宫颈癌治疗后的晚期副作用 - 预防和治疗

介绍：

癌症治疗的首要目标是治愈疾病或显着延长生命，其次是改善患者的生活质量。 然而，超过 500 种不同类型的晚期副作用与现代癌症治疗有关，从轻微的无症状变化到危及生命的伤害和死亡。 许多癌症幸存者无法恢复之前的健康和功能水平。 因此，随着癌症后预期寿命的延长，越来越多的人面临着实质性和永久性的身体变化，对生活质量产生负面影响。 基于此，挪威妇女公共卫生协会（N.K.S.）确定了癌症治疗方面的知识差距，在2018-2024年战略研究计划中主要关注“影响女性的癌症”晚期副作用的预防和治疗。

妇科癌症包括子宫颈癌、子宫癌、卵巢/输卵管癌和外阴癌，估计全球每年新发病例为 131 万例。 被诊断患有子宫癌、卵巢癌/输卵管癌和外阴癌的女性平均年龄 > 60 岁，而被诊断患有宫颈癌的女性则更年轻，中位年龄为 45 岁。 2020b，挪威妇科癌症发病率为1700例，挪威的生存率位居世界前列。 大多数患有宫颈癌的女性都接受了治愈性治疗，诊断后 5 年预期寿命>80%。

妇科癌症的晚期副作用主要是盆腔区域的症状，源自肠道、泌尿道、淋巴系统、生殖器和肌肉骨骼系统。 盆底功能障碍，如尿失禁和肛门失禁、盆腔器官脱垂、阴道狭窄以及性功能受损和性交困难似乎非常普遍。 根据最近一项包含 31 项妇科癌症幸存者盆底疾病研究的系统回顾，尿失禁的患病率高达 76%，大便失禁高达 37%，性交困难高达 58%。 然而，研究质量往往较差，该综述中的几项研究强调需要更多有关妇科癌症幸存者和普通人群盆底疾病的比较数据。 在妇科癌症幸存者中可以看到盆底疾病对社会心理健康和生活质量的负面影响，并且在癌症幸存者中发现这与患者恢复节制直接相关。

盆底肌肉训练几乎没有副作用，被公认为是治疗所有类型女性尿失禁和轻中度盆腔器官脱垂的一线治疗方法。 尽管研究较少，但有证据支持盆底肌肉训练作为一种安全的干预措施，可以减轻肛门失禁症状并改善性功能。 骨盆底肌肉是覆盖骨盆内部的三层肌肉群，构成躯干的“地板”。 该肌群包围尿道、阴道和直肠，参与节制机制、排泄、性唤起和盆腔器官的支持。 有证据表明，结构化盆底肌肉训练可以增加肌肉体积和硬度，闭合提肌裂孔并提升膀胱和直肠的静止位置。

妇科癌症治疗通常包括多种治疗方式，所有这些单独或组合都有可能影响盆腔器官和肌肉骨骼系统。 尽管如此，癌症治疗后的盆底疾病可能至少部分与盆底肌肉功能恶化有关。 妇科癌症治疗后盆底肌肉的功能特性研究很少。 一项小型研究发现，与良性子宫切除术后尿失禁的女性相比，在 I 期和 II 期子宫内膜癌手术和放疗后尿失禁的女性的盆底肌肉的被动和收缩特性都发生了改变。 最近的一项比较横断面研究发现，与有全子宫切除史但无盆腔疼痛的女性相比，患有性交困难的妇科癌症幸存者的盆底肌肉僵硬程度较高，灵活性、协调性和耐力较低。 这些发现表明盆底肌肉训练在预防和治疗妇科癌症后盆底疾病方面可能发挥作用。

然而，增强盆底肌肉以减轻妇科癌症治疗后盆底功能障碍症状的证据总体质量较低。 一些研究表明盆底肌肉训练对尿失禁症状有积极的效果，但这些结果缺乏统计能力，必须谨慎解释。 有证据表明盆底肌肉训练可以改善性功能和性交困难，但很少有文献表明盆底肌肉训练可以治疗妇科癌症后的肛门失禁。 没有明确的证据表明定期阴道扩张可以降低或预防盆腔放疗后阴道狭窄的风险。 然而，观察性研究表明，与较低的自我报告狭窄率呈正相关，并建议放疗后定期进行阴道扩张已成为惯例。 人们注意到，依从率较低，而缺乏足够的信息是最常见的障碍，导致扩张器使用的不确定性。 最近，Cyr 等人。 (2020) 为患有性交困难的妇科癌症幸存者提出了多模式盆底物理治疗的良好可行性和可接受性，包括盆底肌肉训练和使用扩张器。 该干预措施还显着改善了疼痛、性功能、盆底功能障碍症状和生活质量。

在过去的十年中，人们对运动作为辅助疗法以改善癌症诊断后症状控制和管理的作用的研究和临床兴趣不断增加。 最近，该研究领域已经扩展到症状控制之外，还包括评估癌症特定结果、癌症进展和转移的益处。 总体而言，建议癌症幸存者进行一般锻炼，并且有证据表明锻炼可以改善与癌症相关的健康结果，例如焦虑、抑郁症状、身体形象/自尊、睡眠障碍、疲劳、身体机能和健康相关质量生活。 尽管如此，癌症患者对推荐的身体活动和锻炼指南的遵守情况似乎较差。 最近的一项系统范围审查发现，癌症患者认为体力活动和锻炼有益于他们的身体健康和福祉。 然而，缺乏支持和治疗相关的副作用成为了障碍。 与面临类似挑战的其他癌症患者进行小组锻炼是大多数参与者的主要促进因素。 作者呼吁创新的医疗保健产品和技术旨在帮助管理癌症相关副作用并增强对身体活动和锻炼指南的遵守。

骨盆区域的不良反应可能有缓慢的发病轨迹，因此在治疗的初始阶段结束后更容易被临床医生忽视。 根治性手术干预会立即产生症状，并有可能随着时间的推移而改善，而放射治疗往往会引起数月后才会显现的后期影响。 因此，盆底功能障碍和性病仍然是癌症常规随访中被忽视的一个方面，用户组织强调在癌症康复中需要更加关注性健康。 这个话题仍然是抑制患者和医疗保健专业人员的禁忌，导致患者长期患有症状而不寻求帮助。 基于社区的研究表明，尴尬、缺乏对病因的了解、不熟悉治疗方案以及伴随症状的存在是不寻求医疗的原因。 一项针对妇科癌症幸存者的定性研究发现，大多数女性表示她们的盆底功能障碍是癌症治疗的直接后果。 尽管症状负担很重并且对生活质量产生负面影响，但大多数女性找到了自己的应对这些症状的方法。 对现有治疗方案缺乏了解是不寻求帮助的最常见原因。 在同一项研究中，15 名受访者中有 11 名表示，应在盆底疾病的信息、预防和管理方面改善治疗后护理。

总而言之，手术、放疗和化疗单独或联合使用可能会对妇科癌症幸存者产生有害的长期副作用。 与此同时，癌症治疗的进步提高了生存率，再加上人口老龄化，越来越多的女性面临着癌症和癌症治疗的不利影响。 这些发展已经将癌症从一种可能危及生命的疾病转变为目前将癌症解释为一种长期或慢性疾病。 不幸的是，人们很少关注如何预防晚期副作用，甚至更少关注如何治疗它们。 该项目旨在改善预防和治疗妇科癌症晚期副作用的知识基础。 更具体地说，该项目的目标是评估：

基于网络的教育和运动康复干预以减少宫颈癌治疗后晚期副作用的可行性。

新颖性和野心：

该项目是对 N.K.S. 确定的研究需求的回应。关于“影响妇女的癌症”和“性健康和生殖健康”。 此外，该项目与 N.K.S. 一致。 2018-2024 年研究战略，通过平等获得医疗保健来减少健康差异。 该项目是根据 Stiftelsen Dam 关注的“以患者和用户为中心的研究”领域开展的，旨在促进妇科癌症幸存者的健康和生活质量，并预防已知的晚期影响。

这项研究的新颖之处在于提高了预防和减少宫颈癌晚期副作用的干预措施的知识。 癌症晚期副作用给患者和社会带来巨大的经济负担。 随着与医疗保健和长期副作用治疗相关的直接成本的增加，以及与生产力损失和较高生存率相结合等因素相关的间接成本的增加，未来的经济负担可能会进一步增加。 健康素养涉及一个人获取、理解、评估和应用健康信息的知识、动机和能力。 在生命历程中，健康素养至关重要，它使人们能够评估并做出有关医疗保健、疾病预防和健康促进的明智决定，以维持或改善生活质量。 政府战略（2020-2023）c 旨在加强患者在健康和治疗方面的积极作用，并促进专门针对患者个体需求的服务。 强调了可以更大程度地适应患者自己家中的新技术和卫生服务的使用。

本提案的创新潜力与改进临床路径有关，更加注重盆底疾病的预防和治疗。 该干预措施采用整体方法，提供信息和实用指导，通过适当的临床评估、支持和治疗，使妇女能够对自己的病情负责。 运动是一种公认​​的、具有成本效益的针对普通人群肌肉骨骼疾病的干预措施，该项目的结果将成为全面随机对照试验的起点。 以患者为中心的护理可以改善疾病结果和生活质量，并且患者必须具备健康素养才能自己做出明智的决定和行动。 数字化监督的早期教育和康复干预措施旨在预防或减少妇科癌症后令人烦恼的晚期副作用，将确保患者无论身在何处都能平等地获得专门的医疗保健和康复服务。 此外，数字干预不需要亲自到场，而且被认为负担较轻，因为患者不需要旅行，可以在家中跟随锻炼小组。 该干预措施还促进了与其他妇科癌症幸存者的联系，因为数字会议在锻炼前 30 分钟开始，让参与者可以互相聊天或向物理治疗师提问。 随着医疗保健服务变得更加数字化，本提案还可以提供数字锻炼组的第一手经验，这可能对其他临床领域有用。

研究问题和假设、理论途径和方法：

总体目标是调查早期数字教育和运动康复计划的可行性。

假设：

为期四个月、每周两次的网络教育和运动干预是可行的，并将减少宫颈癌治疗后盆底疾病和性功能障碍的晚期症状。

方法论：

该研究设计是一项观察性双中心研究。 参与者和环境：过去五年内在圣奥拉夫医院、特隆赫姆大学医院和 Østfold 医院信托基金会诊断出宫颈癌的患者有资格参加本研究。 我们的目标是容纳最多 40 名女性。 将通过门诊宫颈癌控制名单来确定符合资格的女性。 因此，我们适用保密原则的豁免。 唯一的 11 位数 ID 号将用于通过 Eforsk 邀请符合条件的女性。 纳入标准是过去五年内诊断并接受宫颈癌治疗（根治性手术或放射治疗）的 18 岁或以上女性，癌症体育场 I-III 和足够的挪威语知识。 排除标准是年龄 >80 岁、既往接受过放射治疗或盆腔手术。 由于可行性研究的设计，所有纳入的女性都将接受干预。 研究评估访问：临床评估访问是在物理治疗科门诊进行的。 基线评估将在研究进入时进行。 临床评估涉及盆底肌肉力量和功能的评估。 盆底肌肉的强度和松弛度由 Camtech 压力计测量。 这涉及将尺寸小于卫生棉条的小探针插入阴道口。 此外，通过阴道口盆底肌肉的内部触诊来评估力量和放松以及肌肉疼痛。 圣奥拉夫医院的一些患者将通过经会阴超声成像进行评估，其中包括会阴处的超声探头。 16 周干预期后，对患者进行重新评估。 如果患者需要进一步的个体化随访，将与当地初级保健物理治疗师建立联系。 如果相关，患者将被转介给妇科医生或性咨询。

干涉：

干预措施包括运动训练（包括盆底肌肉训练）和有关使用扩张器的信息。 在基线评估中，参与者会单独接受正确的自愿盆底肌肉收缩以及如何进行强化盆底肌肉训练的指导。 盆底康复（盆底肌肉训练和扩张器的使用）有书面信息支持。 锻炼计划（有氧和力量训练，包括骨盆底肌肉训练）包括每周两次有监督的数字团体锻炼课程和每周一次的家庭锻炼计划，持续 16 周。 如果需要，家庭锻炼计划将根据需要进行个性化。 盆底肌肉训练遵循有效训练剂量的建议。 受监督的数字锻炼课程通过 www.join.nhn.no 提供 （Norsk Helsenett），所有课程将在运动前 30 分钟开始，以便参与者之间进行非正式交谈，并回答物理治疗师提出的与其治疗或训练相关的问题。 除了小组会议之外，还将为女性提供个人视频咨询，以进行励志演讲。 强烈强调遵守锻炼计划并将其记录在患者的个人训练日记中。 数字团体练习的参加情况将由带领该团体的物理治疗师进行登记。 未事先通知而未参加集体锻炼课程的女性将通过电话联系。

结果措施：

主要结果指标是评估参与者参与的意愿、他们对干预措施的依从性和依从性以及对症状问卷的反应。

次要结果指标是盆底疾病的症状和严重程度、性功能、淋巴水肿、生活质量和体力活动水平。 尿失禁使用国际尿失禁咨询问卷-UI 简表 (ICIQ-UI SF) 进行评估，这是一种旨在评估患病率、严重程度、对生活质量的影响和漏尿类型的结果测量方法。 简表表现出令人满意的有效性、可靠性和敏感性。 肛门失禁症状的严重程度通过广泛使用的 St.Marks 失禁评分进行评估。 圣马克斯评分评估大便和气体泄漏的频率、对日常生活的影响、紧迫性、护垫的使用以及便秘药物的使用。 使用阿姆斯特丹盆底过度活跃量表（AHPFS）、女性性痛苦量表修订版（FSDS-R）和女性性功能指数来评估性功能障碍。 生活质量通过欧洲癌症研究和治疗组织生活质量核心问卷 (EORTC QLQ-C30) 和 QLQ-CX24 进行测量。 EORTC QLQ-C30 是一种疾病特异性仪器，是欧洲癌症试验的首选仪器。 EORTC QLQ-C30 包含九个多项目量表：五个功能量表（身体、角色、认知、情感和社交）；三个症状量表（疲劳、疼痛、恶心和呕吐）；以及全球健康和生活质量量表。 QLQ-CX24 是一种针对宫颈癌的生活质量问卷模块，与 QLQ-C30 结合使用。 患者对变化的印象通过患者对变化的整体印象（PGIC）进行评估。 继发性淋巴水肿将通过妇科癌症淋巴水肿问卷（GCLQ）进行评估。 随访期间有关癌症诊断、治疗和潜在医疗事件的数据将从患者病历中收集。 此外，在完成所选癌症治疗后 12 个月内，医院记录中将记录再次入院、ICD-10 诊断代码和住院时间。 除了特定疾病的调查问卷外，还通过数字调查问卷收集相关基线特征，例如年龄、产次、分娩类型、绝经和阴道支持护理、社会地位、教育程度、体力活动频率、运动活动和盆底肌肉训练（eFORSK，https://www.klinforsk.no/info/Informatasjon）。 根据 CONSORT 指南记录可能的不良事件。

统计数据：

统计分析包括描述性统计、正态分布数据的参数检验和偏态数据的非参数检验

样本大小：

在进行可行性研究时通常不建议进行功效计算，但是样本量应足以估计招募率等关键参数。 因此，建议招募 40 名女性就足够了。

用户参与：

通过包括来自患者利益组织（Kreftforeningen 和 Gynkreftforeningen）的两名成员来确保用户参与。 用户都是妇科癌症的幸存者，并接受过用户参与研究的培训。 到目前为止，我们已就干预措施和后续行动的设计征求了他们的意见并提供了宝贵的意见。 此外，他们还将参与交流材料的开发和改编以及调查问卷的选择。 用户被指定为资金的共同申请人，他们与该项目相关的时间和差旅费用将得到报销。 博士生将成为研究团队中可供用户联系的关键人物。 此外，N.K.S.研究顾问 Ida Heiaas 和 N.K.S. “妇女健康中心小组”为研究方案的制定做出了贡献。