Efectos secundarios tardíos después del tratamiento del cáncer de cuello uterino: prevención y tratamiento

Introducción:

El objetivo principal del tratamiento del cáncer es curar la enfermedad o prolongar considerablemente la vida, y el secundario mejorar la calidad de vida del paciente. Sin embargo, se han asociado más de 500 tipos distintos de efectos secundarios tardíos con la terapia moderna contra el cáncer, que van desde cambios menores y asintomáticos hasta lesiones potencialmente mortales y la muerte. Muchos sobrevivientes de cáncer no recuperan su nivel anterior de salud y funcionamiento. Por lo tanto, a medida que aumenta la esperanza de vida después del cáncer, más personas viven con cambios corporales sustanciales y permanentes que afectan negativamente la calidad de vida. En base a esto, la Asociación Noruega de Salud Pública de Mujeres (N.K.S.) ha identificado una brecha de conocimiento en el tratamiento del cáncer, centrándose principalmente en la prevención y el tratamiento de los efectos secundarios tardíos del "cáncer que afecta a las mujeres" en el plan estratégico de investigación para 2018-2024. .

El cáncer ginecológico incluye el cáncer de cuello uterino, útero, ovarios/trompas de Falopio y vulva, con una prevalencia mundial estimada de 1,31 millones de casos nuevos cada año. Las mujeres diagnosticadas con cáncer de útero, ovario/trompas de Falopio y vulva tienen en promedio >60 años, mientras que las mujeres diagnosticadas con cáncer de cuello uterino son más jóvenes, con una edad promedio de 45 años. La incidencia de cáncer ginecológico en Noruega fue de 1700 en 2020b y la tasa de supervivencia en Noruega se encuentra entre las más altas del mundo. La mayoría de las mujeres con cáncer de cuello uterino reciben tratamiento con intención curativa y la esperanza de vida cinco años después del diagnóstico es >80%.

Los efectos secundarios tardíos del cáncer ginecológico son predominantemente síntomas de la región pélvica que se originan en los intestinos, el tracto urinario, el sistema linfático, los genitales y el sistema musculoesquelético. Las disfunciones del suelo pélvico, como la incontinencia urinaria y anal, el prolapso de órganos pélvicos, la estenosis vaginal, así como la función sexual comprometida y la dispareunia, parecen ser muy prevalentes. Según una revisión sistemática reciente que incluyó 31 estudios sobre trastornos del suelo pélvico en sobrevivientes de cáncer ginecológico, se informó una prevalencia de incontinencia urinaria de hasta el 76 %, la incontinencia fecal de hasta el 37 % y la dispareunia de hasta el 58 %. Sin embargo, la calidad de los estudios tendió a ser deficiente, y varios estudios incluidos en la revisión destacan la necesidad de más datos comparativos sobre los trastornos del suelo pélvico entre las sobrevivientes de cáncer ginecológico y la población general. En las supervivientes de cáncer ginecológico se observa un impacto negativo de los trastornos del suelo pélvico en el bienestar psicosocial y la calidad de vida, y en las supervivientes de cáncer esto está directamente relacionado con la recuperación de la continencia.

El entrenamiento de los músculos del suelo pélvico tiene pocos o ningún efecto secundario y se reconoce como tratamiento de primera línea para todo tipo de incontinencia urinaria en mujeres y para el prolapso de órganos pélvicos leve a moderado. Aunque menos estudiado, existe evidencia que respalda el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico como una intervención segura para reducir los síntomas de la incontinencia anal y mejorar la función sexual. Los músculos del suelo pélvico son un grupo de músculos de tres capas que cubren el interior de la pelvis y constituyen el "suelo" del tronco. Este grupo de músculos encierra la uretra, la vagina y el recto, y participa en el mecanismo de continencia, eliminación, excitación sexual y soporte de los órganos pélvicos. Existe evidencia de que el entrenamiento estructurado de los músculos del suelo pélvico aumenta el volumen y la rigidez de los músculos, cierra el hiato del elevador y eleva la posición de reposo de la vejiga y el recto.

La terapia del cáncer ginecológico a menudo incluye múltiples modalidades de tratamiento, todas las cuales, solas o en combinación, tienen el potencial de afectar los órganos pélvicos y el sistema musculoesquelético. No obstante, es probable que los trastornos del suelo pélvico después del tratamiento del cáncer estén asociados, al menos en parte, con un deterioro de la función de los músculos del suelo pélvico. Las propiedades funcionales de los músculos del suelo pélvico tras el tratamiento del cáncer ginecológico están poco estudiadas. Un pequeño estudio encontró que las propiedades pasivas y contráctiles de los músculos del suelo pélvico estaban alteradas en mujeres con incontinencia urinaria después de cirugía y radioterapia de cáncer de endometrio en estadios I y II en comparación con mujeres con incontinencia urinaria después de una histerectomía benigna. Un estudio transversal comparativo reciente encontró que las sobrevivientes de cáncer ginecológico con dispareunia tenían mayor rigidez y menor flexibilidad, coordinación y resistencia de los músculos del piso pélvico en comparación con mujeres con antecedentes de histerectomía total pero sin dolor pélvico. Estos hallazgos sugieren un posible papel del entrenamiento de los músculos del suelo pélvico en la prevención y el tratamiento de los trastornos del suelo pélvico después del cáncer ginecológico.

Sin embargo, la calidad general de la evidencia sobre el fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico para reducir los síntomas de las disfunciones del suelo pélvico después del tratamiento del cáncer ginecológico es baja. Algunos estudios sugieren un resultado positivo del entrenamiento de los músculos del suelo pélvico sobre los síntomas de la incontinencia urinaria; sin embargo, estos resultados carecen de poder estadístico y deben interpretarse con precaución. Existe evidencia que sugiere que el entrenamiento de los músculos del piso pélvico mejora la función sexual y la dispareunia, mientras que hay escasa documentación sobre el entrenamiento de los músculos del piso pélvico como tratamiento para la incontinencia anal después de un cáncer ginecológico. No hay evidencia clara de que la dilatación vaginal regular reduzca o prevenga el riesgo de estenosis vaginal después de la radioterapia pélvica. Sin embargo, los estudios observacionales sugieren una asociación positiva con tasas más bajas de estenosis autoinformada, y recomendar la dilatación vaginal regular después de la radioterapia es una práctica establecida. Se han observado bajas tasas de cumplimiento y la falta de información suficiente es la barrera más comúnmente reportada, lo que genera incertidumbre sobre el uso de dilatadores. Recientemente, Cyr et al. (2020) impulsaron una buena viabilidad y aceptabilidad de la fisioterapia multimodal del suelo pélvico, incluido el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico y el uso de un dilatador, para las supervivientes de cáncer ginecológico con dispareunia. La intervención también produjo mejoras significativas en el dolor, la función sexual, los síntomas de disfunción del suelo pélvico y la calidad de vida.

Durante la última década ha habido una investigación y un interés clínico cada vez mayores en el papel del ejercicio como terapia complementaria para mejorar el control y el tratamiento de los síntomas después del diagnóstico de cáncer. Más recientemente, el campo de la investigación se ha extendido más allá del control de los síntomas para incluir también la evaluación de los beneficios para los resultados específicos del cáncer, la progresión del cáncer y la metástasis. En general, se recomienda el ejercicio general a los sobrevivientes de cáncer y existe evidencia de que el ejercicio puede mejorar los resultados de salud relacionados con el cáncer, como ansiedad, síntomas de depresión, imagen corporal/autoestima, alteraciones del sueño, fatiga, funcionamiento físico y calidad de vida relacionada con la salud. vida. A pesar de esto, el cumplimiento de las pautas recomendadas de actividad física y ejercicio entre los pacientes con cáncer parece ser deficiente. Una revisión sistemática reciente del alcance encontró que los pacientes con cáncer creían que la actividad física y el ejercicio eran beneficiosos para su salud física y su bienestar. Sin embargo, la falta de apoyo y los efectos secundarios relacionados con el tratamiento actuaron como barreras. El ejercicio en grupo con otros pacientes con cáncer que enfrentan desafíos similares fue un importante facilitador entre la mayoría de los participantes. Los autores piden productos y tecnologías de atención médica innovadores diseñados para ayudar a controlar los efectos secundarios relacionados con el cáncer y mejorar el cumplimiento de las pautas de actividad física y ejercicio.

Los efectos adversos de la región pélvica pueden tener una trayectoria de aparición lenta y, por lo tanto, son más propensos a ser pasados ​​por alto por los médicos una vez finalizadas las etapas iniciales del tratamiento. Las intervenciones quirúrgicas radicales provocan síntomas inmediatos que pueden mejorar con el tiempo, mientras que la radiación tiende a provocar efectos tardíos que se manifiestan a lo largo de muchos meses. Como tal, las disfunciones del suelo pélvico y la morbilidad sexual siguen siendo un aspecto descuidado del seguimiento rutinario del cáncer, y la organización de usuarios destaca la necesidad de prestar una mayor atención a la salud sexual en la rehabilitación del cáncer. El tema sigue siendo un tabú que inhibe tanto a los pacientes como a los profesionales de la salud, lo que hace que los pacientes sufran síntomas durante mucho tiempo sin buscar ayuda. Los estudios comunitarios han demostrado que la vergüenza, la falta de conocimiento sobre las causas, la falta de familiaridad con las opciones de tratamiento y la presencia de síntomas concomitantes son razones para no buscar tratamiento médico. Un estudio cualitativo entre sobrevivientes de cáncer ginecológico encontró que la mayoría de las mujeres informaron que las disfunciones del piso pélvico eran una consecuencia directa del tratamiento del cáncer. A pesar de la grave carga de síntomas y el impacto negativo en la calidad de vida, la mayoría de las mujeres encontraron sus propias formas de afrontar estos síntomas. La falta de conocimiento sobre las opciones de tratamiento existentes fue la razón más frecuente para no buscar ayuda. En el mismo estudio, 11 de 15 informantes afirmaron que se deberían mejorar los cuidados postratamiento en cuanto a información, prevención y manejo de las alteraciones del suelo pélvico.

En resumen, la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia solas o en combinación pueden inducir efectos secundarios perjudiciales a largo plazo en las supervivientes de cáncer ginecológico. Paralelamente, los avances en el tratamiento del cáncer mejoran las tasas de supervivencia y, en combinación con una población cada vez más anciana, más mujeres viven con los efectos adversos del cáncer y del tratamiento del cáncer. Estos avances han transformado la experiencia del cáncer de una enfermedad potencialmente mortal a la interpretación actual del cáncer como una enfermedad crónica o de larga duración. Desafortunadamente, se presta menos atención a cómo prevenir los efectos secundarios tardíos y aún menos a cómo tratarlos. Este proyecto tiene como objetivo mejorar la base de conocimientos sobre la prevención y el tratamiento de los efectos secundarios tardíos tras el cáncer ginecológico. Más específicamente, los objetivos del proyecto son evaluar:

Viabilidad de una intervención de rehabilitación con ejercicios y educación basada en la web para reducir los efectos secundarios tardíos después del tratamiento del cáncer de cuello uterino.

Novedad y ambición:

El proyecto es una respuesta a las necesidades de investigación identificadas por la N.K.S. sobre "el cáncer que afecta a las mujeres" y "la salud sexual y reproductiva". Además, el proyecto coincide con la N.K.S. Estrategia de investigación 2018-2024 para reducir las discrepancias en salud mediante la igualdad de acceso a la atención sanitaria. Según el área de atención de Stiftelsen Dam, el proyecto es "investigación centrada en el paciente y el usuario" y tiene como objetivo promover la salud y la calidad de vida y prevenir los efectos tardíos conocidos en las supervivientes de cáncer ginecológico.

La novedad de este estudio es mejorar el conocimiento de las intervenciones que previenen y reducen los efectos secundarios tardíos del cáncer de cuello uterino. La carga financiera de los efectos secundarios tardíos del cáncer es grande tanto para los pacientes como para la sociedad. La carga financiera puede aumentar aún más en el futuro con el aumento de los costos directos relacionados con la atención médica y el tratamiento de los efectos secundarios a largo plazo, así como con los costos indirectos relacionados con factores como la pérdida de productividad en combinación con mayores tasas de supervivencia. La alfabetización sanitaria implica el conocimiento, la motivación y las competencias de una persona para acceder, comprender, evaluar y aplicar la información sanitaria. Durante el curso de la vida, la alfabetización sanitaria es vital y permite a una persona evaluar y tomar decisiones informadas sobre la atención sanitaria, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud con el fin de mantener o mejorar la calidad de vida. La estrategia del Gobierno (2020-2023)c tiene como objetivo fortalecer el papel activo del paciente con respecto a la salud y el tratamiento, y facilitar servicios específicamente adaptados a las necesidades de cada paciente. Se destaca el uso de nuevas tecnologías y servicios sanitarios que puedan adaptarse en mayor medida en el propio domicilio del paciente.

El potencial de innovación de la presente propuesta está relacionado con vías clínicas mejoradas con un mayor enfoque en la prevención y el tratamiento de los trastornos del suelo pélvico. La intervención tiene un enfoque holístico con información y orientación práctica que empodera a las mujeres para asumir la responsabilidad de su condición con una evaluación clínica, apoyo y tratamiento adecuados. El ejercicio es una intervención bien reconocida y rentable para las enfermedades musculoesqueléticas en la población general, y los resultados de este proyecto serán el punto de partida de un ensayo controlado aleatorio a gran escala. La atención centrada en el paciente mejora los resultados de las enfermedades y la calidad de vida, y la alfabetización sanitaria es obligatoria para que los pacientes tomen decisiones y acciones informadas por sí mismos. Una intervención de rehabilitación y educación temprana supervisada digitalmente para prevenir o reducir los molestos efectos secundarios tardíos después del cáncer ginecológico garantizará a las pacientes igualdad de acceso a atención médica especializada y rehabilitación, independientemente de dónde vivan. Además, una intervención digital no requiere asistencia física y se considera menos onerosa ya que los pacientes no necesitan viajar y pueden seguir al grupo de ejercicio desde sus propios hogares. La intervención también facilita el contacto con otras supervivientes de cáncer ginecológico ya que las reuniones digitales se abren 30 minutos antes del ejercicio para permitir a los participantes charlar entre ellos o hacer preguntas al fisioterapeuta. A medida que los servicios de atención médica se digitalizan cada vez más, la presente propuesta también puede proporcionar experiencia de primera mano con grupos de ejercicios digitales que pueden ser útiles para otros campos clínicos.

Preguntas e hipótesis de investigación, enfoque teórico y metodología:

El objetivo general es investigar la viabilidad de una educación digital temprana y un programa de rehabilitación de ejercicios.

Hipótesis:

Una intervención de educación y ejercicio basada en la web de cuatro meses, dos veces por semana es factible y resultará en una reducción de los síntomas tardíos de los trastornos del suelo pélvico y la disfunción sexual después del tratamiento del cáncer de cuello uterino.

Metodología:

El diseño del estudio es un estudio observacional de dos centros. Participantes y entornos: Los pacientes diagnosticados con cáncer de cuello uterino en el Hospital St. Olavs, el Hospital Universitario de Trondheim y el Hospital Østfold Trust en los últimos cinco años son elegibles para este estudio. Nuestro objetivo es incluir hasta 40 mujeres. Las mujeres elegibles serán identificadas a través de listas de control de cáncer de cuello uterino para pacientes ambulatorios. Por lo tanto, aplicamos la exención del principio de confidencialidad. El número de identificación único de once dígitos se utilizará para invitar a mujeres elegibles a través de Eforsk. Los criterios de inclusión son mujeres de 18 años o más diagnosticadas y tratadas por cáncer de cuello uterino (cirugía radical o radioterapia) en los últimos cinco años, cáncer en estadio I-III y conocimiento adecuado del noruego. Los criterios de exclusión son edad >80 años, radioterapia previa o cirugía pélvica. Debido al diseño de un estudio de viabilidad, a todas las mujeres incluidas se les ofrecerá la intervención. Visitas de evaluación del estudio: Las visitas de evaluación clínica se realizan con asistencia en la consulta externa del Departamento de Fisioterapia. La evaluación inicial se realizará al ingresar al estudio. La evaluación clínica implica la evaluación de la fuerza y ​​función muscular del suelo pélvico. La fuerza y ​​la relajación de los músculos del suelo pélvico se miden mediante un manómetro Camtech. Esto implica la inserción de una pequeña sonda con un tamaño más pequeño que un tampón en la abertura vaginal. Además, la fuerza y ​​la relajación, así como el dolor muscular, se evalúan mediante la palpación interna de los músculos del suelo pélvico en la abertura vaginal. Algunos de los pacientes del hospital St. Olavs serán evaluados mediante ecografía transperineal, que implica una sonda de ultrasonido en el perineo. Los pacientes son reevaluados después del período de intervención de 16 semanas. Si el paciente necesita un seguimiento individualizado adicional, se establecerá contacto con un fisioterapeuta de atención primaria de salud local. Si procede, los pacientes serán derivados a un ginecólogo o a asesoramiento sexual.

Intervención:

La intervención consta tanto de entrenamiento físico, incluido el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico, como de información sobre el uso de un dilatador. En la evaluación inicial, los participantes reciben instrucciones individuales sobre las contracciones voluntarias correctas de los músculos del suelo pélvico y cómo realizar un entrenamiento intensivo de los músculos del suelo pélvico. La rehabilitación del suelo pélvico (entrenamiento de los músculos del suelo pélvico y uso de dilatadores) se respalda con información escrita. El programa de ejercicios (entrenamiento aeróbico y de fuerza, incluido el entrenamiento de los músculos del piso pélvico) se proporciona con sesiones de ejercicios grupales digitales supervisadas dos veces por semana y un programa de ejercicios en el hogar una vez por semana durante 16 semanas. El programa de ejercicios en casa se individualizará si es necesario. El entrenamiento de los músculos del suelo pélvico sigue las recomendaciones para una dosis de entrenamiento eficaz. Las sesiones de ejercicio digital supervisadas se proporcionan a través de www.join.nhn.no (Norsk Helsenett), y todas las sesiones se abrirán 30 minutos antes del ejercicio para permitir una conversación informal entre los participantes y la respuesta a preguntas relacionadas con su tratamiento o entrenamiento por parte del fisioterapeuta. A las mujeres se les ofrecerán videoconsultas individuales para charlas motivacionales además de las sesiones grupales. Se enfatiza fuertemente el cumplimiento del programa de ejercicios y se registrará en los diarios de entrenamiento personales de los pacientes. La asistencia al ejercicio grupal digital será registrada por los fisioterapeutas que lideran el grupo. Las mujeres que no asistan a las sesiones de ejercicio grupal sin previo aviso serán contactadas telefónicamente.

Medidas de resultado:

Las medidas de resultado primarias son evaluar la voluntad de los participantes de ser incluidos, su adherencia y cumplimiento de la intervención y respuesta a los cuestionarios de síntomas.

Las medidas de resultado secundarias son los síntomas y la gravedad de los trastornos del suelo pélvico, la función sexual, el linfedema, la calidad de vida y el nivel de actividad física. La incontinencia urinaria se evalúa mediante la Consulta Internacional sobre Incontinencia Cuestionario-UI Short Form (ICIQ-UI SF), una medida de resultado desarrollada para evaluar la prevalencia, la gravedad, el impacto en la calidad de vida y el tipo de fuga. La forma corta ha demostrado validez, confiabilidad y sensibilidad satisfactorias. La gravedad de los síntomas de la incontinencia anal se evalúa con la puntuación de incontinencia de St. Marks, ampliamente utilizada. La puntuación de St. Marks evalúa la frecuencia de las fugas de heces y gases, el impacto en la vida diaria, la urgencia, el uso de toallas sanitarias y el uso de medicamentos para el estreñimiento. La disfunción sexual se evalúa mediante la escala de suelo pélvico hiperactivo de Ámsterdam (AHPFS), la escala de angustia sexual femenina revisada (FSDS-R) y el índice de función sexual femenina. La calidad de vida se mide con el cuestionario básico de calidad de vida de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC QLQ-C30) y QLQ-CX24. EORTC QLQ-C30 es un instrumento específico para enfermedades que es el instrumento de elección en ensayos de cáncer en Europa. El EORTC QLQ-C30 incorpora nueve escalas de múltiples ítems: cinco escalas funcionales (física, de rol, cognitiva, emocional y social); tres escalas de síntomas (fatiga, dolor, náuseas y vómitos); y una escala global de salud y calidad de vida. QLQ-CX24 es un módulo de cuestionario de calidad de vida específico para el cáncer de cuello uterino que se utilizará junto con QLQ-C30. La impresión de cambio del paciente se evalúa mediante la Impresión Global de Cambio del Paciente (PGIC). El linfedema secundario se evaluará mediante el cuestionario de linfedema por cáncer ginecológico (GCLQ). Los datos sobre el diagnóstico, el tratamiento y los posibles eventos médicos del cáncer durante el período de seguimiento se recopilarán de los registros médicos del paciente. Además, el reingreso al hospital, los códigos de diagnóstico ICD-10 y el tiempo de estancia hospitalaria se registrarán en los registros del hospital hasta 12 meses después de la finalización del tratamiento contra el cáncer elegido. Además de los cuestionarios específicos de la enfermedad, en un cuestionario digital se recopilan características iniciales relevantes como edad, paridad, tipo de parto, menopausia y cuidados de apoyo vaginal, estatus social, educación, frecuencia de actividad física, actividad física y entrenamiento de los músculos del suelo pélvico. (eFORSK, https://www.klinforsk.no/info/Informasjon). Los posibles eventos adversos se registran según las pautas CONSORT.

Estadística:

El análisis estadístico incluye estadísticas descriptivas, pruebas paramétricas para datos distribuidos normales y pruebas no paramétricas para datos asimétricos.

Tamaño de la muestra:

Por lo general, no se recomienda realizar un cálculo de potencia cuando se realiza un estudio de viabilidad; sin embargo, el tamaño de la muestra debe ser adecuado para estimar parámetros críticos como la tasa de reclutamiento. Por lo tanto, se sugiere que reclutar a 40 mujeres puede ser suficiente.

Participación de los usuarios:

La participación de los usuarios está garantizada mediante la inclusión de dos miembros de organizaciones de interés de pacientes (Kreftforeningen y Gynkreftforeningen). Los usuarios son sobrevivientes de cáncer ginecológico y están capacitados para participar en la investigación. Hasta ahora, han sido consultados y han proporcionado valiosos aportes sobre el diseño de la intervención y su seguimiento. Además, participarán en el desarrollo y adaptación de los materiales de comunicación y en la selección de cuestionarios. Los usuarios son nombrados co-solicitantes de la financiación y se les reembolsará su tiempo y gastos de viaje relacionados con el proyecto. El estudiante de doctorado será la persona clave dentro del equipo de investigación con la que los usuarios podrán contactar. Además, N.K.S. La consultora de investigación Ida Heiaas y la N.K.S. El "grupo de centros de salud para mujeres" ha contribuido al desarrollo del protocolo del estudio.