Pozdní vedlejší účinky po léčbě rakoviny děložního čípku - prevence a léčba

Zavedení:

Primárním cílem léčby rakoviny je vyléčit nemoc nebo výrazně prodloužit život a sekundárním cílem zlepšit kvalitu života pacienta. S moderní terapií rakoviny však bylo spojeno více než 500 různých druhů pozdních vedlejších účinků, od drobných asymptomatických změn až po život ohrožující zranění a smrt. Mnoho pacientů, kteří přežili rakovinu, nezíská předchozí úroveň zdraví a fungování. Jak se tedy prodlužuje délka života po rakovině, stále více lidí žije s podstatnými a trvalými tělesnými změnami, které negativně ovlivňují kvalitu života. Na základě toho Norská asociace veřejného zdraví žen (N.K.S.) identifikovala mezeru ve znalostech v léčbě rakoviny s hlavním zaměřením na prevenci a léčbu pozdních vedlejších účinků u „rakoviny postihující ženy“ ve strategickém plánu výzkumu na léta 2018–2024. .

Gynekologická rakovina zahrnuje rakovinu děložního čípku, dělohy, vaječníků/vejcovodů a vulvy s odhadovanou celosvětovou prevalencí 1,31 milionu nových případů každý rok. Ženy s diagnózou rakoviny dělohy, vaječníků/vejcovodu a vulvy jsou v průměru starší 60 let, zatímco ženy s diagnózou rakoviny děložního čípku jsou mladší s mediánem věku 45 let. Výskyt gynekologické rakoviny v Norsku byl 1700 v roce 2020b a míra přežití v Norsku patří k nejvyšším na světě. Většina žen s rakovinou děložního čípku je léčena kurativní intenzitou a očekávaná délka života 5 let po diagnóze je > 80 %.

Pozdní vedlejší účinky po gynekologickém nádoru jsou převážně symptomy z oblasti pánve pocházející ze střev, močových cest, lymfatického systému, genitálií a pohybového aparátu. Dysfunkce pánevního dna, jako je močová a anální inkontinence, prolaps pánevních orgánů, vaginální stenóza, stejně jako zhoršená sexuální funkce a dyspareunie, se zdají být vysoce rozšířené. Podle nedávného systematického přehledu zahrnujícího 31 studií poruch pánevního dna u žen, které přežily gynekologický karcinom, byla prevalence močové inkontinence hlášena až 76 %, fekální inkontinence až 37 % a dyspareunie až 58 %. Kvalita studie však bývala nízká a potřeba více srovnávacích údajů o poruchách pánevního dna u žen, které přežily gynekologický karcinom, au běžné populace je zdůrazněna v několika studiích zahrnutých do přehledu. Negativní dopad poruch pánevního dna na psychosociální pohodu a kvalitu života je pozorován u žen, které přežily gynekologickou rakovinu, au žen, které přežily rakovinu, bylo zjištěno, že to přímo souvisí s obnovením kontinence pacientek.

Trénink svalů pánevního dna má jen málo nebo žádné vedlejší účinky a je uznáván jako léčba první volby u všech typů močové inkontinence u žen a mírného až středně těžkého prolapsu pánevních orgánů. I když jsou méně prozkoumány, existují důkazy, které podporují trénink svalů pánevního dna jako bezpečný zásah ke snížení příznaků anální inkontinence a zlepšení sexuálních funkcí. Svaly pánevního dna jsou třívrstvá svalová skupina pokrývající vnitřek pánve tvořící „podlahu“ trupu. Tato svalová skupina obklopuje močovou trubici, pochvu a konečník a podílí se na mechanismu kontinence, vylučování, sexuálním vzrušení a podpoře pánevních orgánů. Existují důkazy, že strukturovaný trénink svalů pánevního dna zvyšuje svalový objem a ztuhlost, uzavírá levator hiatus a zvedá klidovou polohu močového měchýře a konečníku.

Gynekologická léčba rakoviny často zahrnuje více léčebných modalit, přičemž všechny samy o sobě nebo v kombinaci mají potenciál ovlivnit pánevní orgány a muskuloskeletální systém. Nicméně je pravděpodobné, že poruchy pánevního dna po léčbě rakoviny jsou spojeny, alespoň částečně, se zhoršením funkce svalů pánevního dna. Funkční vlastnosti svalů pánevního dna po léčbě gynekologické rakoviny jsou málo studovány. Jedna malá studie zjistila, že jak pasivní, tak kontraktilní vlastnosti svalů pánevního dna byly změněny u žen s močovou inkontinencí po operaci a radioterapii karcinomu endometria stadia I a II ve srovnání s ženami s močovou inkontinencí po benigní hysterektomii. Nedávná srovnávací průřezová studie zjistila, že ženy, které přežily gynekologickou rakovinu s dyspareunií, měly vyšší ztuhlost a nižší flexibilitu, koordinaci a vytrvalost svalů pánevního dna ve srovnání s ženami s anamnézou totální hysterektomie, ale bez bolesti pánve. Tato zjištění naznačují možnou roli tréninku svalů pánevního dna v prevenci a léčbě poruch pánevního dna po gynekologickém nádoru.

Nicméně celková kvalita důkazů pro posílení svalů pánevního dna ke snížení symptomů dysfunkcí pánevního dna po léčbě gynekologického karcinomu je nízká. Některé studie naznačují pozitivní výsledek tréninku svalů pánevního dna na symptomy močové inkontinence, nicméně tyto výsledky postrádají statistickou sílu a musí být interpretovány opatrně. Existují důkazy, které naznačují, že trénink svalů pánevního dna zlepšuje sexuální funkce a dyspareunii, zatímco existuje vzácná dokumentace tréninku svalů pánevního dna jako léčby anální inkontinence po gynekologické rakovině. Neexistuje žádný jasný důkaz, že pravidelná vaginální dilatace snižuje nebo zabraňuje riziku vaginální stenózy po radioterapii pánve. Observační studie však naznačují pozitivní souvislost s nižším výskytem stenózy, kterou si sami hlásili, a doporučování pravidelné vaginální dilatace po radioterapii je zavedenou praxí. Byla zaznamenána nízká míra compliance a nedostatek dostatečných informací je nejčastěji uváděnou překážkou, což vede k nejistotě ohledně použití dilatátoru. Nedávno Cyr a spol. (2020) prosadili dobrou proveditelnost a přijatelnost multimodální fyzikální terapie pánevního dna, včetně tréninku svalů pánevního dna a použití dilatátoru, u žen, které přežily gynekologickou rakovinu s dyspareunií. Intervence také vedla k významnému zlepšení bolesti, sexuálních funkcí, symptomů dysfunkce pánevního dna a kvality života.

V posledním desetiletí vzrůstá výzkum a klinický zájem o roli cvičení jako doplňkové terapie ke zlepšení kontroly symptomů a léčby po diagnóze rakoviny. Nedávno bylo pole výzkumu rozšířeno nad rámec kontroly symptomů, aby zahrnovalo také hodnocení přínosů pro specifické výsledky rakoviny, progresi rakoviny a metastázy. Celkově se u pacientů, kteří přežili rakovinu, doporučuje obecné cvičení a existují důkazy, že cvičení může zlepšit zdravotní výsledky související s rakovinou, jako je úzkost, příznaky deprese, tělesný obraz/sebeúcta, poruchy spánku, únava, fyzické fungování a kvalita zdraví související se zdravím. život. Navzdory tomu se zdá, že dodržování doporučených směrnic pro fyzickou aktivitu a cvičení u pacientů s rakovinou je nedostatečné. Nedávný systematický přehled rozsahu zjistil, že pacienti s rakovinou věřili, že fyzická aktivita a cvičení jsou prospěšné pro jejich fyzické zdraví a pohodu. Nedostatečná podpora a vedlejší účinky související s léčbou však působily jako překážky. Skupinové cvičení s dalšími pacienty s rakovinou, kteří čelí podobným problémům, bylo hlavním pomocníkem většiny účastníků. Autoři volají po inovativních zdravotnických produktech a technologiích navržených tak, aby pomáhaly zvládat vedlejší účinky související s rakovinou a zlepšovaly dodržování zásad fyzické aktivity a cvičení.

Nežádoucí účinky z oblasti pánve mohou mít pomalou trajektorii nástupu, a jsou tak náchylnější k tomu, že je lékaři po ukončení počátečních fází léčby přehlédnou. Radikální chirurgické zákroky vedou k okamžitým symptomům s potenciálem ke zlepšení s časem, zatímco ozařování má tendenci vyvolat pozdní účinky, které se projevují po mnoho měsíců. Dysfunkce pánevního dna a sexuální morbidita jako takové zůstávají opomíjeným aspektem rutinního sledování rakoviny a uživatelská organizace zdůrazňuje potřebu většího zaměření na sexuální zdraví při rehabilitaci rakoviny. Toto téma je stále tabu, které brání jak pacientům, tak zdravotníkům, což vede k tomu, že pacienti dlouhodobě trpí symptomy, aniž by vyhledali pomoc. Komunitní studie ukázaly, že rozpaky, nedostatek znalostí o příčinách, neznalost možností léčby a přítomnost doprovodných příznaků jsou důvody, proč nevyhledat lékařskou péči. Kvalitativní studie mezi pacientkami, které přežily gynekologickou rakovinu, zjistila, že většina žen uvedla, že dysfunkce pánevního dna jsou přímým důsledkem léčby rakoviny. Přes závažnou symptomatickou zátěž a negativní dopad na kvalitu života si většina žen našla vlastní způsoby, jak se s těmito příznaky vyrovnat. Nedostatek znalostí o existujících možnostech léčby byl nejčastěji uváděným důvodem, proč nevyhledali pomoc. Ve stejné studii 11 z 15 informátorů uvedlo, že by se péče po léčbě měla zlepšit, pokud jde o informace, prevenci a léčbu poruch pánevního dna.

Abychom to shrnuli, chirurgie, radioterapie a chemoterapie samostatně nebo v kombinaci mohou vyvolat škodlivé dlouhodobé vedlejší účinky u žen, které přežily gynekologickou rakovinu. Souběžně s tím pokroky v léčbě rakoviny zlepšují míru přežití a v kombinaci se stále starší populací žije více žen s nepříznivými účinky rakoviny a léčby rakoviny. Tento vývoj změnil zkušenost s rakovinou z potenciálně život ohrožující nemoci na současnou interpretaci rakoviny jako dlouhodobého nebo chronického stavu. Bohužel se méně zaměřuje na to, jak předcházet pozdním vedlejším účinkům, a ještě méně na to, jak je léčit. Tento projekt si klade za cíl zlepšit znalostní základnu o prevenci a léčbě pozdních vedlejších účinků po gynekologické rakovině. Konkrétněji je cílem projektu posoudit:

Proveditelnost webové vzdělávací a rehabilitační intervence ke snížení pozdních vedlejších účinků po léčbě rakoviny děložního čípku.

Novinka a ambice:

Projekt je reakcí na výzkumné potřeby identifikované N.K.S. o „rakovině postihující ženy“ a „sexuálním a reprodukčním zdraví“. Dále projekt souhlasí s N.K.S. výzkumná strategie na období 2018–2024 s cílem snížit zdravotní rozdíly prostřednictvím rovného přístupu ke zdravotní péči. Projekt je podle oblasti pozornosti Stiftelsen Dam „výzkum zaměřený na pacienta a uživatele“, jehož cílem je podporovat zdraví a kvalitu života a předcházet známým pozdním následkům u žen, které přežily gynekologickou rakovinu.

Novinkou této studie je zlepšení znalostí o intervencích prevence a snížení pozdních vedlejších účinků rakoviny děložního čípku. Finanční zátěž pozdních vedlejších účinků rakoviny je velká pro pacienty i pro společnost. Finanční zátěž se může v budoucnu dále zvýšit se zvyšujícími se přímými náklady souvisejícími s lékařskou péčí a léčbou dlouhodobých vedlejších účinků, jakož i nepřímými náklady souvisejícími s faktory, jako je ztráta produktivity v kombinaci s vyšší mírou přežití. Zdravotní gramotnost zahrnuje znalosti, motivaci a kompetence jednotlivce k přístupu k informacím o zdraví, porozumění, hodnocení a uplatňování. V průběhu života je zdravotní gramotnost životně důležitá a umožňuje člověku hodnotit a činit informovaná rozhodnutí týkající se zdravotní péče, prevence nemocí a podpory zdraví za účelem udržení nebo zlepšení kvality života. Vládní strategie (2020-2023)c si klade za cíl posílit aktivní roli pacienta s ohledem na zdraví a léčbu a usnadnit služby specificky přizpůsobené potřebám jednotlivých pacientů. Zdůrazněno je využití nových technologií a zdravotnických služeb, které lze ve větší míře přizpůsobit v domácím prostředí pacienta.

Inovační potenciál v tomto návrhu souvisí se zlepšenými klinickými cestami se zvýšeným zaměřením na prevenci a léčbu poruch pánevního dna. Intervence má holistický přístup s informacemi a praktickými pokyny, které ženám umožňují převzít odpovědnost za svůj stav pomocí vhodného klinického hodnocení, podpory a léčby. Cvičení je dobře uznávanou a nákladově efektivní intervencí u muskuloskeletálních onemocnění v obecné populaci a výsledky tohoto projektu budou výchozím bodem randomizované kontrolované studie v plném rozsahu. Péče zaměřená na pacienta zlepšuje výsledky onemocnění a kvalita života a zdravotní gramotnost jsou pro pacienty povinné, aby sami za sebe činili informovaná rozhodnutí a opatření. Digitálně kontrolovaná raná edukační a rehabilitační intervence k prevenci nebo snížení obtěžujících pozdních vedlejších účinků po gynekologické rakovině zajistí pacientkám rovný přístup ke specializované zdravotní péči a rehabilitaci bez ohledu na to, kde žijí. Digitální intervence navíc nevyžaduje fyzickou docházku a je považována za méně zatěžující, protože pacienti nemusí cestovat a mohou cvičební skupinu sledovat ze svého domova. Intervence také usnadňuje kontakt s ostatními pacienty, kteří přežili gynekologickou rakovinu, protože digitální setkání se otevírají 30 minut před cvičením, aby účastníci mohli spolu chatovat nebo klást otázky fyzioterapeutovi. Vzhledem k tomu, že se zdravotnické služby stále více digitalizují, může tento návrh také poskytnout bezprostřední zkušenost s digitálními cvičebními skupinami, které mohou být užitečné pro jiné klinické obory.

Výzkumné otázky a hypotézy, teoretický přístup a metodologie:

Celkovým cílem je prozkoumat proveditelnost raného digitálního vzdělávání a programu rehabilitace cvičením.

Hypotéza:

Čtyřměsíční, dvakrát týdně webová edukační a pohybová intervence je proveditelná a povede ke snížení pozdních příznaků poruch pánevního dna a sexuální dysfunkce po léčbě rakoviny děložního čípku.

Metodologie:

Design studie je observační dvoucentrická studie. Účastníci a prostředí: Pro tuto studii jsou způsobilí pacienti, u kterých byla během posledních pěti let diagnostikována rakovina děložního čípku v nemocnici St. Olavs, univerzitní nemocnici v Trondheimu a Østfold Hospital Trust. Naším cílem je zahrnout až 40 žen. Způsobilé ženy budou identifikovány prostřednictvím ambulantních kontrolních seznamů rakoviny děložního čípku. Uplatňujeme proto výjimku ze zásady důvěrnosti. Jedinečné jedenáctimístné ID číslo bude použito k pozvání způsobilých žen prostřednictvím Eforsk. Kritéria pro zařazení jsou ženy ve věku 18 let nebo více, u kterých byla diagnostikována a léčena rakovina děložního čípku (radikální chirurgie nebo radioterapie) v posledních pěti letech, rakovina stadia I-III a odpovídající znalosti norštiny. Kritéria pro vyloučení jsou věk >80 let, předchozí radioterapie nebo operace pánve. Vzhledem k návrhu studie proveditelnosti bude intervence nabídnuta všem zahrnutým ženám. Studijní návštěvy: Klinické hodnotící návštěvy jsou prováděny s docházkou na ambulanci Fyzioterapeutického oddělení. Základní hodnocení bude provedeno při vstupu do studie. Klinické hodnocení zahrnuje posouzení svalové síly a funkce pánevního dna. Síla a relaxace svalů pánevního dna se měří manometrem Camtech. Jedná se o zavedení malé sondy o velikosti menší než tampon do poševního otvoru. Dále se posuzuje síla a relaxace, stejně jako svalová bolest, vnitřní palpací svalů pánevního dna v poševním otvoru. Někteří pacienti v nemocnici St.Olavs budou vyšetřeni transperineálním ultrazvukovým zobrazením, zahrnujícím ultrazvukovou sondu v perineu. Pacienti jsou znovu posouzeni po 16týdenním intervenčním období. Pokud pacient potřebuje další individuální sledování, bude navázán kontakt s místním fyzioterapeutem primární zdravotní péče. V případě potřeby budou pacientky odeslány ke gynekologovi nebo do sexuálního poradenství.

Zásah:

Intervence spočívá jak v nácviku cvičení včetně procvičení svalů pánevního dna, tak v informaci o použití dilatátoru. Na základním hodnocení jsou účastníci individuálně instruováni o správných dobrovolných kontrakcích svalů pánevního dna a o tom, jak provádět intenzivní trénink svalů pánevního dna. Rehabilitace pánevního dna (trénink svalů pánevního dna a použití dilatátoru) je podpořena písemnými informacemi. Cvičební program (aerobní a silový trénink, včetně tréninku svalů pánevního dna) je poskytován s řízeným digitálním skupinovým cvičením dvakrát týdně a domácím cvičebním programem jednou týdně po dobu 16 týdnů. Domácí cvičební program bude v případě potřeby individualizován. Trénink svalů pánevního dna se řídí doporučeními pro efektivní tréninkové dávkování. Digitální cvičení pod dohledem jsou poskytovány prostřednictvím www.join.nhn.no (Norsk Helsenett) a všechna sezení budou otevřena 30 minut před cvičením, aby umožnila neformální rozhovor mezi účastníky a odpovědi na otázky související s jejich léčbou nebo tréninkem od fyzioterapeuta. Ženám budou kromě skupinových sezení nabídnuty individuální video konzultace k motivačnímu rozhovoru. Dodržování cvičebního programu je silně zdůrazněno a bude zaznamenáno do osobních tréninkových deníků pacientů. Účast na digitálním skupinovém cvičení bude evidovat fyzioterapeuti vedoucí skupiny. Ženy, které se nezúčastní skupinových cvičení bez předchozího upozornění, budou telefonicky kontaktovány.

Výsledná opatření:

Primárními výstupními opatřeními je posouzení ochoty účastníků zapojit se, jejich dodržování a dodržování intervence a odpovědi na dotazníky týkající se symptomů.

Sekundárními výslednými ukazateli jsou symptomy a závažnost poruch pánevního dna, sexuální funkce, lymfedém, kvalita života a úroveň fyzické aktivity. Močová inkontinence se hodnotí pomocí Mezinárodního dotazníku o inkontinenci-UI Short Form (ICIQ-UI SF), což je výsledné měřítko vyvinuté pro posouzení prevalence, závažnosti, dopadu na kvalitu života a typu úniku. Krátká forma prokázala uspokojivou validitu, spolehlivost a citlivost. Závažnost příznaků anální inkontinence se hodnotí pomocí široce používaného skóre inkontinence St.Marks. Skóre St. Marks hodnotí frekvenci úniku stolice a plynů, dopad na každodenní život, naléhavost, používání vložek a užívání léků na zácpu. Sexuální dysfunkce se hodnotí pomocí Amsterdamské škály hyperaktivního pánevního dna (AHPFS), revidované škály Female Sexual Distress Scale (FSDS-R) a Female Sexual Function Index. Kvalita života se měří pomocí klíčového dotazníku kvality života Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC QLQ-C30) a QLQ-CX24. EORTC QLQ-C30 je nástroj specifický pro onemocnění, který je nástrojem volby ve studiích rakoviny v Evropě. EORTC QLQ-C30 obsahuje devět vícepoložkových škál: pět funkčních škál (fyzická, role, kognitivní, emocionální a sociální); tři stupnice symptomů (únava, bolest a nevolnost a zvracení); a globální měřítko zdraví a kvality života. QLQ-CX24 je modul dotazníku kvality života specifický pro rakovinu děložního čípku, který se používá ve spojení s QLQ-C30. Pacientův dojem změny je hodnocen pomocí PGIC (Patient Global Impression of Change). Sekundární lymfedém bude hodnocen pomocí dotazníku pro gynekologický lymfedém (GCLQ). Údaje o diagnóze rakoviny, léčbě a potenciálních zdravotních příhodách během období sledování budou shromažďovány ze zdravotních záznamů pacienta. Z nemocničních záznamů bude navíc zaznamenáno opětovné přijetí do nemocnice, diagnostické kódy MKN-10 a doba hospitalizace až 12 měsíců po dokončení zvolené léčby rakoviny. Kromě dotazníků specifických pro onemocnění se pomocí digitálního dotazníku shromažďují relevantní základní charakteristiky, jako je věk, parita, typ porodu, menopauza a vaginální podpůrná péče, sociální status, vzdělání, frekvence fyzické aktivity, cvičební aktivita a trénink svalů pánevního dna. (eFORSK, https://www.klinforsk.no/info/Informasjon). Možné nežádoucí účinky jsou zaznamenávány podle pokynů CONSORT.

Statistika:

Statistická analýza zahrnuje popisnou statistiku, parametrické testy pro normálně distribuovaná data a neparametrické testy pro zkreslená data

Velikost vzorku:

Při provádění studie proveditelnosti se obvykle nedoporučuje výpočet výkonu, avšak velikost vzorku by měla být přiměřená pro odhad kritických parametrů, jako je míra náboru. Proto se navrhuje, že nábor 40 žen může být dostačující.

Účast uživatelů:

Zapojení uživatelů je zajištěno zapojením dvou členů ze zájmových organizací pacientů (Kreftforeningen a Gynkreftforeningen). Uživatelé jsou oba přeživší gynekologické rakoviny a jsou vyškoleni v zapojení uživatelů do výzkumu. Dosud byli konzultováni a poskytli cenné informace o návrhu intervence a následných opatření. Dále se budou podílet na vývoji a úpravě komunikačních materiálů a výběru dotazníků. Uživatelé jsou jmenováni jako spolužadatelé o financování a jejich čas a cestovní výdaje spojené s projektem budou proplaceny. Doktorand bude pro uživatele klíčovou osobou v rámci výzkumného týmu. Dále N.K.S. výzkumná konzultantka Ida Heiaas a N.K.S. „Skupina ženského zdravotního střediska“ přispěla k rozvoji protokolu studie.