자궁경부암 치료 후 후기 부작용 - 예방 및 치료

소개:

암 치료의 1차 목표는 질병을 완치하거나 생명을 상당히 연장시키는 것이고, 2차 목표는 환자의 삶의 질을 향상시키는 것입니다. 그러나 경미한 무증상 변화부터 생명을 위협하는 부상 및 사망에 이르기까지 500가지가 넘는 독특한 종류의 후기 부작용이 현대 암 치료와 관련되어 있습니다. 많은 암 생존자들은 이전 수준의 건강과 기능을 회복하지 못합니다. 따라서, 암 후 기대 수명이 증가함에 따라 삶의 질에 부정적인 영향을 미치는 실질적이고 영구적인 신체 변화를 안고 살아가는 사람들이 늘어나고 있습니다. 이를 바탕으로 노르웨이 여성공중보건협회(N.K.S.)는 2018~2024년 전략 연구 계획에서 '여성에게 영향을 미치는 암'의 후기 부작용 예방 및 치료에 중점을 두고 암 치료에 대한 지식 격차를 확인했습니다. .

부인과암에는 자궁경부암, 자궁암, 난소/나팔관 및 외음부의 암이 포함되며, 매년 전 세계적으로 131만 건의 새로운 사례가 발생하는 것으로 추산됩니다. 자궁암, 난소암/나팔관암 및 외음부암 진단을 받은 여성의 평균 연령은 60세 이상인 반면, 자궁경부암 진단을 받은 여성의 평균 연령은 45세로 더 젊습니다. 노르웨이의 부인과암 발병률은 2020b년에 1700명이었고 노르웨이의 생존율은 세계에서 가장 높은 수준에 속합니다. 자궁경부암에 걸린 대부분의 여성은 완치 목적으로 치료를 받고 진단 후 5년 기대 수명이 80%를 초과합니다.

부인과암에 따른 후기 부작용은 주로 장, 요로, 림프계, 생식기 및 근골격계에서 발생하는 골반 부위의 증상입니다. 요실금 및 항문실금, 골반 장기 탈출, 질 협착증, 성기능 저하 및 성교통과 같은 골반저 기능 장애가 매우 널리 퍼져 있는 것으로 보입니다. 부인과암 생존자의 골반기저질환에 대한 31개 연구를 포함하는 최근의 체계적 고찰에 따르면 요실금의 유병률은 최대 76%, 대변실금은 최대 37%, 성교통은 최대 58%로 보고됐다. 그러나 연구의 질은 낮은 경향이 있었고, 검토에 포함된 여러 연구에서 부인과암 생존자와 일반 인구의 골반저 질환에 대한 더 많은 비교 데이터의 필요성이 강조되었습니다. 골반저 장애가 심리사회적 웰빙과 삶의 질에 미치는 부정적인 영향은 부인과암 생존자에게서 나타나고, 암 생존자에게서 이는 자제력을 회복하는 환자와 직접적인 연관이 있는 것으로 밝혀졌습니다.

골반기저근 훈련은 부작용이 거의 없거나 전혀 없으며 여성의 모든 유형의 요실금과 경증-중등도 골반 장기 탈출증에 대한 1차 치료법으로 인정받고 있습니다. 덜 연구되었음에도 불구하고 항문실금 증상을 줄이고 성기능을 향상시키기 위한 안전한 개입으로 골반저 근육 훈련을 뒷받침하는 증거가 있습니다. 골반기저근은 몸통의 "바닥"을 구성하는 골반 내부를 덮고 있는 3층의 근육 그룹입니다. 이 근육 그룹은 요도, 질 및 직장을 둘러싸고 있으며 자제 메커니즘, 배설, 성적 각성 및 골반 장기 지원에 관여합니다. 구조화된 골반기저근 훈련은 근육량과 강성을 증가시키고, 거근 열공을 닫으며 방광과 직장의 휴식 위치를 높인다는 증거가 있습니다.

부인과 암 치료에는 종종 여러 가지 치료 방식이 포함되며, 이들 모두 단독으로 또는 조합하여 골반 장기와 근골격계에 영향을 미칠 가능성이 있습니다. 그럼에도 불구하고, 암 치료 후 골반저 장애는 적어도 부분적으로 골반저 근육 기능 저하와 연관되어 있을 가능성이 높습니다. 부인과암 치료 후 골반기저근의 기능적 특성은 제대로 연구되지 않았습니다. 한 소규모 연구에서는 양성 자궁절제술 후 요실금이 있는 여성에 비해 자궁내막암 1기 및 2기의 수술 및 방사선 치료 후 요실금이 있는 여성의 골반기저근의 수동 및 수축 특성이 모두 변경된 것으로 나타났습니다. 최근의 비교 단면 연구에 따르면 성교통이 있는 부인과암 생존자는 자궁적출술을 받았지만 골반 통증이 없는 여성에 비해 골반기저근의 강성이 더 높고 유연성, 협응력 및 지구력이 더 낮은 것으로 나타났습니다. 이러한 발견은 부인과암 후 골반기저부 장애의 예방 및 치료에서 골반기저근 훈련의 가능한 역할을 제시합니다.

그럼에도 불구하고, 부인과암 치료 후 골반저 기능 장애 증상을 줄이기 위해 골반저 근육을 강화하는 것에 대한 전반적인 근거의 질은 낮습니다. 일부 연구에서는 요실금 증상에 대한 골반기저근 훈련의 긍정적인 결과를 제시하지만, 이러한 결과는 통계적 검정력이 부족하므로 주의해서 해석해야 합니다. 골반기저근 훈련이 성기능과 성교통을 개선한다는 증거가 있는 반면, 부인과암에 따른 항문 요실금 치료에 골반기저근 훈련을 적용했다는 기록은 거의 없습니다. 정기적인 질 확장이 골반 방사선 치료 후 질 협착증의 위험을 감소시키거나 예방한다는 명확한 증거는 없습니다. 그러나 관찰 연구에서는 자가 보고된 협착률이 낮을수록 긍정적인 연관성이 있음을 시사하며 방사선 치료 후 정기적인 질 확장을 권장하는 것이 관행으로 확립되었습니다. 낮은 순응률이 지적되었으며, 충분한 정보 부족이 가장 일반적으로 보고되는 장벽으로 인해 확장기 사용에 대한 불확실성이 발생합니다. 최근 Cyr et al. (2020)은 성교통이 있는 부인과암 생존자를 위한 골반저 근육 훈련 및 확장기 사용을 포함한 다중 모드 골반저 물리 치료의 좋은 타당성과 수용성을 강조했습니다. 또한 이 중재를 통해 통증, 성기능, 골반저 기능 장애 증상 및 삶의 질이 크게 개선되었습니다.

지난 10년 동안 암 진단 후 증상 조절 및 관리를 개선하기 위한 보조 요법으로서 운동의 역할에 대한 연구와 임상적 관심이 증가해 왔습니다. 최근에는 연구 분야가 증상 조절을 넘어 암 특정 결과, 암 진행 및 전이에 대한 이점 평가도 포함하도록 확장되었습니다. 전반적으로 암 생존자에게는 일반적인 운동이 권장되며 운동이 불안, 우울증 증상, 신체 이미지/자존감, 수면 장애, 피로, 신체 기능 및 건강 관련 질과 같은 암 관련 건강 결과를 개선할 수 있다는 증거가 있습니다. 삶. 그럼에도 불구하고 암환자에게 권장되는 신체활동 및 운동지침을 잘 준수하지 못하는 것으로 나타났다. 최근 체계적인 범위 검토에 따르면 암 환자들은 신체 활동과 운동이 신체 건강과 웰빙에 유익하다고 믿고 있는 것으로 나타났습니다. 그러나 지원 부족과 치료 관련 부작용이 장벽으로 작용했다. 유사한 문제에 직면한 다른 암 환자들과 함께 운동하는 그룹은 대부분의 참가자들에게 주요 촉진제였습니다. 저자는 암 관련 부작용을 관리하고 신체 활동 및 운동 지침 준수를 강화하도록 설계된 혁신적인 의료 제품 및 기술을 요구합니다.

골반 부위의 부작용은 발병 궤도가 느릴 수 있으므로 치료 초기 단계가 끝난 후 임상의가 간과하기 쉽습니다. 급진적인 외과적 개입은 시간이 지나면서 증상이 즉각적으로 나타나며, 방사선 치료는 수개월에 걸쳐 나타나는 후기 효과를 유발하는 경향이 있습니다. 따라서 골반저 기능 장애 및 성병률은 암에 대한 일상적인 추적 조사에서 여전히 무시되는 측면이며, 사용자 조직은 암 재활에서 성 건강에 더 중점을 둘 필요성을 강조합니다. 이 주제는 여전히 환자와 의료 전문가 모두를 금하는 금기 사항이며, 결과적으로 환자는 도움을 구하지 않고 오랫동안 증상을 겪게 됩니다. 지역사회 기반 연구에 따르면 당혹감, 원인에 대한 지식 부족, 치료 옵션에 대한 익숙하지 않음, 수반되는 증상의 존재 등이 치료를 받지 않는 이유인 것으로 나타났습니다. 부인과 암 생존자를 대상으로 한 질적 연구에 따르면 대부분의 여성은 골반저 기능 장애가 암 치료의 직접적인 결과라고 보고했습니다. 심각한 증상 부담과 삶의 질에 대한 부정적인 영향에도 불구하고 대부분의 여성은 이러한 증상에 대처하는 자신만의 방법을 찾았습니다. 기존 치료 옵션에 대한 지식 부족이 도움을 구하지 않는 가장 빈번하게 보고된 이유였습니다. 같은 연구에서 제보자 15명 중 11명은 골반저질환에 대한 정보, 예방, 관리 측면에서 치료 후 관리가 개선되어야 한다고 밝혔습니다.

요약하면, 수술, 방사선요법 및 화학요법을 단독으로 또는 병용하면 부인과암 생존자에게 해로운 장기 부작용을 유발할 수 있습니다. 동시에, 암 치료의 발전으로 생존율이 향상되고, 인구의 노령화와 함께 더 많은 여성들이 암과 암 치료의 부작용을 안고 살아가고 있습니다. 이러한 발전은 암에 대한 경험을 잠재적으로 생명을 위협하는 질병에서 현재의 암을 장기 또는 만성 질환으로 해석하는 방식으로 변화시켰습니다. 불행하게도 후기 부작용을 예방하는 방법과 치료 방법에 대한 관심은 더욱 적습니다. 본 프로젝트는 부인과암에 따른 후기 부작용의 예방 및 치료에 대한 지식 기반을 향상시키는 것을 목표로 합니다. 보다 구체적으로 프로젝트 목표는 다음을 평가하는 것입니다.

자궁경부암 치료 후 후기 부작용을 줄이기 위한 웹 기반 교육 및 운동 재활 중재의 타당성.

참신함과 야망:

이 프로젝트는 N.K.S.가 확인한 연구 요구에 대한 대응입니다. "여성에게 영향을 미치는 암"과 "성 및 재생산 건강"에 관한 것입니다. 또한 이 프로젝트는 N.K.S. 의료에 대한 동등한 접근을 통해 건강 격차를 줄이기 위한 연구 전략 2018-2024. 이 프로젝트는 Stiftelsen Dam의 관심 분야인 "환자 및 사용자 중심 연구"에 따르면 건강과 삶의 질을 증진하고 부인과 암 생존자의 알려진 후기 영향을 예방하는 것을 목표로 합니다.

이 연구의 참신함은 자궁경부암의 후기 부작용을 예방하고 줄이는 중재에 대한 지식을 향상시킨다는 것입니다. 암의 후기 부작용으로 인한 경제적 부담은 환자는 물론 사회에도 크다. 향후 의료, 장기부작용 치료와 관련된 직접비용은 물론, 높은 생존율에 따른 생산성 저하 등의 요인으로 인한 간접비용도 증가해 재정적 부담은 더욱 가중될 수 있다. 건강 지식은 건강 정보에 접근하고, 이해하고, 평가하고 적용하기 위한 개인의 지식, 동기 및 역량을 수반합니다. 인생 과정에서 건강 지식은 매우 중요하며 이를 통해 개인은 삶의 질을 유지하거나 향상시키기 위해 건강 관리, 질병 예방 및 건강 증진에 관해 정보에 입각한 결정을 평가하고 내릴 수 있습니다. 정부의 전략(2020-2023)c은 건강 및 치료와 관련하여 적극적인 환자 역할을 강화하고 개별 환자의 요구에 특별히 맞춘 서비스를 촉진하는 것을 목표로 합니다. 환자의 집에서 더 많이 적응할 수 있는 새로운 기술과 의료 서비스의 사용이 강조됩니다.

본 제안의 혁신 잠재력은 골반저 질환의 예방 및 치료에 중점을 둔 개선된 임상 경로와 관련이 있습니다. 이 개입은 여성이 적절한 임상 평가, 지원 및 치료를 통해 자신의 상태에 대해 책임을 질 수 있도록 정보와 실제 지침을 갖춘 전체적인 접근 방식을 사용합니다. 운동은 일반 인구의 근골격계 질환에 대해 잘 알려져 있고 비용 효과적인 개입이며, 이 프로젝트의 결과는 본격적인 무작위 대조 시험의 출발점이 될 것입니다. 환자 중심 진료는 질병 결과와 삶의 질을 향상시키며, 환자가 스스로 정보에 입각한 결정과 행동을 내릴 수 있도록 건강 ​​지식은 필수입니다. 부인과암에 따른 귀찮은 후기 부작용을 예방하거나 줄이기 위해 디지털 방식으로 감독되는 조기 교육 및 재활 중재를 통해 환자는 거주 지역에 관계없이 전문적인 건강 관리 및 재활에 대한 동등한 접근권을 보장받을 수 있습니다. 더욱이, 디지털 개입은 물리적 참석을 요구하지 않으며, 환자가 여행할 필요가 없고 집에서 운동 그룹을 따라갈 수 있기 때문에 부담이 덜한 것으로 간주됩니다. 또한 참가자들이 서로 대화하거나 물리치료사에게 질문할 수 있도록 디지털 회의가 운동 30분 전에 열리므로 다른 부인과암 생존자들과의 접촉도 용이해집니다. 의료 서비스가 더욱 디지털화됨에 따라 본 제안은 다른 임상 분야에 유용할 수 있는 디지털 운동 그룹에 대한 직접적인 경험을 제공할 수도 있습니다.

연구 질문 및 가설, 이론적 접근 및 방법론:

전반적인 목표는 조기 디지털 교육 및 운동 재활 프로그램의 타당성을 조사하는 것입니다.

가설:

4개월에 걸쳐 주 2회 웹 기반 교육 및 운동 중재가 가능하며 자궁경부암 치료 후 골반저 질환 및 성기능 장애의 후기 증상이 감소될 것입니다.

방법론:

연구 설계는 관찰적인 2개 센터 연구입니다. 참가자 및 설정: 지난 5년 이내에 St. Olavs 병원, 트론헤임 대학 병원 및 Østfold Hospital Trust에서 자궁경부암 진단을 받은 환자가 이 연구에 참여할 수 있습니다. 우리는 최대 40명의 여성을 포함시키는 것을 목표로 하고 있습니다. 적격 여성은 외래 환자 자궁경부암 통제 목록을 통해 확인됩니다. 따라서 우리는 기밀유지 원칙의 면제를 적용합니다. 고유한 11자리 ID 번호는 Eforsk를 통해 자격을 갖춘 여성을 초대하는 데 사용됩니다. 포함 기준은 지난 5년 이내에 자궁경부암 진단을 받고 치료를 받은 18세 이상의 여성(근치적 수술 또는 방사선 요법), 암 경기장 I-III 및 노르웨이어에 대한 적절한 지식을 갖춘 여성입니다. 제외 기준은 80세 이상, 이전에 방사선 치료를 받았거나 골반 수술을 받은 경우입니다. 타당성 조사 설계로 인해 포함된 모든 여성에게 개입이 제공됩니다. 연구 평가 방문: 임상 평가 방문은 물리치료과 외래 진료소에 참석하여 실시됩니다. 기본 평가는 연구 시작 시 수행됩니다. 임상 평가에는 골반저 근력 및 기능 평가가 포함됩니다. 골반기저근의 근력과 이완은 Camtech 압력계로 측정됩니다. 여기에는 탐폰보다 작은 크기의 작은 탐침을 질 입구에 삽입하는 과정이 포함됩니다. 또한, 질 입구에서 골반기저근의 내부 촉진을 통해 근력과 이완, 근육통을 평가합니다. St.Olavs 병원의 일부 환자는 회음부에 초음파 탐침을 포함하는 경회음 초음파 영상으로 평가됩니다. 16주간의 개입 기간 후에 환자를 재평가합니다. 환자에게 추가적인 개별화된 후속 조치가 필요한 경우, 현지 일차 의료 물리치료사와 연락을 취하게 됩니다. 해당되는 경우, 환자는 산부인과 의사나 성 상담사에게 의뢰됩니다.

간섭:

중재는 골반저 근육 훈련을 포함한 운동 훈련과 확장기 사용에 대한 정보로 구성됩니다. 기본 평가에서 참가자는 올바른 자발적인 골반저근 수축과 집중적인 골반저근 훈련을 수행하는 방법에 대해 개별적으로 교육을 받습니다. 골반저 재활(골반저근 훈련 및 확장기 사용)은 서면 정보를 통해 지원됩니다. 운동 프로그램(골반저근 훈련을 포함한 유산소 및 근력 훈련)은 감독하에 진행되는 디지털 그룹 운동 세션으로 주 2회, 가정 운동 프로그램으로 주 1회 16주 동안 제공됩니다. 필요한 경우 가정 운동 프로그램이 개별화됩니다. 골반기저근 훈련은 효과적인 훈련 복용량에 대한 권장 사항을 따르고 있습니다. 감독된 디지털 운동 세션은 www.join.nhn.no를 통해 제공됩니다. (Norsk Helsenett), 모든 세션은 참가자 간의 비공식 대화와 물리치료사의 치료 또는 훈련과 관련된 질문에 대한 응답을 허용하기 위해 운동 30분 전에 시작됩니다. 여성들에게는 그룹 세션 외에도 동기 부여 대화를 위한 개별 비디오 상담이 제공됩니다. 운동 프로그램의 준수가 매우 강조되며 환자의 개인 훈련 일지에 기록됩니다. 디지털 그룹 운동의 참석자는 그룹을 이끄는 물리치료사에 의해 등록됩니다. 사전 통보 없이 단체 운동 세션에 참석하지 않는 여성에게는 전화로 연락을 드립니다.

결과 측정:

주요 결과 측정은 참여자의 참여 의지, 개입에 대한 준수 및 준수, 증상 설문지에 대한 응답을 평가하는 것입니다.

이차 결과 측정은 골반저 장애의 증상 및 중증도, 성기능, 림프부종, 삶의 질 및 신체 활동 수준입니다. 요실금은 유병률, 중증도, 삶의 질에 미치는 영향 및 누출 유형을 평가하기 위해 개발된 결과 척도인 ICIQ-UI SF(요실금에 관한 국제 상담 설문지-UI 약식)를 사용하여 평가됩니다. 짧은 형식은 만족스러운 타당성, 신뢰성 및 감도를 입증했습니다. 항문실금 증상의 심각도는 널리 사용되는 St.Marks 요실금 점수를 사용하여 평가됩니다. 세인트 마크 점수는 배변 및 가스 누출 빈도, 일상 생활에 미치는 영향, 긴박감, 패드 사용 및 변비약 사용을 평가합니다. 성기능 장애는 암스테르담 과잉활동 골반저 척도(AHPFS), 개정된 여성 성고통 척도(FSDS-R) 및 여성 성기능 지수를 사용하여 평가됩니다. 삶의 질은 유럽 암 연구 및 치료 기구 삶의 질 핵심 설문지(EORTC QLQ-C30) 및 QLQ-CX24를 사용하여 측정됩니다. EORTC QLQ-C30은 유럽의 암 임상시험에서 선택되는 질병별 기기입니다. EORTC QLQ-C30은 9개의 다중 항목 척도를 통합합니다: 5가지 기능 척도(신체적, 역할, 인지적, 감정적, 사회적); 세 가지 증상 척도(피로, 통증, 메스꺼움 및 구토); 글로벌 건강 및 QOL 규모. QLQ-CX24는 QLQ-C30과 함께 사용되는 자궁경부암 관련 삶의 질 설문조사 모듈입니다. 환자의 변화에 ​​대한 인상은 PGIC(Patient Global Impression of Change)에 의해 평가됩니다. 이차성 림프부종은 부인과 암 림프부종 설문지(GCLQ)에 의해 평가됩니다. 추적 관찰 기간 동안의 암 진단, 치료 및 잠재적인 의료 사건에 관한 데이터는 환자의 의료 기록에서 수집됩니다. 또한 병원 재입원, ICD-10 진단 코드 및 입원 시간은 선택한 암 치료 완료 후 최대 12개월까지 병원 기록에 기록됩니다. 질병별 설문지 외에도 연령, 출산력, 출산 유형, 폐경 및 질 지지 요법, 사회적 지위, 교육, 신체 활동 빈도, 운동 활동 및 골반저 근육 훈련과 같은 관련 기본 특성이 디지털 설문지로 수집됩니다. (eFORSK, https://www.klinforsk.no/info/Informasjon). CONSORT 지침에 따라 가능한 부작용을 기록합니다.

통계:

통계 분석에는 기술 통계, 정규 분포 데이터에 대한 모수 테스트 및 왜곡된 데이터에 대한 비모수 테스트가 포함됩니다.

샘플 크기:

타당성 조사를 수행할 때 검정력 계산은 일반적으로 권장되지 않습니다. 그러나 표본 크기는 채용률과 같은 중요한 매개변수를 추정하기에 적합해야 합니다. 따라서 40명의 여성을 모집하는 것으로 충분할 것으로 제안됩니다.

사용자 참여:

환자 관심 단체(Kreftforeningen 및 Gynkreftforeningen)의 두 구성원을 포함하여 사용자 참여가 보장됩니다. 사용자는 모두 부인과암 생존자이며 사용자가 연구에 참여하도록 교육을 받았습니다. 지금까지 그들은 중재 및 후속 조치 설계에 대해 상담을 받고 귀중한 의견을 제공했습니다. 또한 그들은 커뮤니케이션 자료의 개발 및 조정, 설문지 선택에도 참여할 것입니다. 사용자는 자금 조달의 공동 신청자로 지정되며 프로젝트와 관련된 시간 및 여행 비용이 상환됩니다. 박사과정 학생은 사용자가 연락할 수 있는 연구팀 내 핵심 인물이 될 것입니다. 또한 N.K.S. 연구 컨설턴트 Ida Heiaas와 N.K.S. "여성 건강 센터 그룹"은 연구 프로토콜 개발에 기여했습니다.