmål og hypoteser, teoretisk tilgang og metodologi:

Det overordnede mål er at undersøge gennemførligheden af ​​et tidligt digitalt uddannelses- og træningsrehabiliteringsprogram.

Hypotese:

En fire måneders, to gange ugentlig webbaseret undervisnings- og træningsintervention er mulig og vil resultere i en reduktion af sene symptomer på bækkenbundsforstyrrelser og seksuel dysfunktion efter behandling af livmoderhalskræft.

Metode:

Undersøgelsesdesignet er et observationsstudie med to centre. Deltagere og rammer: Patienter diagnosticeret med livmoderhalskræft på St. Olavs Hospital, Trondheim Universitetshospital og Østfold Hospital Trust inden for de sidste fem år er berettiget til denne undersøgelse. Vi sigter mod at inkludere op til 40 kvinder. Kvalificerede kvinder vil blive identificeret gennem ambulante livmoderhalskræftkontrollister. Vi anvender derfor dispensation fra fortrolighedsprincippet. Det unikke ellevecifrede ID-nummer vil blive brugt til at invitere berettigede kvinder gennem Eforsk. Inklusionskriterierne er kvinder i alderen 18 år eller derover diagnosticeret og behandlet for livmoderhalskræft (radikal kirurgi eller strålebehandling) inden for de sidste fem år, kræftstadion I-III og tilstrækkelig viden i norsk. Eksklusionskriterier er alder >80 år, tidligere strålebehandling eller bækkenoperation. På grund af udformningen af ​​en forundersøgelse vil alle inkluderede kvinder blive tilbudt interventionen. Studieudredningsbesøg: De kliniske udredningsbesøg gennemføres med fremmøde i ambulatoriet, Fysioterapiafdelingen. Baseline vurdering vil blive udført ved studiestart. Klinisk vurdering involverer vurdering af bækkenbundens muskelstyrke og funktion. Styrke og afspænding af bækkenbundsmusklerne måles med et Camtech manometer. Dette involverer indsættelse af en lille sonde med en størrelse mindre end en tampon i skedeåbningen. Endvidere vurderes styrke og afspænding samt muskelsmerter ved intern palpation af bækkenbundsmusklerne i skedeåbningen. Nogle af patienterne på St.Olavs hospital vil blive vurderet ved transperineal ultralydsbilleddannelse, der involverer en ultralydsonde ved perineum. Patienterne revurderes efter den 16 uger lange interventionsperiode. Hvis patienten har behov for yderligere individualiseret opfølgning, vil der blive etableret kontakt til en lokal primær sundhedsfysioterapeut. Hvis det er relevant, vil patienter blive henvist til en gynækolog eller seksuel rådgivning.

Intervention:

Interventionen består af både træningstræning, herunder bækkenbundstræning, og information om brug af dilatator. Ved baseline-vurderingen bliver deltagerne individuelt instrueret i korrekte frivillige bækkenbundsmuskelkontraktioner og hvordan man udfører intensiv bækkenbundsmuskeltræning. Bækkenbundsrehabiliteringen (bækkenbundsmuskeltræning og brug af dilatator) understøttes med skriftlig information. Træningsprogrammet (aerob træning og styrketræning, herunder bækkenbundstræning) er forsynet med overvågede digitale gruppetræningssessioner to gange om ugen og et hjemmetræningsprogram én gang om ugen i 16 uger. Hjemmetræningsprogrammet vil blive individuelt efter behov. Bækkenbundstræningen følger anbefalingerne for effektiv træningsdosering. De overvågede digitale træningssessioner leveres via www.join.nhn.no (Norsk Helsenett), og alle sessioner åbner 30 minutter før træning for at give mulighed for uformel snak blandt deltagerne og svar på spørgsmål relateret til deres behandling eller træning fra fysioterapeuten. Kvinder vil blive tilbudt individuelle videokonsultationer til motiverende snak ud over gruppesessionerne. Overholdelse af træningsprogrammet vægtes stærkt og vil blive noteret i patienternes personlige træningsdagbøger. Deltagelse i den digitale gruppeøvelse vil blive registreret af fysioterapeuter, der leder gruppen. Kvinder, der ikke deltager i gruppeøvelserne uden forudgående varsel, vil blive kontaktet telefonisk.

Resultatmål:

De primære resultatmål er at vurdere deltagernes villighed til at blive inkluderet, deres overholdelse og efterlevelse af interventionen og svar på symptomspørgeskemaerne.

Sekundære udfaldsmål er symptomer og sværhedsgrad af bækkenbundslidelser, seksuel funktion, lymfødem, livskvalitet og fysisk aktivitetsniveau. Urininkontinens vurderes ved hjælp af International Consultation on Incontinence Questionnaire-UI Short Form (ICIQ-UI SF), et resultatmål udviklet til at vurdere prævalens, sværhedsgrad, indvirkning på livskvalitet og type lækage. Den korte formular har demonstreret tilfredsstillende validitet, pålidelighed og sensitivitet. Sværhedsgraden af ​​anale inkontinenssymptomer vurderes med den meget anvendte St.Marks inkontinensscore. St. Marks-scoren vurderer hyppigheden af ​​afføring og gaslækage, indvirkning på dagligdagen, haster, brug af puder og brug af forstoppelsesmedicin. Seksuel dysfunktion vurderes ved hjælp af Amsterdams hyperaktive bækkenbundsskala (AHPFS), Female Sexual Distress Scale-revised (FSDS-R) og Female Sexual Function Index. Livskvalitet måles med The European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life kernespørgeskema (EORTC QLQ-C30) og QLQ-CX24. EORTC QLQ-C30 er et sygdomsspecifikt instrument, der er det foretrukne instrument i kræftforsøg i Europa. EORTC QLQ-C30 inkorporerer ni multi-item skalaer: fem funktionelle skalaer (fysisk, rolle, kognitiv, følelsesmæssig og social); tre symptomskalaer (træthed, smerte og kvalme og opkastning); og en global sundheds- og QOL-skala. QLQ-CX24 er et livmoderhalskræft-specifikt livskvalitetsspørgeskemamodul til brug i forbindelse med QLQ-C30. Patientens indtryk af forandring vurderes af Patient Global Impression of Change (PGIC). Sekundært lymfødem vil blive vurderet ved hjælp af det gynækologiske cancerlymfødem-spørgeskema (GCLQ). Data vedrørende kræftdiagnose, behandling og potentielle medicinske hændelser i opfølgningsperioden vil blive indsamlet fra patientjournalerne. Derudover vil genindlæggelse på hospital, ICD-10 diagnostiske koder og indlæggelsestid blive registreret fra hospitalets journaler op til 12 måneder efter afslutning af den valgte kræftbehandling. Ud over de sygdomsspecifikke spørgeskemaer indsamles relevante baseline-karakteristika som alder, paritet, fødselstype, overgangsalder og vaginal støttende pleje, social status, uddannelse, hyppighed af fysisk aktivitet, træningsaktivitet og bækkenbundsmuskeltræning på et digitalt spørgeskema (eFORSK, https://www.klinforsk.no/info/Informasjon). Mulige bivirkninger registreres i henhold til CONSORT-retningslinjerne.

Statistik:

Statistisk analyse omfatter beskrivende statistikker, parametriske tests for normalfordelte data og ikke-parametriske tests for skæve data

Prøvestørrelse:

En effektberegning anbefales normalt ikke, når der udføres en feasibility-undersøgelse, men stikprøvestørrelsen bør være tilstrækkelig til at estimere kritiske parametre såsom rekrutteringsrate. Det foreslås således, at rekruttering af 40 kvinder kan være tilstrækkeligt.

Brugerdeltagelse:

Brugerinddragelse sikres ved at inddrage to medlemmer fra patientinteresseorganisationer (Kreftforeningen og Gynkreftforeningen). Brugerne er både overlevende af gynækologisk kræft og uddannet i brugerinddragelse i forskning. Indtil videre er de blevet hørt og givet værdifulde input til udformning af interventionen og opfølgning. Endvidere vil de blive involveret i udvikling og tilpasning af kommunikationsmaterialerne og udvælgelse af spørgeskemaer. Brugerne er udpeget som medansøgere til støtten, og deres tids- og rejseudgifter i forbindelse med projektet vil blive refunderet. Den ph.d.-studerende vil være nøglepersonen i forskerteamet, som brugerne kan kontakte. Yderligere har N.K.S. forskningskonsulent Ida Heiaas og N.K.S. "Womens Health Center Group" har bidraget til udviklingen af ​​undersøgelsesprotokollen.