Effets secondaires tardifs après le traitement du cancer du col de l'utérus - Prévention et traitement

Introduction:

L'objectif premier du traitement du cancer est de guérir la maladie ou de prolonger considérablement la vie, et secondaire d'améliorer la qualité de vie du patient. Cependant, plus de 500 types distincts d’effets secondaires tardifs ont été associés aux thérapies modernes contre le cancer, allant de changements mineurs et asymptomatiques à des blessures potentiellement mortelles, voire à la mort. De nombreux survivants du cancer ne retrouvent pas leur niveau de santé et de fonctionnement antérieur. Ainsi, à mesure que l’espérance de vie après un cancer augmente, de plus en plus de personnes vivent avec des changements corporels substantiels et permanents affectant négativement leur qualité de vie. Sur cette base, l'Association norvégienne pour la santé publique des femmes (N.K.S.) a identifié un manque de connaissances en matière de traitement du cancer, avec un accent principal sur la prévention et le traitement des effets secondaires tardifs du « cancer affectant les femmes » dans le plan de recherche stratégique pour 2018-2024. .

Le cancer gynécologique comprend le cancer du col de l'utérus, de l'utérus, des ovaires/trompes de Fallope et de la vulve, avec une prévalence mondiale estimée à 1,31 million de nouveaux cas chaque année. Les femmes diagnostiquées avec un cancer de l'utérus, des trompes de Fallope et de la vulve sont en moyenne âgées de plus de 60 ans, tandis que les femmes diagnostiquées avec un cancer du col de l'utérus sont plus jeunes avec un âge médian de 45 ans. L’incidence du cancer gynécologique en Norvège était de 1 700 en 2020b et le taux de survie en Norvège est parmi les plus élevés au monde. La plupart des femmes atteintes d'un cancer du col de l'utérus sont traitées avec une intention curative et l'espérance de vie 5 ans après le diagnostic est >80 %.

Les effets secondaires tardifs consécutifs à un cancer gynécologique sont principalement des symptômes de la région pelvienne provenant des intestins, des voies urinaires, du système lymphatique, des organes génitaux et du système musculo-squelettique. Les dysfonctionnements du plancher pelvien tels que l'incontinence urinaire et anale, le prolapsus des organes pelviens, la sténose vaginale ainsi que l'altération de la fonction sexuelle et la dyspareunie semblent être très répandus. Selon une revue systématique récente comprenant 31 études sur les troubles du plancher pelvien chez les survivantes d'un cancer gynécologique, la prévalence de l'incontinence urinaire a été rapportée jusqu'à 76 %, l'incontinence fécale jusqu'à 37 % et la dyspareunie jusqu'à 58 %. Cependant, la qualité des études tend à être médiocre et la nécessité de disposer de données plus comparatives sur les troubles du plancher pelvien chez les survivantes d'un cancer gynécologique et dans la population générale est soulignée par plusieurs études incluses dans la revue. Un impact négatif des troubles du plancher pelvien sur le bien-être psychosocial et la qualité de vie est observé chez les survivantes d'un cancer gynécologique, et chez les survivantes du cancer, cela s'avère être directement lié au rétablissement de la continence.

L'entraînement des muscles du plancher pelvien a peu ou pas d'effets secondaires et est reconnu comme traitement de première intention pour tous les types d'incontinence urinaire chez la femme et pour le prolapsus léger à modéré des organes pelviens. Même si elles ont été moins étudiées, il existe des preuves soutenant l'entraînement des muscles du plancher pelvien comme une intervention sûre pour réduire les symptômes de l'incontinence anale et améliorer la fonction sexuelle. Les muscles du plancher pelvien sont un groupe musculaire à trois couches recouvrant l'intérieur du bassin constituant le « plancher » du tronc. Ce groupe musculaire entoure l'urètre, le vagin et le rectum et participe au mécanisme de continence, d'élimination, d'excitation sexuelle et de soutien des organes pelviens. Il existe des preuves qu'un entraînement structuré des muscles du plancher pelvien augmente le volume et la raideur musculaires, ferme le hiatus des releveurs et élève la position de repos de la vessie et du rectum.

Le traitement du cancer gynécologique comprend souvent plusieurs modalités de traitement, qui, seules ou en combinaison, peuvent affecter les organes pelviens et le système musculo-squelettique. Néanmoins, il est probable que les troubles du plancher pelvien consécutifs à un traitement contre le cancer soient associés, au moins en partie, à une détérioration de la fonction musculaire du plancher pelvien. Les propriétés fonctionnelles des muscles du plancher pelvien suite au traitement d'un cancer gynécologique sont peu étudiées. Une petite étude a révélé que les propriétés passives et contractiles des muscles du plancher pelvien étaient altérées chez les femmes souffrant d'incontinence urinaire après une intervention chirurgicale et une radiothérapie d'un cancer de l'endomètre de stade I et II, par rapport aux femmes souffrant d'incontinence urinaire après une hystérectomie bénigne. Une récente étude transversale comparative a révélé que les survivantes d'un cancer gynécologique avec dyspareunie présentaient une raideur plus élevée et une flexibilité, une coordination et une endurance moindres des muscles du plancher pelvien par rapport aux femmes ayant des antécédents d'hystérectomie totale mais sans douleur pelvienne. Ces résultats suggèrent un rôle possible de l'entraînement des muscles du plancher pelvien dans la prévention et le traitement des troubles du plancher pelvien après un cancer gynécologique.

Néanmoins, la qualité globale des preuves sur le renforcement des muscles du plancher pelvien afin de réduire les symptômes de dysfonctionnement du plancher pelvien après le traitement d'un cancer gynécologique est faible. Certaines études suggèrent un résultat positif de l'entraînement des muscles du plancher pelvien sur les symptômes de l'incontinence urinaire, mais ces résultats manquent de puissance statistique et doivent être interprétés avec prudence. Il existe des preuves suggérant que l'entraînement des muscles du plancher pelvien améliore la fonction sexuelle et la dyspareunie, alors qu'il existe peu de documentation sur l'entraînement des muscles du plancher pelvien comme traitement de l'incontinence anale consécutive à un cancer gynécologique. Il n'existe aucune preuve claire qu'une dilatation vaginale régulière réduit ou prévient le risque de sténose vaginale après une radiothérapie pelvienne. Cependant, des études observationnelles suggèrent une association positive avec des taux plus faibles de sténose autodéclarée, et recommander une dilatation vaginale régulière après une radiothérapie est une pratique établie. De faibles taux de conformité ont été notés et le manque d’informations suffisantes constituent l’obstacle le plus fréquemment signalé, entraînant une incertitude quant à l’utilisation des dilatateurs. Récemment, Cyr et coll. (2020) ont mis en avant la bonne faisabilité et l'acceptabilité de la thérapie physique multimodale du plancher pelvien, y compris l'entraînement des muscles du plancher pelvien et l'utilisation d'un dilatateur, pour les survivants d'un cancer gynécologique atteint de dyspareunie. L'intervention a également conduit à des améliorations significatives de la douleur, de la fonction sexuelle, des symptômes de dysfonctionnement du plancher pelvien et de la qualité de vie.

Au cours de la dernière décennie, le rôle de l’exercice en tant que traitement d’appoint pour améliorer le contrôle et la gestion des symptômes après un diagnostic de cancer a suscité un intérêt croissant en recherche et en clinique. Plus récemment, le domaine de la recherche a été étendu au-delà du contrôle des symptômes pour inclure également l'évaluation des bénéfices sur les résultats spécifiques au cancer, la progression du cancer et les métastases. Dans l'ensemble, l'exercice général est recommandé aux survivants du cancer et il existe des preuves que l'exercice peut améliorer les résultats de santé liés au cancer, tels que l'anxiété, les symptômes de dépression, l'image corporelle/l'estime de soi, les troubles du sommeil, la fatigue, le fonctionnement physique et la qualité de l'activité physique liée à la santé. vie. Malgré cela, le respect des directives recommandées en matière d’activité physique et d’exercice chez les patients atteints de cancer semble faible. Une étude systématique récente a révélé que les patients atteints de cancer pensaient que l’activité physique et l’exercice étaient bénéfiques pour leur santé physique et leur bien-être. Cependant, le manque de soutien et les effets secondaires liés au traitement ont constitué des obstacles. L'exercice en groupe avec d'autres patients atteints de cancer confrontés à des défis similaires a été un facilitateur majeur pour la plupart des participants. Les auteurs appellent à des produits et technologies de santé innovants conçus pour aider à gérer les effets secondaires liés au cancer et à améliorer le respect des directives en matière d'activité physique et d'exercice.

Les effets indésirables de la région pelvienne peuvent avoir une trajectoire d’apparition lente et sont donc plus susceptibles d’être négligés par les cliniciens une fois les premières étapes du traitement terminées. Les interventions chirurgicales radicales entraînent des symptômes immédiats susceptibles de s'améliorer avec le temps, tandis que la radiothérapie a tendance à provoquer des effets tardifs qui se manifestent sur plusieurs mois. En tant que tel, les dysfonctionnements du plancher pelvien et la morbidité sexuelle restent un aspect négligé du suivi de routine du cancer, et l’organisation utilisatrice souligne la nécessité de se concentrer davantage sur la santé sexuelle dans la rééducation du cancer. Le sujet reste un tabou qui inhibe à la fois les patients et les professionnels de la santé, ce qui fait que les patients souffrent longtemps de symptômes sans demander d'aide. Des études communautaires ont montré que la gêne, le manque de connaissances sur les causes, la méconnaissance des options de traitement et la présence de symptômes concomitants sont des raisons pour ne pas recourir à un traitement médical. Une étude qualitative menée auprès de survivantes d'un cancer gynécologique a révélé que la plupart des femmes ont déclaré que leurs dysfonctionnements du plancher pelvien étaient une conséquence directe du traitement contre le cancer. Malgré l’ampleur des symptômes et l’impact négatif sur la qualité de vie, la plupart des femmes ont trouvé leurs propres moyens de faire face à ces symptômes. Le manque de connaissances sur les options de traitement existantes était la raison la plus fréquemment invoquée pour ne pas demander d'aide. Dans la même étude, 11 informateurs sur 15 ont déclaré que les soins post-traitement devraient être améliorés en termes d'information, de prévention et de gestion des troubles du plancher pelvien.

Pour résumer, la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie, seules ou en association, peuvent induire des effets secondaires néfastes à long terme chez les survivantes d'un cancer gynécologique. En parallèle, les progrès dans le traitement du cancer améliorent les taux de survie et, en combinaison avec une population de plus en plus âgée, de plus en plus de femmes vivent avec les effets indésirables du cancer et de son traitement. Ces développements ont transformé l’expérience du cancer, passant d’une maladie potentiellement mortelle à l’interprétation actuelle du cancer comme une maladie chronique ou à long terme. Malheureusement, on se concentre moins sur la manière de prévenir les effets secondaires tardifs, et encore moins sur la manière de les traiter. Ce projet vise à améliorer la base de connaissances sur la prévention et le traitement des effets secondaires tardifs suite à un cancer gynécologique. Plus précisément, l'objectif du projet est d'évaluer :

Faisabilité d'une intervention d'éducation et de rééducation par l'exercice en ligne pour réduire les effets secondaires tardifs après le traitement du cancer du col de l'utérus.

Nouveauté et ambition :

Le projet répond aux besoins de recherche identifiés par le N.K.S. sur « le cancer touchant les femmes » et « la santé sexuelle et reproductive ». De plus, le projet est en accord avec le N.K.S. stratégie de recherche 2018-2024 visant à réduire les écarts en matière de santé grâce à l’égalité d’accès aux soins de santé. Le projet s'inscrit dans le domaine d'attention de Stiftelsen Dam « recherche centrée sur le patient et l'utilisateur » visant à promouvoir la santé et la qualité de vie et à prévenir les effets tardifs connus chez les survivants du cancer gynécologique.

La nouveauté de cette étude améliore la connaissance des interventions prévenant et réduisant les effets secondaires tardifs du cancer du col de l'utérus. Le fardeau financier des effets secondaires tardifs du cancer est lourd pour les patients ainsi que pour la société. Le fardeau financier pourrait encore s'alourdir à l'avenir avec l'augmentation des coûts directs liés aux soins médicaux et au traitement des effets secondaires à long terme, ainsi que les coûts indirects liés à des facteurs tels que la perte de productivité en combinaison avec des taux de survie plus élevés. La littératie en santé implique les connaissances, la motivation et les compétences d'une personne pour accéder, comprendre, évaluer et appliquer les informations sur la santé. Tout au long de la vie, la littératie en santé est vitale et permet à une personne d'évaluer et de prendre des décisions éclairées concernant les soins de santé, la prévention des maladies et la promotion de la santé afin de maintenir ou d'améliorer sa qualité de vie. La stratégie du gouvernement (2020-2023)c vise à renforcer le rôle actif du patient en matière de santé et de traitement, et à faciliter des services spécifiquement adaptés aux besoins de chaque patient. L'utilisation de nouvelles technologies et de services de santé pouvant être davantage adaptés au domicile du patient est mise en avant.

Le potentiel d'innovation de la présente proposition est lié à des parcours cliniques améliorés avec un accent accru sur la prévention et le traitement des troubles du plancher pelvien. L'intervention adopte une approche holistique avec des informations et des conseils pratiques permettant aux femmes d'assumer la responsabilité de leur maladie grâce à une évaluation clinique, un soutien et un traitement appropriés. L'exercice est une intervention bien reconnue et rentable pour les maladies musculo-squelettiques dans la population générale, et les résultats de ce projet seront le point de départ d'un essai contrôlé randomisé à grande échelle. Les soins centrés sur le patient améliorent l'issue de la maladie et la qualité de vie, et les connaissances en matière de santé sont indispensables pour que les patients puissent prendre des décisions et des actions éclairées pour eux-mêmes. Une intervention d'éducation précoce et de réadaptation supervisée numériquement pour prévenir ou réduire les effets secondaires tardifs gênants d'un cancer gynécologique garantira aux patientes un accès égal aux soins de santé spécialisés et à la réadaptation, quel que soit l'endroit où elles vivent. De plus, une intervention numérique ne nécessite pas de présence physique et est considérée comme moins lourde car les patients n'ont pas besoin de se déplacer et peuvent suivre le groupe d'exercices depuis leur domicile. L'intervention facilite également le contact avec d'autres survivants d'un cancer gynécologique puisque les réunions numériques s'ouvrent 30 minutes avant l'exercice pour permettre aux participants de discuter entre eux ou de poser des questions au physiothérapeute. À mesure que les services de soins de santé sont de plus en plus numérisés, la présente proposition peut également fournir une expérience directe de groupes d'exercices numériques qui pourraient être utiles à d'autres domaines cliniques.

Questions et hypothèses de recherche, approche théorique et méthodologie :

L'objectif global est d'étudier la faisabilité d'un programme précoce d'éducation numérique et de rééducation par l'exercice.

Hypothèse:

Une intervention d'éducation et d'exercice en ligne de quatre mois, deux fois par semaine, est réalisable et entraînera une réduction des symptômes tardifs de troubles du plancher pelvien et de dysfonctionnement sexuel après le traitement du cancer du col de l'utérus.

Méthodologie:

La conception de l'étude est une étude observationnelle à deux centres. Participants et contextes : Les patients diagnostiqués avec un cancer du col de l'utérus à l'hôpital St. Olavs, à l'hôpital universitaire de Trondheim et à l'Østfold Hospital Trust au cours des cinq dernières années sont éligibles pour cette étude. Nous visons à inclure jusqu’à 40 femmes. Les femmes éligibles seront identifiées grâce aux listes de contrôle ambulatoires du cancer du col de l'utérus. Nous appliquons donc une dérogation au principe de confidentialité. Le numéro d'identification unique à onze chiffres sera utilisé pour inviter les femmes éligibles via Eforsk. Les critères d'inclusion sont les femmes âgées de 18 ans ou plus diagnostiquées et traitées pour un cancer du col de l'utérus (chirurgie radicale ou radiothérapie) au cours des cinq dernières années, stade de cancer I-III et connaissances adéquates en norvégien. Les critères d'exclusion sont l'âge > 80 ans, une radiothérapie ou une chirurgie pelvienne antérieure. En raison de la conception d'une étude de faisabilité, toutes les femmes incluses se verront proposer l'intervention. Visites d'évaluation de l'étude : Les visites d'évaluation clinique sont effectuées en présence de la clinique externe du Département de physiothérapie. L'évaluation de base sera effectuée à l'entrée dans l'étude. L'évaluation clinique implique l'évaluation de la force et de la fonction musculaire du plancher pelvien. La force et la relaxation des muscles du plancher pelvien sont mesurées par un manomètre Camtech. Cela implique l’insertion d’une petite sonde d’une taille inférieure à celle d’un tampon dans l’ouverture vaginale. De plus, la force et la relaxation ainsi que les douleurs musculaires sont évaluées par la palpation interne des muscles du plancher pelvien dans l'ouverture vaginale. Certains patients de l'hôpital St.Olavs seront évalués par imagerie échographique transpérinéale, impliquant une sonde ultrasonore au niveau du périnée. Les patients sont réévalués après la période d'intervention de 16 semaines. Si le patient a besoin d'un suivi individualisé plus approfondi, un contact sera établi avec un physiothérapeute local de soins de santé primaires. Le cas échéant, les patientes seront orientées vers un gynécologue ou un conseil sexuel.

Intervention:

L'intervention comprend à la fois un entraînement physique, y compris un entraînement des muscles du plancher pelvien, et des informations sur l'utilisation d'un dilatateur. Lors de l'évaluation de base, les participants reçoivent individuellement des instructions sur les contractions volontaires correctes des muscles du plancher pelvien et sur la manière d'effectuer un entraînement intensif des muscles du plancher pelvien. La rééducation du plancher pelvien (entraînement des muscles du plancher pelvien et utilisation d'un dilatateur) est appuyée par des informations écrites. Le programme d'exercices (aérobic et musculation, y compris l'entraînement des muscles du plancher pelvien) comprend des séances d'exercices de groupe numériques supervisées deux fois par semaine et un programme d'exercices à domicile une fois par semaine pendant 16 semaines. Le programme d'exercices à domicile sera individualisé si nécessaire. L'entraînement des muscles du plancher pelvien suit les recommandations pour un dosage d'entraînement efficace. Les séances d'exercices numériques supervisées sont proposées via www.join.nhn.no (Norsk Helsenett), et toutes les séances s'ouvriront 30 minutes avant l'exercice pour permettre une conversation informelle entre les participants et une réponse aux questions liées à leur traitement ou à leur formation de la part du physiothérapeute. Les femmes se verront proposer des consultations vidéo individuelles pour des discussions de motivation en plus des séances de groupe. Le respect du programme d'exercices est fortement souligné et sera enregistré dans les journaux d'entraînement personnels des patients. La participation à l'exercice de groupe numérique sera enregistrée par les physiothérapeutes dirigeant le groupe. Les femmes qui ne participeront pas aux séances d'exercices de groupe sans préavis seront contactées par téléphone.

Mesures des résultats :

Les principaux critères de jugement consistent à évaluer la volonté des participants d'être inclus, leur adhésion et leur conformité à l'intervention et leur réponse aux questionnaires sur les symptômes.

Les mesures des résultats secondaires sont les symptômes et la gravité des troubles du plancher pelvien, la fonction sexuelle, le lymphœdème, la qualité de vie et le niveau d'activité physique. L'incontinence urinaire est évaluée à l'aide de la Consultation internationale sur l'incontinence Questionnaire-UI Short Form (ICIQ-UI SF), une mesure de résultats développée pour évaluer la prévalence, la gravité, l'impact sur la qualité de vie et le type de fuite. Le formulaire abrégé a démontré une validité, une fiabilité et une sensibilité satisfaisantes. La gravité des symptômes de l'incontinence anale est évaluée à l'aide du score d'incontinence St.Marks, largement utilisé. Le score de St. Marks évalue la fréquence des fuites de selles et de gaz, l'impact sur la vie quotidienne, l'urgence, l'utilisation de serviettes hygiéniques et la prise de médicaments contre la constipation. La dysfonction sexuelle est évaluée à l'aide de l'échelle du plancher pelvien hyperactif d'Amsterdam (AHPFS), de l'échelle révisée de détresse sexuelle féminine (FSDS-R) et de l'indice de fonction sexuelle féminine. La qualité de vie est mesurée à l'aide du questionnaire de base sur la qualité de vie de l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC QLQ-C30) et QLQ-CX24. L'EORTC QLQ-C30 est un instrument spécifique à une maladie qui constitue l'instrument de choix dans les essais sur le cancer en Europe. L'EORTC QLQ-C30 intègre neuf échelles multi-items : cinq échelles fonctionnelles (physique, de rôle, cognitive, émotionnelle et sociale) ; trois échelles de symptômes (fatigue, douleur et nausées et vomissements) ; et une échelle mondiale de santé et de qualité de vie. QLQ-CX24 est un module de questionnaire sur la qualité de vie spécifique au cancer du col de l'utérus à utiliser conjointement avec QLQ-C30. L'impression de changement du patient est évaluée par l'impression globale du changement du patient (PGIC). Le lymphœdème secondaire sera évalué par le questionnaire gynécologique sur le lymphœdème cancéreux (GCLQ). Les données concernant le diagnostic du cancer, le traitement et les événements médicaux potentiels au cours de la période de suivi seront collectées à partir des dossiers médicaux des patients. De plus, la réadmission à l'hôpital, les codes de diagnostic CIM-10 et le temps passé à l'hôpital seront enregistrés à partir des dossiers de l'hôpital jusqu'à 12 mois après la fin du traitement contre le cancer choisi. En plus des questionnaires spécifiques à la maladie, des caractéristiques de base pertinentes telles que l'âge, la parité, le type d'accouchement, la ménopause et les soins de soutien vaginaux, le statut social, l'éducation, la fréquence de l'activité physique, l'activité physique et l'entraînement des muscles du plancher pelvien sont collectées sur un questionnaire numérique. (eFORSK, https://www.klinforsk.no/info/Informasjon). Les événements indésirables possibles sont enregistrés conformément aux directives CONSORT.

Statistiques:

L'analyse statistique comprend des statistiques descriptives, des tests paramétriques pour les données distribuées normales et des tests non paramétriques pour les données asymétriques.

Taille de l'échantillon :

Un calcul de puissance n'est généralement pas conseillé lors de la réalisation d'une étude de faisabilité. Cependant, la taille de l'échantillon doit être adéquate pour estimer les paramètres critiques tels que le taux de recrutement. Ainsi, il est suggéré que le recrutement de 40 femmes pourrait suffire.

Participation des utilisateurs :

L'implication des utilisateurs est assurée par l'inclusion de deux membres issus d'organisations d'intérêt des patients (Kreftforeningen et Gynkreftforeningen). Les utilisateurs sont à la fois des survivants d'un cancer gynécologique et formés à l'implication des utilisateurs dans la recherche. Jusqu'à présent, ils ont été consultés et ont apporté une contribution précieuse à la conception de l'intervention et au suivi. En outre, ils seront impliqués dans le développement et l’adaptation des supports de communication ainsi que dans la sélection des questionnaires. Les utilisateurs sont nommés cocandidats au financement et leur temps et frais de déplacement liés au projet seront remboursés. Le doctorant sera la personne clé à contacter au sein de l'équipe de recherche par les utilisateurs. De plus, N.K.S. la consultante en recherche Ida Heiaas et le N.K.S. Le « Groupe centre de santé des femmes » a contribué à l'élaboration du protocole d'étude.