重病の子供向けのライブミュージック

1. 問題定義小児集中治療室（PICU）への入場は非常にストレスの多い経験であり、子供の最大62％がPICU入院後の心的外傷後ストレス症状を示しています。 PICUは、多くの重症の子供にとって、癒しの環境ではなく有毒な子供たちです。 PICUの滞在中に侵襲的および/または痛みを伴う手順を必要とする子どもたちは、特にこれらの後遺症のリスクが高く、ほとんどの場合、ケアを促進するために痛みと鎮静薬の滴定が必要です。 発達中の脳に対する痛みや鎮静薬の不明な影響に対する介護者と医療提供者の懸念と健康リスクの増加（たとえば、生理学的不安定性、ICUの衰弱、依存症、せん妄、患者の非同期による睡眠覚醒サイクル障害、および長期的な健康状態の結果、快適なアプローチを研究するための補助的なアプローチを研究することに興味を与えます。 したがって、これらの危険のいくつかを軽減するために、PICUの子どもの快適性に対する非薬理学的介入を探求し、検証することが重要です。

   ストレスを減らし、快適さを改善するための潜在的なアプローチの1つは、実績のある音楽療法です。 音楽と医学には、健康を促進するために音楽を処方するギリシャの哲学者ピタゴラスが遡り、絡み合っている長い歴史があります。 健康結果に対する音楽の影響を研究することに関心が高まっています。 機械的に換気された成人の間で、音楽療法は、ストレスに対する生理学的および心理的反応を減少させました（例えば、バイタルサイン、自己報告不安）および鎮静剤の使用。

   「音楽療法」と「音楽医学」と呼ばれる音楽の一般的な提供を区別することが重要です。 音楽療法と音楽医学の両方が、痛みを軽減し、身体的、認知的、音声回復を増やし、生活の質を向上させることがわかっています。 音楽療法は、個別の目標の達成に音楽ベースの介入を使用する資格のあるセラピストによって提供されますが、音楽医学は通常、医療によって提供される音楽が提供されます。 音楽療法士が音楽要素を操作して望ましい結果を促進するように訓練されており、患者の反応に応じてすぐに適切に対応できるため、ライブパフォーマンスの音楽の使用は、重症の人口を持つ録音された音楽よりも有利かもしれません。 録音された音楽は、状況に関係なく継続的に再生されます。

   音楽はヘルスケアで長年使用されてきましたが、痛みや不安を軽減できる正確なメカニズムはよく理解されていません。 音楽は、抗ストレスホルモンを放出し、脳の辺縁系を活性化することにより、感情的な状態を修正できることが知られています。 痛みのゲート制御理論によれば、音楽などのディストラクタは特定の神経経路をブロックし、知覚される痛みの量を減らすことができます。 機械的に換気された大人での音楽の使用に関する系統的レビューでは、音楽は不安のレベルの低下、鎮静要件の低下、リラクゼーションを示唆するバイタルサインの改善、睡眠の改善に関連していることがわかりました。 これらの観察が機械的に換気されていることでも作られるかどうか、この患者集団で音楽療法を利用することの有効性に関する文献がないため、重症の子供は不明のままです。

   目的：

   機械的に換気された、重症の子供のこのパイロット研究では、研究者は患者の快適性に対する生物療法の効果を研究したいと考えています。 調査官はまた、患者および親のストレスレベルと親子相互作用、セダト分解薬の使用、血行動態と呼吸、および患者蒸発器の同期の発生に対する生物療法の効果を研究したいと考えています。

2. 戦略研究集団は、機械的に換気された子どもたちがUMCGのPICUに連続して認められました。

包含基準の子供は5歳未満であり、包含後少なくとも48時間の機械的換気サポートが予想されます。 年齢範囲は5年に設定されています。これは、私たちのPICUに認められたほとんどの子供を反映しているためです。

除外基準児は、神経認知障害がある場合、術後に予想される滞在期間が48時間未満で認められている場合、または終末期ケアが予想される重大な状況、または聴覚障害者または他の聴覚障害に苦しむ場合、音楽介入を実施することができない場合に除外されます。 また、親がオラ​​ンダ語を理解 /話すことができない場合、子供は除外されます。

サンプルサイズパイロット研究の性質であるため、サンプルサイズを決定するために電力分析を実行することはできません。 したがって、サンプルサイズは50人の患者に設定されます（介入群で25人、対照群で25人）。 調査員は、10〜15人の患者の後、参加、ドロップアウト、過剰刺激（快適Bスコアに基づく）、および両親と看護師による介入の評価の組み合わせとして決定される介入の実現可能性を探索します。

プライマリエンドポイントメインの研究エンドポイントは、オランダ版の快適行動（快適B）スケールで測定された患者の快適性です。

セカンダリエンドポイント：

• 親のストレスレベル
• 血行動態変数の変化（心拍数、血圧）
• 呼吸パラメーターの変化（呼吸速度、酸素飽和度、圧力レート製品、圧力時間製品）
• ベンゾジアゼピンとオピオイドの毎日の累積用量
• ベンゾジアゼピンとオピオイドのオンデマンドボーラス
• 非同期呼吸の数
• DNAメチル化ストレス遺伝子

ランダム化と盲検化患者は、通常どおりのライブミュージック療法またはケア（CAU）の2つの腕の1つにランダムに割り当てられます。 治療割り当てへの割り当ては、コンピューター生成されたランダム化スケジュールを通じて行われます。 盲検化は不可能です。

テストされる介入：PICU入場時のライブミュージック療法では、子どもたちはライブミュージックまたは通常の（CAU）グループのいずれかに対してランダムに選択されます。 子どもたちは、最大2週間、ライブミュージック療法を提供され、週に30分間のセッションで、両親の前で訓練を受けた音楽療法士が10〜20分の音楽を提供します。 セッションでは、音楽療法士は、適切な器具の選択、子供の行動状態の決定、子供の継続的に監視することを含む、各子供が過剰刺激を避けるために調整された計画を立てます（すなわち、緊張、泣き声、泣き声、ヒカップ、ヨーイングやヨーニングなどの過剰刺激の兆候を探します。 音楽療法士は、セッションのためのプログラムを構築する際に両親と協力します。 親はセッションに積極的に関与し、介護者としての役割を刺激し、力を与えます。 したがって、ライブミュージックの内容は、個々の子供に常に評価され、適応されます。

CAUグループの子どもたちは、生きた音楽療法を受けません。

データ収集ベースラインデータは、年齢（週）、性別、患者の歴史、PICU入院適応、および死亡率の小児リスク（PRISM）IVスコアを含む研究集団を特徴付けるためにPICU入場時に取得され、病気の重症度を特徴付けます。

プライマリおよびセカンダリエンドポイントを研究するために、次のデータが収集されます。

• 生物学的パラメーター：心拍数、呼吸速度、血圧、経皮的測定酸素飽和度（SPO2）、および食道圧力を含む生物学的パラメーターは、標準的なケアです。 さらに、近赤外分光法（NIRS）を使用して、腹部および脳組織の酸素飽和度が登録されます。これらのデータは、セッションの前、セッション中、セッション中、および各セッションの1時間にモニターから抽出されます。 圧力率（PRP）および圧力時間産物（PTP）は、測定期間にわたる呼吸器努力中の食道圧の平均変化として、呼吸速度（PRP）または吸気時間（PTP）を掛けたものとして計算されます。
• Comfort Bスケール：Comfort-Bスケールは、各療法セッションの前、最中、後に導き出されます。 これは現在広く使用されています。これは、重症の子供の鎮静レベルを評価するのに最適なツールであるためです。 スケールは、覚醒、落ち着き、呼吸反応または泣き声、身体の動き、筋肉の緊張、顔の緊張の6つの行動指標で構成されています。 各アイテムは、1（苦痛なし）から5（深刻な苦痛）までの5ポイントのリッカートスケールに基づいて評価されます。 合計スコアは6ポイントから30ポイントの範囲であり、各患者は2分間観察する必要があります。 Comfort-Bスケールのカットオフポイントは10および23です。10以下は、0以上の範囲を表し、鎮静下の23以上を表します。 したがって、スコアが高いほど、快適さが低くなり、苦痛が高くなります。
• ストレス関連遺伝子のDNAメチル化。 興味深く、早期ストレス関連の反応に関与している候補遺伝子は、付録に記載されています。 調査官は、研究の開始前と研究の終わりに侵襲的に唾液サンプルを収集しません。 研究者は以前、ヒトDNAのDNAメチル化を測定するためのユニークなプロトコルを開発しました。 DNAは分離され、二硫酸塩変換を受けて、メチル化状態に関する情報が保存され、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）を使用して増幅されるようにします。 DNAメチル化は、遺伝子座特異的促進によって測定されます。 調査官は、候補遺伝子のために利用できない場合は蒸気をかけるアッセイを開発し、Pyromark Q24ソフトウェアを使用して、個々のCPGサイトのメチル化率を決定します。 これにより、ゲノムの変動や突然変異に関する洞察なしにメチル化に関する情報が得られ、望ましくない遺伝情報が得られるリスクを避けます。
• 親のストレスレベル：研究の前と最後に、調査員は親に親のストレッサースケールPICU（PSS-PICU）とベックのうつ病インベントリを埋めるように頼みます。 PSS-PICUは、もともとCarterが開発した37のアイテム機器であり、PICUのストレッサーを評価するために使用されます。 個人的な家族、状況、環境ストレッサーの3つの広い分野があります。 さらに、各サブスケールに複数のアイテムがある7つのサブスケールに分類されます。 各アイテムは、5ポイントのリッカートスケールで評価されます。 各サブスケールスコアはアイテムスコアの平均であり、最終的な合計スコアは7つのサブスケールスコアの平均です。 ベックのうつ病の目録は、母親のうつ病の症状を評価するために使用されます。 これは、抑うつ症状のある母親が子供との不安定な愛着を起こしやすいことを調査者が知っているため、親子との相互作用の代理として機能します。 ベックのうつ病の目録は、オランダの状況に適応されています。
• ベンゾジアゼピンとオピオイドの毎日の累積用量：調査員は、ライブミュージックセッションが予定されている日に、ベンゾジアゼピンとオピオイドの毎日の累積用量を計算します。
• 非同期呼吸の割合：調査員は、機械的人工呼吸器からの圧力と流れの信号を記録します。 これらの信号は、非効率的なトリガー、二重トリガー、自動トリガー、トリガー遅延、フローの非同期、遅延終了、早期終了、および呼気の非同期の存在から視覚的に検査されます。 調査官は、非同期呼吸の総数を呼吸の総数で割ったため、非同期呼吸の割合を計算します。

統計分析すべての計算は、統計プログラムSPSSバージョン25.0（IBM Corp、Armonk、New York、USA）またはRバージョン3.5.1を使用して実行されます。 すべての分析でp <0.05の値が考慮されます。 医学研究者がすべての子供の包含とデータ収集に責任を負うため、調査官はPICU滞在中の参加者のデータが欠けているとは期待していません。 ただし、データが欠落しているという予期しない状況では、調査員はこれらの子供を分析から除外します。 幼児期の結果に関しては、当社の部門には参加率が高く（80％）、医学研究者はまだアンケートに記入していない親に連絡します。 主要な研究エンドポイントは、一般化された推定方程式（データが繰り返されるため）で分析され、ランダム化群から調整されます。 セカンダリエンドポイントは、変数の分布に応じて、適切な統計テストを使用して分析されます。 さらに、調査員は、潜在的な交絡を調整するために、それぞれ連続的および二分変数のために線形およびロジスティック回帰分析を実行します。 これらの多変数分析には、少なくとも年齢、性別、疾患の重症度が共変量として含まれます。 調査官はまた、鎮静薬など、入院診断診断と治療に関する潜在的なグループの違いを検討します。