Efeitos colaterais tardios após tratamento do câncer cervical - prevenção e tratamento

Introdução:

O objetivo principal do tratamento do câncer é curar a doença ou prolongar consideravelmente a vida e, secundário, melhorar a qualidade de vida do paciente. No entanto, mais de 500 tipos distintos de efeitos colaterais tardios foram associados à terapia moderna do câncer, variando desde alterações menores e assintomáticas até lesões potencialmente fatais e morte. Muitos sobreviventes do cancro não recuperam o seu nível anterior de saúde e funcionamento. Assim, à medida que a esperança de vida após o cancro aumenta, mais pessoas vivem com alterações corporais substanciais e permanentes que afetam negativamente a qualidade de vida. Com base nisto, a Associação Norueguesa de Saúde Pública das Mulheres (N.K.S.) identificou uma lacuna de conhecimento no tratamento do cancro, com foco principal na prevenção e tratamento dos efeitos secundários tardios no "cancro que afecta as mulheres" no plano estratégico de investigação para 2018-2024. .

O cancro ginecológico inclui o cancro do colo do útero, útero, ovários/trompas de falópio e vulva, com uma prevalência global estimada em 1,31 milhões de novos casos por ano. As mulheres diagnosticadas com cancro do útero, dos ovários/trompas de falópio e da vulva têm, em média, mais de 60 anos de idade, enquanto as mulheres diagnosticadas com cancro do colo do útero são mais jovens, com uma idade média de 45 anos. A incidência de cancro ginecológico na Noruega era de 1700 em 2020b e a taxa de sobrevivência na Noruega está entre as mais altas do mundo. A maioria das mulheres com cancro do colo do útero é tratada com intenção curativa e a esperança de vida aos 5 anos após o diagnóstico é >80%.

Os efeitos colaterais tardios após o câncer ginecológico são predominantemente sintomas da região pélvica originados nos intestinos, trato urinário, sistema linfático, órgãos genitais e sistema músculo-esquelético. Disfunções do assoalho pélvico, como incontinência urinária e anal, prolapso de órgãos pélvicos, estenose vaginal, bem como função sexual comprometida e dispareunia, parecem ser altamente prevalentes. De acordo com uma revisão sistemática recente que incluiu 31 estudos sobre distúrbios do assoalho pélvico em sobreviventes de câncer ginecológico, a prevalência de incontinência urinária foi relatada em até 76%, incontinência fecal em até 37% e dispareunia em até 58%. No entanto, a qualidade dos estudos tende a ser fraca, e a necessidade de mais dados comparativos sobre doenças do pavimento pélvico entre sobreviventes de cancro ginecológico e a população em geral é destacada por vários estudos incluídos na revisão. Observa-se um impacto negativo das perturbações do pavimento pélvico no bem-estar psicossocial e na qualidade de vida em sobreviventes de cancro ginecológico e, em sobreviventes de cancro, isto está diretamente ligado à recuperação da continência pelas pacientes.

O treinamento muscular do assoalho pélvico tem poucos ou nenhum efeito colateral e é reconhecido como tratamento de primeira linha para todos os tipos de incontinência urinária em mulheres e prolapso leve a moderado de órgãos pélvicos. Embora menos estudado, existem evidências que apoiam o treino dos músculos do pavimento pélvico como uma intervenção segura para reduzir os sintomas da incontinência anal e melhorar a função sexual. Os músculos do assoalho pélvico são um grupo muscular de três camadas que cobre a parte interna da pelve constituindo o “assoalho” do tronco. Este grupo muscular envolve a uretra, a vagina e o reto e está envolvido no mecanismo de continência, eliminação, excitação sexual e suporte dos órgãos pélvicos. Há evidências de que o treinamento estruturado dos músculos do assoalho pélvico aumenta o volume e a rigidez muscular, fecha o hiato do elevador e eleva a posição de repouso da bexiga e do reto.

A terapia do câncer ginecológico geralmente inclui múltiplas modalidades de tratamento, todas as quais isoladamente e em combinação têm o potencial de afetar os órgãos pélvicos e o sistema músculo-esquelético. No entanto, é provável que as perturbações do pavimento pélvico após o tratamento do cancro estejam associadas, pelo menos em parte, a uma deterioração da função muscular do pavimento pélvico. As propriedades funcionais dos músculos do assoalho pélvico após o tratamento do câncer ginecológico são pouco estudadas. Um pequeno estudo descobriu que as propriedades passivas e contráteis dos músculos do assoalho pélvico foram alteradas em mulheres com incontinência urinária após cirurgia e radioterapia de câncer endometrial em estágio I e II, em comparação com mulheres com incontinência urinária após histerectomia benigna. Um recente estudo transversal comparativo descobriu que sobreviventes de câncer ginecológico com dispareunia apresentavam maior rigidez e menor flexibilidade, coordenação e resistência dos músculos do assoalho pélvico em comparação com mulheres com histórico de histerectomia total, mas sem dor pélvica. Esses achados sugerem um possível papel do treinamento muscular do assoalho pélvico na prevenção e tratamento de distúrbios do assoalho pélvico após câncer ginecológico.

No entanto, a qualidade global da evidência para o fortalecimento dos músculos do pavimento pélvico para reduzir os sintomas de disfunções do pavimento pélvico após o tratamento do cancro ginecológico é baixa. Alguns estudos sugerem um resultado positivo do treino muscular do pavimento pélvico nos sintomas de incontinência urinária, no entanto estes resultados carecem de poder estatístico e devem ser interpretados com cautela. Há evidências que sugerem que o treinamento muscular do assoalho pélvico melhora a função sexual e a dispareunia, enquanto há pouca documentação sobre o treinamento muscular do assoalho pélvico como tratamento para incontinência anal após câncer ginecológico. Não há evidências claras de que a dilatação vaginal regular reduza ou previna o risco de estenose vaginal após radioterapia pélvica. No entanto, estudos observacionais sugerem uma associação positiva com taxas mais baixas de estenose autorreferida, e a recomendação de dilatação vaginal regular após a radioterapia é uma prática estabelecida. Foram observadas baixas taxas de adesão e a falta de informações suficientes é a barreira mais comumente relatada, resultando em incerteza sobre o uso do dilatador. Recentemente, Cyr et al. (2020) demonstraram boa viabilidade e aceitabilidade da fisioterapia multimodal do assoalho pélvico, incluindo treinamento muscular do assoalho pélvico e uso de dilatador, para sobreviventes de câncer ginecológico com dispareunia. A intervenção também levou a melhorias significativas na dor, na função sexual, nos sintomas de disfunção do assoalho pélvico e na qualidade de vida.

Ao longo da última década tem havido uma crescente investigação e interesse clínico no papel do exercício como terapia adjuvante para melhorar o controlo e gestão dos sintomas após o diagnóstico de cancro. Mais recentemente, o campo de investigação foi alargado para além do controlo dos sintomas, incluindo também a avaliação dos benefícios para resultados específicos do cancro, progressão do cancro e metástases. No geral, o exercício geral é recomendado para sobreviventes de cancro e há evidências de que o exercício pode melhorar os resultados de saúde relacionados com o cancro, tais como ansiedade, sintomas de depressão, imagem corporal/auto-estima, distúrbios do sono, fadiga, funcionamento físico e qualidade de saúde relacionada com a saúde. vida. Apesar disso, a adesão às diretrizes recomendadas de atividade física e exercício entre pacientes com câncer parece ser baixa. Uma recente revisão sistemática do escopo descobriu que os pacientes com câncer acreditavam que a atividade física e o exercício eram benéficos para sua saúde física e bem-estar. No entanto, a falta de apoio e os efeitos secundários relacionados com o tratamento funcionaram como barreiras. O exercício em grupo com outros pacientes com câncer que enfrentam desafios semelhantes foi um grande facilitador entre a maioria dos participantes. Os autores apelam a produtos e tecnologias de saúde inovadores concebidos para ajudar a gerir os efeitos secundários relacionados com o cancro e melhorar a conformidade com a actividade física e as directrizes de exercício.

Os efeitos adversos da região pélvica podem ter uma trajetória de início lenta e, portanto, são mais propensos a serem ignorados pelos médicos após o término dos estágios iniciais do tratamento. Intervenções cirúrgicas radicais resultam em sintomas imediatos com potencial de melhora com o tempo, enquanto a radiação tende a provocar efeitos tardios que se manifestam ao longo de muitos meses. Como tal, as disfunções do pavimento pélvico e a morbilidade sexual continuam a ser um aspecto negligenciado do acompanhamento de rotina do cancro, e a organização de utilizadores destaca a necessidade de um maior foco na saúde sexual na reabilitação do cancro. O tema ainda é um tabu que inibe tanto pacientes quanto profissionais de saúde, fazendo com que pacientes sofram com sintomas por muito tempo sem procurar ajuda. Estudos de base comunitária demonstraram que o constrangimento, o desconhecimento das causas, o desconhecimento das opções de tratamento e a presença de sintomas concomitantes são motivos para a não procura de tratamento médico. Um estudo qualitativo entre sobreviventes de câncer ginecológico descobriu que a maioria das mulheres relatou que suas disfunções do assoalho pélvico eram uma consequência direta do tratamento do câncer. Apesar da grave carga de sintomas e do impacto negativo na qualidade de vida, a maioria das mulheres encontrou as suas próprias formas de lidar com estes sintomas. A falta de conhecimento sobre as opções de tratamento existentes foi a razão mais frequentemente relatada para não procurar ajuda. No mesmo estudo, 11 dos 15 informantes afirmaram que os cuidados pós-tratamento deveriam ser melhorados no que diz respeito à informação, prevenção e tratamento dos distúrbios do assoalho pélvico.

Resumindo, a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia isoladamente ou em combinação podem induzir efeitos secundários prejudiciais a longo prazo em sobreviventes de cancro ginecológico. Paralelamente, os avanços no tratamento do cancro melhoram as taxas de sobrevivência e, em combinação com uma população cada vez mais idosa, mais mulheres vivem com os efeitos adversos do cancro e do tratamento do cancro. Estes desenvolvimentos transformaram a experiência do cancro, de uma doença potencialmente fatal, para a atual interpretação do cancro como uma condição crónica ou de longa duração. Infelizmente, há menos foco em como prevenir os efeitos colaterais tardios e menos ainda em como tratá-los. Este projeto visa melhorar a base de conhecimento sobre prevenção e tratamento de efeitos colaterais tardios após câncer ginecológico. Mais especificamente, o objetivo do projeto é avaliar:

Viabilidade de uma intervenção educacional e de reabilitação de exercícios baseada na web para reduzir os efeitos colaterais tardios após o tratamento do câncer cervical.

Novidade e ambição:

O projeto é uma resposta às necessidades de pesquisa identificadas pelo N.K.S. sobre “o cancro que afecta as mulheres” e “saúde sexual e reprodutiva”. Além disso, o projeto concorda com o N.K.S. estratégia de investigação 2018-2024 para reduzir as discrepâncias na saúde através da igualdade de acesso aos cuidados de saúde. O projeto está de acordo com a área de atenção da Stiftelsen Dam “pesquisa centrada no paciente e no usuário”, com o objetivo de promover saúde e qualidade de vida e prevenir efeitos tardios conhecidos em sobreviventes de câncer ginecológico.

A novidade deste estudo é melhorar o conhecimento das intervenções que previnem e reduzem os efeitos colaterais tardios do câncer cervical. O fardo financeiro dos efeitos colaterais tardios do câncer é grande para os pacientes e também para a sociedade. Os encargos financeiros poderão aumentar ainda mais no futuro, com o aumento dos custos directos relacionados com cuidados médicos e tratamento de efeitos secundários a longo prazo, bem como custos indirectos relacionados com factores como a perda de produtividade em combinação com taxas de sobrevivência mais elevadas. A literacia em saúde implica o conhecimento, a motivação e as competências de uma pessoa para aceder, compreender, avaliar e aplicar informação sobre saúde. Durante o curso de vida, a literacia em saúde é vital e permite que uma pessoa avalie e tome decisões informadas sobre cuidados de saúde, prevenção de doenças e promoção da saúde, a fim de manter ou melhorar a qualidade de vida. A estratégia do Governo (2020-2023)c visa reforçar o papel activo do paciente no que diz respeito à saúde e ao tratamento, e facilitar serviços especificamente adaptados às necessidades individuais do paciente. Destaca-se o uso de novas tecnologias e serviços de saúde que podem ser mais adaptados no próprio domicílio do paciente.

O potencial de inovação na presente proposta está relacionado com a melhoria dos percursos clínicos, com maior foco na prevenção e tratamento de distúrbios do assoalho pélvico. A intervenção tem uma abordagem holística com informação e orientação prática que capacita as mulheres a assumirem a responsabilidade pela sua condição com avaliação clínica, apoio e tratamento adequados. O exercício é uma intervenção bem reconhecida e econômica para doenças musculoesqueléticas na população em geral, e os resultados deste projeto serão o ponto de partida de um ensaio clínico randomizado em grande escala. Os cuidados centrados no paciente melhoram os resultados das doenças e a qualidade de vida e a literacia em saúde é obrigatória para que os pacientes tomem decisões e acções informadas por si próprios. Uma intervenção de educação e reabilitação precoce supervisionada digitalmente para prevenir ou reduzir os incômodos efeitos colaterais tardios após o câncer ginecológico garantirá aos pacientes acesso igual a cuidados de saúde especializados e reabilitação, independentemente de onde vivam. Além disso, uma intervenção digital não requer atendimento físico e é considerada menos onerosa, pois os pacientes não precisam se deslocar e podem acompanhar o grupo de exercícios em suas próprias casas. A intervenção também facilita o contato com outras sobreviventes de câncer ginecológico, pois os encontros digitais abrem 30 minutos antes do exercício para permitir que os participantes conversem entre si ou tirem dúvidas ao fisioterapeuta. À medida que os serviços de saúde se tornam mais digitalizados, a presente proposta também pode proporcionar experiência em primeira mão com grupos de exercícios digitais que podem ser úteis para outras áreas clínicas.

Questões e hipóteses de pesquisa, abordagem teórica e metodologia:

O objetivo geral é investigar a viabilidade de um programa de educação digital precoce e reabilitação de exercícios.

Hipótese:

Uma intervenção de educação e exercícios baseada na web, durante quatro meses, duas vezes por semana, é viável e resultará na redução dos sintomas tardios de distúrbios do assoalho pélvico e disfunção sexual após o tratamento do câncer cervical.

Metodologia:

O desenho do estudo é um estudo observacional de dois centros. Participantes e locais: Pacientes com diagnóstico de câncer cervical no Hospital St. Olavs, Hospital Universitário de Trondheim e Østfold Hospital Trust nos últimos cinco anos são elegíveis para este estudo. Nosso objetivo é incluir até 40 mulheres. As mulheres elegíveis serão identificadas através de listas ambulatoriais de controle do câncer cervical. Aplicamos, portanto, isenção do princípio da confidencialidade. O número de identificação exclusivo de onze dígitos será usado para convidar mulheres elegíveis através do Eforsk. Os critérios de inclusão são mulheres com 18 anos ou mais diagnosticadas e tratadas de câncer cervical (cirurgia radical ou radioterapia) nos últimos cinco anos, estádio de câncer I-III e conhecimento adequado em norueguês. Os critérios de exclusão são idade >80 anos, radioterapia prévia ou cirurgia pélvica. Devido ao desenho de um estudo de viabilidade, a intervenção será oferecida a todas as mulheres incluídas. Visitas de avaliação do estudo: As visitas de avaliação clínica são realizadas com atendimento no ambulatório do Departamento de Fisioterapia. A avaliação inicial será feita no início do estudo. A avaliação clínica envolve a avaliação da força e função muscular do assoalho pélvico. A força e o relaxamento dos músculos do assoalho pélvico são medidos por um manômetro Camtech. Isso envolve a inserção de uma pequena sonda de tamanho menor que um tampão na abertura vaginal. Além disso, a força e o relaxamento, bem como a dor muscular, são avaliados pela palpação interna dos músculos do assoalho pélvico na abertura vaginal. Alguns dos pacientes do hospital St.Olavs serão avaliados por ultrassonografia transperineal, envolvendo uma sonda de ultrassom no períneo. Os pacientes são reavaliados após o período de intervenção de 16 semanas. Caso o paciente necessite de acompanhamento individualizado adicional, será estabelecido contato com um fisioterapeuta local de atenção primária à saúde. Se relevante, os pacientes serão encaminhados para um ginecologista ou aconselhamento sexual.

Intervenção:

A intervenção consiste tanto em treinamento físico, incluindo treinamento muscular do assoalho pélvico, quanto em informações sobre o uso de dilatador. Na avaliação inicial, os participantes são instruídos individualmente sobre as contrações voluntárias corretas dos músculos do assoalho pélvico e como realizar treinamento intensivo dos músculos do assoalho pélvico. A reabilitação do assoalho pélvico (treinamento muscular do assoalho pélvico e uso de dilatador) é apoiada por informações escritas. O programa de exercícios (treinamento aeróbico e de força, incluindo treinamento muscular do assoalho pélvico) é fornecido com sessões supervisionadas de exercícios em grupo digital duas vezes por semana e um programa de exercícios em casa uma vez por semana durante 16 semanas. O programa de exercícios em casa será individualizado, se necessário. O treinamento muscular do assoalho pélvico segue as recomendações para dosagem eficaz de treinamento. As sessões de exercícios digitais supervisionadas são fornecidas em www.join.nhn.no (Norsk Helsenett), e todas as sessões serão abertas 30 minutos antes do exercício para permitir conversas informais entre os participantes e resposta a perguntas relacionadas ao seu tratamento ou treinamento do fisioterapeuta. As mulheres terão consultas individuais por vídeo para palestras motivacionais, além das sessões em grupo. A adesão ao programa de exercícios é fortemente enfatizada e será registrada nos diários de treinamento pessoal dos pacientes. A presença no exercício digital em grupo será registrada pelos fisioterapeutas líderes do grupo. As mulheres que não compareçam às sessões de exercício em grupo sem aviso prévio serão contactadas por telefone.

Medidas de resultados:

As medidas de resultados primários são avaliar a disposição dos participantes em serem incluídos, sua adesão e adesão à intervenção e resposta aos questionários de sintomas.

As medidas de resultados secundários são sintomas e gravidade dos distúrbios do assoalho pélvico, função sexual, linfedema, qualidade de vida e nível de atividade física. A incontinência urinária é avaliada usando o Questionário de Consulta Internacional sobre Incontinência-UI Short Form (ICIQ-UI SF), uma medida de resultado desenvolvida para avaliar prevalência, gravidade, impacto na qualidade de vida e tipo de vazamento. A forma abreviada demonstrou validade, confiabilidade e sensibilidade satisfatórias. A gravidade dos sintomas de incontinência anal é avaliada com o amplamente utilizado escore de incontinência St.Marks. A pontuação de St. Marks avalia a frequência de vazamento de fezes e gases, impacto na vida diária, urgência, uso de absorventes e uso de medicamentos constipantes. A disfunção sexual é avaliada usando a escala do assoalho pélvico hiperativo de Amsterdã (AHPFS), a Escala de Angústia Sexual Feminina revisada (FSDS-R) e o Índice de Função Sexual Feminina. A qualidade de vida é medida com o questionário principal de qualidade de vida da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC QLQ-C30) e QLQ-CX24. O EORTC QLQ-C30 é um instrumento específico para doenças que é o instrumento de escolha em ensaios sobre o cancro na Europa. O EORTC QLQ-C30 incorpora nove escalas multi-itens: cinco escalas funcionais (física, papel, cognitiva, emocional e social); três escalas de sintomas (fadiga, dor e náuseas e vômitos); e uma escala global de saúde e qualidade de vida. QLQ-CX24 é um módulo de questionário de qualidade de vida específico para câncer cervical para ser usado em conjunto com o QLQ-C30. A impressão de mudança do paciente é avaliada pela Impressão Global de Mudança do Paciente (PGIC). O linfedema secundário será avaliado pelo questionário de linfedema de câncer ginecológico (GCLQ). Dados sobre diagnóstico de câncer, tratamento e possíveis eventos médicos durante o período de acompanhamento serão coletados dos prontuários médicos do paciente. Além disso, a readmissão ao hospital, os códigos de diagnóstico CID-10 e o tempo de internação serão registrados nos registros hospitalares até 12 meses após a conclusão do tratamento contra o câncer escolhido. Além dos questionários específicos da doença, características basais relevantes, como idade, paridade, tipo de parto, menopausa e cuidados de suporte vaginal, status social, educação, frequência de atividade física, atividade física e treinamento muscular do assoalho pélvico são coletadas em um questionário digital. (eFORSK, https://www.klinforsk.no/info/Informasjon). Possíveis eventos adversos são registrados de acordo com as diretrizes do CONSORT.

Estatísticas:

A análise estatística inclui estatística descritiva, testes paramétricos para dados distribuídos normais e testes não paramétricos para dados distorcidos

Tamanho da amostra:

Um cálculo de poder geralmente não é recomendado quando se conduz um estudo de viabilidade; no entanto, o tamanho da amostra deve ser adequado para estimar parâmetros críticos, como a taxa de recrutamento. Assim, sugere-se que recrutar 40 mulheres pode ser suficiente.

Participação do usuário:

O envolvimento dos utilizadores é garantido pela inclusão de dois membros de organizações de interesse dos pacientes (Kreftforeningen e Gynkreftforeningen). As usuárias são sobreviventes de câncer ginecológico e treinadas no envolvimento das usuárias em pesquisas. Até agora, eles foram consultados e forneceram informações valiosas sobre a concepção da intervenção e o acompanhamento. Além disso, estarão envolvidos no desenvolvimento e adaptação dos materiais de comunicação e na seleção dos questionários. Os utilizadores são nomeados como co-candidatos ao financiamento e o seu tempo e despesas de viagem relacionadas com o projecto serão reembolsados. O aluno de doutorado será a pessoa-chave dentro da equipe de pesquisa para contato dos usuários. Além disso, N.K.S. consultora de pesquisa Ida Heiaas e o N.K.S. O "grupo de centros de saúde da mulher" contribuiu para o desenvolvimento do protocolo do estudo.