Sene bivirkninger etter livmorhalskreftbehandling - forebygging og behandling

Introduksjon:

Hovedmålet med kreftbehandling er å kurere sykdommen eller forlenge livet betraktelig, og sekundært å forbedre pasientens livskvalitet. Imidlertid har mer enn 500 forskjellige typer sene bivirkninger blitt assosiert med moderne kreftbehandling, alt fra mindre, asymptomatiske endringer til livstruende skader og død. Mange kreftoverlevere gjenvinner ikke sitt tidligere helse- og funksjonsnivå. Ettersom forventet levealder etter kreft øker, lever flere mennesker med betydelige og permanente kroppslige endringer som påvirker livskvaliteten negativt. På bakgrunn av dette har Norske Kvinners Folkehelseforening (N.K.S.) identifisert et kunnskapshull innen kreftbehandling, med hovedfokus på forebygging og behandling av senbivirkninger ved «kreft som rammer kvinner» i den strategiske forskningsplanen for 2018-2024 .

Gynekologisk kreft inkluderer kreft i livmorhalsen, livmoren, eggstokkene/egglederne og vulva med en estimert global prevalens på 1,31 millioner nye tilfeller hvert år. Kvinner diagnostisert med livmor-, eggstok-/eggleder- og vulvakreft er i gjennomsnitt >60 år, mens kvinner med diagnosen livmorhalskreft er yngre med en medianalder på 45 år. Forekomsten av gynekologisk kreft i Norge var 1700 i 2020b og overlevelsesraten i Norge er blant de høyeste i verden. De fleste kvinner med livmorhalskreft behandles med kurativ intensjon og forventet levealder 5 år etter diagnosen er >80 %.

Sene bivirkninger etter gynekologisk kreft er hovedsakelig symptomer fra bekkenregionen som stammer fra tarmen, urinveiene, lymfesystemet, kjønnsorganene og muskel- og skjelettsystemet. Bekkenbunnsdysfunksjoner som urin- og analinkontinens, prolaps i bekkenorganene, vaginal stenose samt nedsatt seksuell funksjon og dyspareuni ser ut til å være svært utbredt. I følge en nylig systematisk oversikt inkludert 31 studier av bekkenbunnslidelser hos overlevende gynekologisk kreft, ble forekomsten av urininkontinens rapportert opp til 76 %, fekal inkontinens opp til 37 % og dyspareuni opp til 58 %. Studiekvaliteten hadde imidlertid en tendens til å være dårlig, og behovet for mer komparative data om bekkenbunnslidelser blant gynekologiske kreftoverlevere og befolkningen generelt fremheves av flere studier inkludert i oversikten. En negativ innvirkning av bekkenbunnslidelser på psykososial velvære og livskvalitet sees hos overlevende etter gynekologisk kreft, og hos kreftoverlevere er dette funnet å være direkte knyttet til at pasienter gjenvinner kontinens.

Trening i bekkenbunnsmuskel har få eller ingen bivirkninger, og er anerkjent som førstelinjebehandling for alle typer urininkontinens hos kvinner, og mild-moderat bekkenorganprolaps. Selv om det er mindre studert, er det bevis for å støtte bekkenbunnstrening som en sikker intervensjon for å redusere symptomer på anal inkontinens og forbedre seksuell funksjon. Bekkenbunnsmuskulaturen er en trelags muskelgruppe som dekker innsiden av bekkenet og utgjør "bunnen" i truncus. Denne muskelgruppen omslutter urinrøret, skjeden og endetarmen, og er involvert i kontinensmekanismen, eliminering, seksuell opphisselse og støtte av bekkenorganene. Det er bevis på at strukturert bekkenbunnstrening øker muskelvolum og stivhet, lukker levatorhiatus og hever hvileposisjonen til blære og endetarm.

Gynekologisk kreftbehandling inkluderer ofte flere behandlingsformer, alle som alene og i kombinasjon har potensial til å påvirke bekkenorganene og muskel- og skjelettsystemet. Likevel er det sannsynlig at bekkenbunnslidelser etter kreftbehandling, i det minste delvis, er assosiert med en forverring av bekkenbunnsmuskelfunksjonen. De funksjonelle egenskapene til bekkenbunnsmuskulaturen etter behandling av gynekologisk kreft er dårlig studert. En liten studie fant at både passive og kontraktile egenskaper til bekkenbunnsmuskulaturen ble endret hos kvinner med urininkontinens etter operasjon og strålebehandling av stadium I og II endometriekreft sammenlignet med kvinner med urininkontinens etter benign hysterektomi. En nylig sammenlignende tverrsnittsstudie fant at overlevende av gynekologisk kreft med dyspareuni hadde høyere stivhet og lavere fleksibilitet, koordinasjon og utholdenhet av bekkenbunnsmuskulaturen sammenlignet med kvinner med en historie med total hysterektomi, men ingen bekkensmerter. Disse funnene antyder en mulig rolle for bekkenbunnsmuskeltrening i forebygging og behandling av bekkenbunnslidelser etter gynekologisk kreft.

Likevel er den generelle kvaliteten på bevis for å styrke bekkenbunnsmuskulaturen for å redusere symptomer på bekkenbunnsdysfunksjoner lav etter behandling av gynekologisk kreft. Noen studier tyder på et positivt resultat av trening i bekkenbunnsmuskel på symptomer på urininkontinens, men disse resultatene mangler statistisk kraft og må tolkes med forsiktighet. Det er bevis som tyder på at bekkenbunnstrening forbedrer seksuell funksjon og dyspareuni, mens det er knapp dokumentasjon på bekkenbunnstrening som behandling for analinkontinens etter gynekologisk kreft. Det er ingen klare bevis for at regelmessig vaginal dilatasjon reduserer eller forhindrer risikoen for vaginal stenose etter bekkenstrålebehandling. Observasjonsstudier tyder imidlertid på en positiv sammenheng med lavere forekomst av selvrapportert stenose, og anbefaler regelmessig vaginal dilatasjon etter at strålebehandling er etablert praksis. Lave samsvarsrater er notert, og mangel på tilstrekkelig informasjon er den mest rapporterte barrieren, noe som resulterer i usikkerhet om bruk av dilatatorer. Nylig har Cyr et al. (2020) viste god gjennomførbarhet og aksept av multimodal bekkenbunnsfysioterapi, inkludert trening av bekkenbunnsmuskel og bruk av dilatator, for overlevende av gynekologisk kreft med dyspareuni. Intervensjonen førte også til betydelige forbedringer i smerte, seksuell funksjon, symptomer på bekkenbunnsdysfunksjon og livskvalitet.

I løpet av det siste tiåret har det vært økende forskning og klinisk interesse for rollen til trening som en tilleggsterapi for å forbedre symptomkontroll og behandling etter kreftdiagnose. Nylig har forskningsfeltet blitt utvidet utenfor symptomkontroll til også å omfatte evaluering av fordeler for kreftspesifikke utfall, kreftprogresjon og metastaser. Generelt anbefales generell trening for kreftoverlevere, og det er bevis på at trening kan forbedre kreftrelaterte helseutfall som angst, symptomer på depresjon, kroppsbilde/selvfølelse, søvnforstyrrelser, tretthet, fysisk funksjon og helserelatert kvalitet. liv. Til tross for dette ser det ut til at overholdelse av anbefalte retningslinjer for fysisk aktivitet og trening blant kreftpasienter er dårlig. En nylig systematisk scoping-gjennomgang fant at kreftpasienter mente at fysisk aktivitet og trening var gunstig for deres fysiske helse og velvære. Imidlertid fungerte mangel på støtte og behandlingsrelaterte bivirkninger som barrierer. Gruppetrening med andre kreftpasienter som møter lignende utfordringer var en stor tilrettelegger blant de fleste deltakerne. Forfatterne etterlyser innovative helseprodukter og teknologier utviklet for å hjelpe til med å håndtere kreftrelaterte bivirkninger og forbedre overholdelse av retningslinjer for fysisk aktivitet og trening.

Bivirkningene fra bekkenregionen kan ha en langsom startbane og er dermed mer utsatt for å bli oversett av klinikere etter at de innledende stadiene av behandlingen er over. Radikale kirurgiske inngrep resulterer i umiddelbare symptomer med potensial for forbedring over tid, mens stråling har en tendens til å fremkalle seneffekter som manifesterer seg over mange måneder. Som sådan er bekkenbunnsdysfunksjoner og seksuell sykelighet fortsatt et neglisjert aspekt ved rutinemessig oppfølging av kreft, og brukerorganisasjonen fremhever behovet for økt fokus på seksuell helse i kreftrehabilitering. Temaet er fortsatt et tabu som hemmer både pasient og helsepersonell, noe som resulterer i at pasienter sliter med symptomer i lang tid uten å søke hjelp. Samfunnsbaserte studier har vist at flauhet, manglende kunnskap om årsakene, ukjenthet med behandlingstilbud og tilstedeværelse av samtidige symptomer er årsaker til at man ikke oppsøker medisinsk behandling. En kvalitativ studie blant gynekologiske kreftoverlevere fant at de fleste kvinner rapporterte at bekkenbunnsdysfunksjonene deres var en direkte konsekvens av kreftbehandlingen. Til tross for alvorlig symptombelastning og negativ innvirkning på livskvalitet, fant de fleste kvinner sine egne måter å takle disse symptomene på. Mangel på kunnskap om eksisterende behandlingstilbud var den hyppigst rapporterte årsaken til at man ikke oppsøkte hjelp. I den samme studien uttalte 11 av 15 informanter at behandling etter behandling bør forbedres med hensyn til informasjon, forebygging og behandling av bekkenbunnslidelser.

For å oppsummere kan kirurgi, strålebehandling og kjemoterapi alene eller i kombinasjon indusere skadelige langsiktige bivirkninger hos overlevende av gynekologisk kreft. Parallelt forbedrer fremskritt innen kreftbehandling overlevelsesraten, og i kombinasjon med en stadig eldre befolkning lever flere kvinner med bivirkninger av kreft og kreftbehandling. Denne utviklingen har forvandlet opplevelsen av kreft fra en potensielt livstruende sykdom, til dagens tolkning av kreft som en langvarig eller kronisk tilstand. Dessverre er det mindre fokus på hvordan man kan forebygge sene bivirkninger, og enda mindre på hvordan man behandler dem. Dette prosjektet har som mål å forbedre kunnskapsgrunnlaget om forebygging og behandling av sene bivirkninger etter gynekologisk kreft. Mer spesifikt er prosjektets mål å vurdere:

Gjennomførbarhet av en nettbasert opplærings- og treningsrehabiliteringsintervensjon for å redusere sene bivirkninger etter behandling av livmorhalskreft.

Nyhet og ambisjon:

Prosjektet er et svar på forskningsbehov identifisert av N.K.S. om «kreft som rammer kvinner» og «seksuell og reproduktiv helse». Videre er prosjektet enig med N.K.S. forskningsstrategi 2018-2024 for å redusere helseforskjeller gjennom lik tilgang til helsetjenester. Prosjektet er i henhold til Stiftelsen Dams oppmerksomhetsområde «pasient- og brukersentrert forskning» som har som mål å fremme helse og livskvalitet og forebygge kjente seneffekter hos gynekologiske kreftoverlevere.

Nyheten i denne studien er å forbedre kunnskapen om intervensjoner som forebygger og reduserer sene bivirkninger av livmorhalskreft. Den økonomiske byrden av senbivirkninger av kreft er stor for pasienter så vel som samfunnet. Den økonomiske belastningen kan økes ytterligere i fremtiden med økende direkte kostnader knyttet til medisinsk behandling, og behandling for langsiktige bivirkninger, samt indirekte kostnader knyttet til faktorer som tap av produktivitet i kombinasjon med høyere overlevelsesrater. Helsekompetanse innebærer en persons kunnskap, motivasjon og kompetanse til å få tilgang til, forstå, vurdere og anvende helseinformasjon. I løpet av livsløpet er helsekompetanse viktig og setter en person i stand til å vurdere og ta informerte beslutninger om helsehjelp, sykdomsforebygging og helsefremmende arbeid for å opprettholde eller forbedre livskvaliteten. Regjeringens strategi (2020-2023)c har som mål å styrke den aktive pasientrollen når det gjelder helse og behandling, og legge til rette for tjenester tilpasset den enkelte pasients behov. Bruk av ny teknologi og helsetjenester som i større grad kan tilpasses i pasientens eget hjem belyses.

Innovasjonspotensialet i det foreliggende forslaget er knyttet til forbedrede kliniske veier med økt fokus på forebygging og behandling av bekkenbunnslidelser. Intervensjonen har en helhetlig tilnærming med informasjon og praktisk veiledning som gir kvinner mulighet til å ta ansvar for sin tilstand med passende klinisk vurdering, støtte og behandling. Trening er en anerkjent og kostnadseffektiv intervensjon for muskel- og skjelettsykdommer i befolkningen generelt, og resultater fra dette prosjektet vil være utgangspunktet for en fullskala randomisert kontrollert studie. Pasientsentrert behandling forbedrer sykdomsutfall og livskvalitet og helsekunnskap er obligatorisk for pasienter å ta informerte beslutninger og handlinger for seg selv. En digitalt overvåket tidlig utdannings- og rehabiliteringsintervensjon for å forhindre eller redusere plagsomme sene bivirkninger etter gynekologisk kreft vil sikre pasienter lik tilgang til spesialisert helsehjelp og rehabilitering uavhengig av hvor de bor. En digital intervensjon krever dessuten ikke fysisk oppmøte og anses som mindre belastende da pasientene ikke trenger å reise og kan følge treningsgruppen fra eget hjem. Intervensjonen letter også kontakt med andre overlevende etter gynekologisk kreft, da de digitale møtene åpner 30 minutter før trening for å la deltakerne chatte med hverandre eller stille spørsmål til fysioterapeuten. Ettersom helsetjenestene blir mer digitaliserte, kan det foreliggende forslaget også gi førstehåndserfaring med digitale treningsgrupper som kan være nyttige for andre kliniske felt.

Forskningsspørsmål og hypoteser, teoretisk tilnærming og metodikk:

Det overordnede målet er å undersøke muligheten for et tidlig digitalt utdannings- og treningsrehabiliteringsprogram.

Hypotese:

En fire måneders, to ganger ukentlig nettbasert opplærings- og treningsintervensjon er gjennomførbar og vil resultere i en reduksjon i sensymptomer på bekkenbunnslidelser og seksuell dysfunksjon etter behandling av livmorhalskreft.

Metodikk:

Studiedesignet er en observasjonsstudie med to sentre. Deltakere og innstillinger: Pasienter diagnostisert med livmorhalskreft ved St. Olavs Hospital, Trondheim Universitetssykehus og Sykehuset Østfold de siste fem årene er kvalifisert for denne studien. Vi har som mål å inkludere opptil 40 kvinner. Kvalifiserte kvinner vil bli identifisert gjennom polikliniske kontrolllister for livmorhalskreft. Vi gjør derfor unntak fra konfidensialitetsprinsippet. Det unike ellevesifrede ID-nummeret vil bli brukt til å invitere kvalifiserte kvinner gjennom Eforsk. Inklusjonskriteriene er kvinner 18 år eller over diagnostisert og behandlet for livmorhalskreft (radikal kirurgi eller strålebehandling) de siste fem årene, kreftstadion I-III og tilstrekkelige norskkunnskaper. Eksklusjonskriterier er alder >80 år, tidligere strålebehandling eller bekkenkirurgi. På grunn av utformingen av en mulighetsstudie vil alle inkluderte kvinner få tilbud om intervensjonen. Studievurderingsbesøk: De kliniske vurderingsbesøkene gjennomføres med oppmøte ved poliklinikken, Fysioterapiavdelingen. Grunnvurdering vil bli gjort ved studiestart. Klinisk vurdering innebærer vurdering av muskelstyrke og funksjon i bekkenbunnen. Styrke og avspenning av bekkenbunnsmuskulaturen måles med et Camtech manometer. Dette innebærer innføring av en liten sonde med en størrelse mindre enn en tampong i skjedeåpningen. Videre vurderes styrke og avspenning samt muskelsmerter ved intern palpasjon av bekkenbunnsmuskulaturen i skjedeåpningen. Noen av pasientene ved St.Olavs hospital vil bli vurdert ved transperineal ultralydsavbildning, med ultralydsonde ved perineum. Pasientene vurderes på nytt etter 16 ukers intervensjonsperiode. Dersom pasienten har behov for ytterligere individualisert oppfølging, vil det bli etablert kontakt med lokal primærhelsefysioterapeut. Dersom det er aktuelt, vil pasienter bli henvist til gynekolog eller seksuell rådgivning.

Innblanding:

Intervensjonen består av både treningstrening, inkludert trening av bekkenbunnsmuskel, og informasjon om bruk av dilatator. Ved baseline-vurderingen blir deltakerne individuelt instruert i korrekte frivillige bekkenbunnsmuskelsammentrekninger og hvordan man utfører intensiv bekkenbunnsmuskeltrening. Bekkenbunnsrehabiliteringen (bekkenbunnsmuskeltrening og bruk av dilatator) støttes med skriftlig informasjon. Treningsprogrammet (aerobic og styrketrening, inkludert trening i bekkenbunnsmuskel) er utstyrt med veilede digitale gruppetreningsøkter to ganger ukentlig og et hjemmetreningsprogram en gang ukentlig i 16 uker. Hjemmetreningsprogrammet vil bli individualisert ved behov. Bekkenbunnstreningen følger anbefalingene for effektiv treningsdosering. De veiledede digitale treningsøktene gis via www.join.nhn.no (Norsk Helsenett), og alle økter vil åpne 30 minutter før trening for å gi mulighet for uformell prat blant deltakerne og svar på spørsmål knyttet til deres behandling eller trening fra fysioterapeuten. Kvinner vil bli tilbudt individuelle videokonsultasjoner for motiverende samtaler i tillegg til gruppeøktene. Overholdelse av treningsprogrammet vektlegges sterkt og vil bli nedtegnet i pasientenes personlige treningsdagbøker. Oppmøte på den digitale gruppeøvelsen vil bli registrert av fysioterapeuter som leder gruppen. Kvinner som ikke deltar på gruppetreningsøktene uten forvarsel vil bli kontaktet på telefon.

Resultatmål:

De primære utfallsmålene er å vurdere deltakernes vilje til å bli inkludert, deres etterlevelse og etterlevelse av intervensjonen og respons på symptomspørreskjemaene.

Sekundære utfallsmål er symptomer og alvorlighetsgrad av bekkenbunnslidelser, seksuell funksjon, lymfødem, livskvalitet og fysisk aktivitetsnivå. Urininkontinens vurderes ved hjelp av International Consultation on Incontinence Questionnaire-UI Short Form (ICIQ-UI SF), et utfallsmål utviklet for å vurdere prevalens, alvorlighetsgrad, innvirkning på livskvalitet og type lekkasje. Det korte skjemaet har vist tilfredsstillende validitet, reliabilitet og sensitivitet. Alvorlighetsgraden av analinkontinenssymptomer vurderes med den mye brukte St.Marks inkontinensskåren. St. Marks-score vurderer hyppigheten av avføring og gasslekkasje, innvirkning på dagliglivet, haster, bruk av pads og bruk av forstoppelsesmedisiner. Seksuell dysfunksjon vurderes ved hjelp av Amsterdams hyperaktive bekkenbunnsskala (AHPFS), Female Sexual Distress Scale-revised (FSDS-R) og Female Sexual Function Index. Livskvalitet måles med The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life kjerneskjema (EORTC QLQ-C30) og QLQ-CX24. EORTC QLQ-C30 er et sykdomsspesifikt instrument som er det foretrukne instrumentet i kreftforsøk i Europa. EORTC QLQ-C30 inneholder ni multi-item skalaer: fem funksjonelle skalaer (fysisk, rolle, kognitiv, emosjonell og sosial); tre symptomskalaer (tretthet, smerte og kvalme og oppkast); og en global helse- og livskvalitetsskala. QLQ-CX24 er en livmorhalskreftspesifikk spørreskjemamodul for livskvalitet som skal brukes sammen med QLQ-C30. Pasientens inntrykk av endring vurderes av Patient Global Impression of Change (PGIC). Sekundært lymfødem vil bli vurdert av det gynekologiske kreftlymfødem spørreskjemaet (GCLQ). Data vedrørende kreftdiagnose, behandling og potensielle medisinske hendelser i oppfølgingsperioden vil bli samlet inn fra pasientjournalen. I tillegg vil gjeninnleggelse på sykehus, ICD-10-diagnosekoder og sykehustid bli registrert fra sykehusets journaler inntil 12 måneder etter fullført valgt kreftbehandling. I tillegg til de sykdomsspesifikke spørreskjemaene, samles relevante baseline-karakteristika som alder, paritet, type fødsel, overgangsalder og vaginal støttebehandling, sosial status, utdanning, hyppighet av fysisk aktivitet, treningsaktivitet og bekkenbunnsmuskeltrening på et digitalt spørreskjema (eFORSK, https://www.klinforsk.no/info/Informasjon). Mulige uønskede hendelser registreres i henhold til CONSORT-retningslinjene.

Statistikk:

Statistisk analyse inkluderer beskrivende statistikk, parametriske tester for normalfordelte data og ikke-parametriske tester for skjeve data

Eksempelstørrelse:

En kraftberegning anbefales vanligvis ikke når man gjennomfører en mulighetsstudie, men prøvestørrelsen bør være tilstrekkelig til å estimere kritiske parametere som rekrutteringsrate. Dermed antydes det at rekruttering av 40 kvinner kan være tilstrekkelig.

Brukermedvirkning:

Brukerinvolvering sikres ved å inkludere to medlemmer fra pasientinteresseorganisasjoner (Kreftforeningen og Gynkreftforeningen). Brukerne er både overlevende etter gynekologisk kreft og opplært i brukerinvolvering i forskning. Så langt har de blitt konsultert og gitt verdifulle innspill til utforming av intervensjonen og oppfølging. Videre vil de være involvert i utvikling og tilpasning av kommunikasjonsmateriellet, og valg av spørreskjemaer. Brukerne oppnevnes som medsøker for midler og deres tids- og reiseutgifter knyttet til prosjektet vil bli refundert. Ph.d.-studenten vil være nøkkelpersonen i forskerteamet som brukerne kan kontakte. Videre har N.K.S. forskningskonsulent Ida Heiaas og N.K.S. «Kvinners helsestasjonsgruppe» har bidratt i utviklingen av studieprotokollen.