Live musik til kritisk syge børn

1. Problemdefinition Optagelse i en pædiatrisk intensivafdeling (PICU) kan være en meget stressende oplevelse, med op til 62% af børnene, der viser posttraumatiske stresssymptomer efter en PICU -optagelse. PICU er for mange kritisk syge børn en giftig snarere end et helbredende miljø. Børn, der har brug for invasive og/eller smertefulde procedurer under deres PICU -ophold, har især øget risiko for disse efterfølger, hvor de fleste kræver titrering af smerter og sedationsmedicin for at lette pleje. Omsorgspersoner og udbyderens bekymring for den uklare virkning af smerte og beroligende medicin på den udviklende hjerne og øgede sundhedsrisici (f.eks. Fysiologisk ustabilitet, ICU erhvervede svaghed, tilbagetrækning og afhængighed, delirium, der er i søvn-wake-cyklusforstyrrelser på grund af patientventilator-asynchrony og langvarige sundhedsudgange), er det at undersøge interesser i forsøg, der undersøger patientventilatorer til komfort. Det er derfor afgørende at udforske og validere ikke -farmakologiske interventioner mod børns komfort i PICU for at lindre nogle af disse farer.

   En potentiel tilgang til faldende stress og forbedring af komforten er live-udført musikterapi. Musik og medicin har en lang historie med at være sammenflettet, gå så langt tilbage som den græske filosof Pythagoras, der ordinerer musik til at fremme sundhed. Der er en stigende interesse i at studere musikens indflydelse på sundhedsresultater. Blandt mekanisk ventilerede voksne faldt musikterapi fysiologiske og psykologiske reaktioner på stress (f.eks. Vituationstegn, selvrapporteret angst) og beroligende anvendelse.

   Det er vigtigt at skelne mellem "musikterapi" og den generelle levering af musik, undertiden benævnt "musikmedicin". Både musikterapi og musikmedicin har vist sig at mindske smerter, øge fysisk, kognitiv og taleinddrivelse og forbedre livskvaliteten. Selvom musikterapi leveres af en legitimeret terapeut, der bruger musikbaserede interventioner til individualiseret målopnåelse, er musikmedicin typisk forudindspillet musik leveret af en medicinsk. Brugen af ​​live-udført musik kan være mere fordelagtig end indspillet musik med en kritisk syg befolkning, fordi en musikterapeut er trænet til at manipulere musikalske elementer for at lette de ønskede resultater og kan reagere med det samme og tilstrækkeligt som svar på patientens reaktioner. Optaget musik spiller kontinuerligt uanset omstændighederne.

   Selvom musik er blevet brugt i årevis i sundhedsydelser, forstås de nøjagtige mekanismer, hvormed den kan reducere smerter/angst, ikke godt. Det er kendt, at musik kan ændre følelsesmæssig tilstand ved at frigive anti-stresshormoner og ved at aktivere hjernens limbiske system. I henhold til portkontrolteorien om smerte kan distraherende som musik blokere visse neurale veje og formindske mængden af ​​opfattet smerte. En systematisk gennemgang af brugen af ​​musik hos mekanisk ventilerede voksne fandt, at musik var forbundet med lavere niveauer af angst, lavere sedationskrav, forbedrede vitale tegn, der antyder afslapning og forbedret søvn. Hvorvidt disse observationer også kan foretages i mekanisk ventilerede, er kritisk syge børn uklar, da der ikke er nogen litteratur om effektiviteten af ​​at anvende musikterapi i denne patientpopulation.

   Mål (er):

   I denne pilotundersøgelse i mekanisk ventilerede, kritisk syge børn ønsker efterforskerne at undersøge virkningerne af levende musikterapi på patientens komfort. Undersøgere ønsker også at undersøge virkningerne af levende musikterapi på patient- og forældrenes stressniveauer og forældre-barn-interaktion, brug af sedato-analgesiske lægemidler, på hæmodynamik og respiration og på forekomsten af ​​patient-ventilator-synkroni.

2. Strategiundersøgelsespopulation mekanisk ventilerede børn optaget fortløbende på PICU fra UMCG.

Inkluderingskriterier børn <5 år gamle og med forventet mekanisk ventilatorisk støtte i mindst 48 timer efter inkludering. Aldersområdet er indstillet til 5 år, da dette afspejler de fleste børn, der er indlagt på vores PICU.

Ekskluderingskriterier børn er udelukket, hvis de har en neurokognitiv lidelse, eller hvis de er optaget postoperativt med en forventet længde af ophold <48 timer, eller en kritisk situation, hvor det forventes, at slutning af livet forventes, eller hvis de er døve eller lider af andre hørselsnedsættelse, hvilket ikke ville give mulighed for, at musikinterventionen administreres. Børn er også udelukket, når forældrene ikke er i stand til at forstå / tale hollandsk.

Prøvestørrelse, fordi pilotundersøgelsens art, ingen effektanalyser kan udføres for at bestemme prøvestørrelsen. Prøvestørrelsen er derfor indstillet til 50 patienter (25 i interventionsgruppen og 25 i kontrolgruppen). Efterforskerne vil udforske efter 10-15 patienter gennemførligheden af ​​interventionen, bestemt som en kombination af deltagelse, drop-out, overstimulering (baseret på komfort-B-scoringer) og evalueringer af intervention fra forældre og sygeplejersker.

Primært slutpunkt Det vigtigste studieendepunkt er patientkomfort målt med den hollandske version af komfortadfærd (Comfort-B) skalaen.

Sekundære slutpunkter:

• Forældres stressniveauer
• Ændringer i hæmodynamiske variabler (hjerterytme, blodtryk)
• Ændringer i åndedrætsparametre (respirationshastighed, iltmætning, trykproduktprodukt, tryk-tidsprodukt)
• Daglige kumulative dosis af benzodiazepiner og opioider
• On-demand boluses af benzodiazepiner og opioider
• Antal asynkrone åndedræt
• DNA -methyleringsstressgener

Randomisering og blændende patienter tildeles tilfældigt til en af ​​de to arme: live-musikterapi eller pleje som sædvanlig (CAU). Tildeling til behandlingsfordeling vil blive udført gennem en computergenereret randomiseringsplan. Blinding er ikke mulig.

Intervention, der skal testes: Live musikterapi Ved PICU-optagelse vil børn blive valgt tilfældigt til enten Live-Music eller Care-as-Alsual (CAU) -gruppen. Børn vil blive tilbudt live-musikterapi i op til to uger med tre 30 minutters sessioner om ugen, hvor 10 til 20 minutters musik leveres af en uddannet musikterapeut i nærvær af forældre. I sessionerne vil musikterapeuten lave en skræddersyet plan for hvert barn for at undgå overstimulering, som inkluderer valg af det passende instrument, bestemmelse af barnets adfærdstilstand og kontinuerligt overvågning af barnet (dvs. på udkig efter tegn på afslapning, men også overstimulering som spænding, gråd bevægelser, hikkups, gawning eller ramme). Musikterapeuten vil samarbejde med forældre om at konstruere et program til sessionerne. Forældre vil være aktivt involveret i sessionerne for at stimulere deres rolle som plejeperson og styrke dem. Indholdet af live-musikken evalueres således konstant og tilpasses til det enkelte barn.

Børn i CAU-gruppen modtager ikke live-musikterapi.

Dataindsamling af baseline -data vil blive erhvervet ved PICU -optagelse for at karakterisere undersøgelsespopulationen, herunder alder (i uger), køn, patienthistorie, indikation af PICU -optagelse og den pædiatriske risiko for dødelighed (PRISM) IV -score for at karakterisere sygdomsgrad.

For at studere de primære og sekundære endepunkter indsamles følgende data:

• Biologiske parametre: Biologiske parametre inklusive hjerterytme, åndedrætsfrekvens, blodtryk og transkutan målt iltmætning (SPO2) og spiserørstryk overvåges konstant under live-musikterapisessioner, idet de er standardpleje. Derudover registreres abdominal og hjernevævets iltmætning ved hjælp af næsten infrarød spektroskopi (NIRS). Disse data vil blive udvundet fra skærmen, i timen før sessionen, under sessionen og i timen efter hver session. Trykrate (PRP) og tryk-tidsprodukt (PTP) beregnes som gennemsnitlig ændring i spiserørstryk under respiratorisk indsats i forhold til måleperioden ganget med respirationshastigheden (PRP) eller efter inspirerende tid (PTP).
• Komfort B-skala: Comfort-B-skalaen vil blive afledt før, under og efter hver terapisession. Det er i øjeblikket vidt brugt, fordi det er det bedste værktøj til at vurdere sedationsniveauer hos kritisk syge børn. Skalaen består af seks adfærdsindikatorer: årvågenhed, ro, luftvejsrespons eller gråd, fysisk bevægelse, muskeltone og ansigtsspænding. Hvert element vurderes baseret på en 5-punkts Likert-skala fra 1 (ingen nød) til 5 (alvorlig nød). Den samlede score varierede fra 6 til 30 point, og hver patient skal observeres i 2 minutter. Cutoff-punkterne i Comfort-B-skalaen er 10 og 23, hvor mindre end eller lig med 10 ikke repræsenterer nogen undervurdering og større end eller lig med 23 repræsenterer under sedateret. Jo højere score, jo lavere er komforten og jo mere er nød.
• DNA-methylering af stressrelaterede gener. Kandidatgener, der er interessante og involveret i tidlige stressrelaterede svar, nævnes i tillægget. Undersøgere vil ikke-invasivt indsamle spytprøver inden starten og i slutningen af ​​undersøgelsen. Undersøgere har tidligere udviklet en unik protokol til måling af DNA -methylering af humant DNA. DNA vil blive isoleret, gennemgå en bisulfitkonvertering for at sikre, at information om methyleringsstatus bevares og derefter amplificeres ved anvendelse af en polymerasekædereaktion (PCR). DNA-methylering måles ved locus-specifik pyrosequencing. Undersøgere vil udvikle et pyrosequencing -assay, hvis ikke tilgængeligt, for vores kandidatgener, og vil bruge Pyromark Q24 -softwaren til at bestemme methyleringsprocenten af ​​individuelle CPG -steder. Dette vil give information om methylering uden indsigt i genomiske variationer eller mutationer og undgå risikoen for at give uønsket genetisk information.
• Forældrenes stressniveau: Før og i slutningen af ​​undersøgelsen vil efterforskerne bede forældrene om at udfylde forældrenes stressor skala PICU (PSS-PICU) og Beck's Depression Inventory. PSS-PICU er et 37-genstandsinstrument, der oprindeligt er udviklet af Carter og bruges til at vurdere stressfaktorer i PICU. Det har 3 brede områder - personlig familie, situationelle og miljømæssige stressfaktorer. Det klassificeres yderligere i 7 underskalaer, hvor hver underskala har flere varer. Hver vare vurderes på en 5 -punkts Likert -skala med 0 - ikke oplevet, 1 - ikke stressende til 5 - ekstremt stressende. Hver underskala -score er gennemsnittet af varescore, og den endelige samlede score er gennemsnittet af syv underskala -score. Beck's depression -inventar vil blive brugt til at vurdere depressionssymptomer hos moderen. Dette vil fungere som en fuldmagt til forælder-barn-interaktionen, fordi efterforskerne ved, at mødre med depressive symptomer er mere tilbøjelige til usikre tilknytning til deres barn. Beck's depression -inventar er blevet tilpasset den hollandske situation.
• Daglige kumulative dosis af benzodiazepiner og opioider: Undersøgere beregner den daglige kumulative dosis af benzodiazepiner og opioider den dag, hvor live-musiksessionen er planlagt.
• Procentdel af asynkrone åndedræt: Undersøgere registrerer tryk og strømningssignaler fra den mekaniske ventilator. Disse signaler vil blive inspiceret visuelt fra tilstedeværelsen af ​​ineffektiv udløsning, dobbelttriggering, auto-triggering, udløserforsinkelse, flow-asynkroni, forsinket afslutning, for tidlig afslutning og ekspiratorisk asynkroni. Efterforskerne beregner derefter procentdelen af ​​asynkrone åndedræt som det samlede antal asynkrone åndedræt divideret med det samlede antal åndedræt.

Statistiske analyser Alle beregninger vil blive udført ved hjælp af de statistiske programmer SPSS version 25.0 (IBM Corp, Armonk, New York, USA) eller R version 3.5.1. En værdi af P <0,05 vil blive overvejet i alle analyser. Undersøgere forventer ikke manglende data for deltagerne under PICU -ophold, da en medicinsk forsker vil være ansvarlig for inkludering og dataindsamling af alle børn. I den uforudsete omstændighed, som data mangler, vil efterforskerne imidlertid udelukke disse børn fra analyser. Med hensyn til resultater i den tidlige barndom har vi en høj deltagelsesgrad (80%) på vores afdeling, og den medicinske forsker vil kontakte de forældre, der endnu ikke har udfyldt spørgeskemaerne. Det primære studieendepunkt vil blive analyseret med generaliserede estimering af ligninger (da dataene gentages målinger), der justeres fra randomiseringsarm. De sekundære endepunkter vil blive analyseret ved hjælp af de passende statistiske tests afhængigt af fordelingen af ​​variablerne, og om de er enkelt af gentagne mål. Derudover vil efterforskerne udføre lineære og logistiske regressionsanalyser for kontinuerlige og dikotome variabler, henholdsvis for at justere for potentiel forvirring. Denne multivariable analyse vil i det mindste omfatte alder, køn og sygdomsgrad som covariater. Undersøgere vil også overveje potentielle gruppeforskelle med hensyn til diagnosediagnoser og terapier, for eksempel beroligende medicin.