Živá hudba pro kriticky nemocné děti

1. Přijetí definice problému do pediatrické jednotky intenzivní péče (PICU) může být velmi stresující zážitek, přičemž až 62% dětí prokazuje posttraumatické stresové příznaky po přijetí PICU. PICU je pro mnoho kriticky nemocných dětí spíše toxické než léčivé prostředí. Děti, které během pobytu PICU potřebují invazivní a/nebo bolestivé postupy, jsou zvláště vystaveny zvýšenému riziku těchto následků, přičemž nejvíce vyžadují titraci bolesti a sedace, aby se usnadnila péči. Obava pečovatele a poskytovatele o nejasný dopad bolesti a sedativních léků na vyvíjející se mozek a zvýšená zdravotní rizika (např. Fyziologická nestabilita, ICU získaná slabost, stažení a závislost, delirium, poruchy cyklu bdění spánku v důsledku asynchronií pacientů a asynchronie a asynchronie a asynchronie pro zdraví a dlouhodobé zdraví) a narušení zkoušek k pokusům o přitažlivosti. Je proto zásadní prozkoumat a ověřit nefarmakologické intervence k pohodlí dítěte v PICU, aby se zmírnila některá z těchto rizik.

   Jedním potenciálním přístupem ke snižování stresu a zlepšení pohodlí je živě zaváděná muzikoterapie. Hudba a medicína mají dlouhou historii, že jsou propleteny, vracejí se tak daleko zpět jako řecký filozof Pythagoras, který předepisuje hudbu na podporu zdraví. Roste zájem o studium dopadu hudby na zdravotní výsledky. U mechanicky větraných dospělých snižovala hudební terapie fyziologické a psychologické reakce na stres (např. Vitální příznaky, samostatně hlášená úzkost) a sedativní použití.

   Je důležité rozlišovat mezi „hudební terapií“ a obecným poskytováním hudby, někdy označovaného jako „hudební medicína“. Bylo zjištěno, že muzikoterapie i hudební medicína snižují bolest, zvyšují fyzické, kognitivní a regeneraci řeči a zlepšují kvalitu života. Ačkoli hudební terapie je poskytována pověřeným terapeutem, který pro individuální dosažení cílů používá intervence založené na hudbě, hudební medicína je obvykle předem zaznamenaná hudba poskytovaná lékařskou. Použití živě provedené hudby může být výhodnější než zaznamenaná hudba s kriticky nemocnou populací, protože hudební terapeut je vyškolen k manipulaci s hudebními prvky, aby usnadnil požadované výsledky a může okamžitě a přiměřeně reagovat v reakci na reakce pacienta. Zaznamenaná hudba hraje nepřetržitě bez ohledu na okolnosti.

   Ačkoli hudba se ve zdravotnictví používá po celá léta, přesné mechanismy, kterými může snížit bolest/úzkost, nejsou dobře známy. Je známo, že hudba může modifikovat emoční stav uvolněním hormonů proti stresu a aktivací limbického systému mozku. Podle teorie ovládání brány bolesti mohou rozptylovat, jako je hudba, blokovat určité nervové dráhy a snížit množství vnímané bolesti. Systematický přehled o používání hudby u mechanicky větraných dospělých zjistil, že hudba byla spojena s nižší úrovní úzkosti, nižšími požadavky na sedaci, zlepšenými vitálními známkami naznačujícími relaxaci a zlepšený spánek. Zda tato pozorování lze učinit také u mechanicky větraných, kriticky nemocné děti zůstávají nejasné, protože neexistuje žádná literatura o účinnosti využití muzikoterapie v této populaci pacientů.

   Cíl:

   V této pilotní studii u mechanicky větraných, kriticky nemocných dětí chtějí vyšetřovatelé studovat účinky terapie živé hudby na pohodlí pacienta. Vyšetřovatelé také chtějí studovat účinky terapie živé hudby na hladinu pacienta a rodičovského stresu a interakci rodičů a dítěte, užívání sedatoanalgesických léčiv, na hemodynamiku a dýchání a na výskyt synchronizace pacientů-ventilátoru.

2. Populace STRATEGIE Studie Mechanicky ventilovaná děti po sobě přijato na PICU UMCG.

Kritéria pro zařazení děti ve věku <5 let a s očekávanou mechanickou ventilační podporou po dobu nejméně 48 hodin po zařazení. Věkové rozmezí je stanoveno na 5 let, protože to odráží většinu dětí připuštěných na náš PICU.

Kritéria pro vyloučení jsou vyloučeny, pokud mají neurokognitivní poruchu, nebo pokud jsou přijata po operaci s očekávanou délkou pobytu <48 hodin nebo kritickou situací, kdy se očekává péče o konce po skončení života, nebo pokud jsou hluché nebo trpí jakýmkoli jiným poruchou sluchu, což by umožnilo provádění hudebního zásahu. Děti jsou také vyloučeny, když rodiče nejsou schopni porozumět / mluvit holandsky.

Velikost vzorku Protože povaha pilotní studie, nelze pro stanovení velikosti vzorku provést žádné analýzy výkonu. Velikost vzorku je proto nastavena na 50 pacientů (25 v intervenční skupině a 25 v kontrolní skupině). Vyšetřovatelé prozkoumají po 10-15 pacientů proveditelnost intervence, určenou jako kombinace účasti, předčasného ukončení studia, nadměrné stimulace (na základě skóre komfortu) a hodnocení intervence rodiči a sestrami.

Primární koncový bod Hlavním koncovým bodem studie je pohodlí pacienta měřeno nizozemskou verzí měřítka Comfort Behavior (Comfort-B).

Sekundární koncové body:

• Úroveň rodičovského stresu
• Změny v hemodynamických proměnných (srdeční frekvence, krevní tlak)
• Změny v respiračních parametrech (rychlost dýchání, nasycení kyslíkem, produkt tlakové sazby, produkt na tlak)
• Denní kumulativní dávka benzodiazepinů a opioidů
• Bolusy na vyžádání benzodiazepinů a opioidů
• Počet asynchronních dechů
• Geny methylačního stresu DNA

Randomizace a oslepující pacienti budou náhodně přiřazeni k jedné ze dvou paží: živá hudební terapie nebo péče jako obvykle (CAU). Přiřazení k přidělování léčby bude provedeno prostřednictvím počítačově generovaného plánu randomizace. Oslepení není možné.

Intervence, která má být testována: Živá muzikoterapie Po přijetí PICU budou děti náhodně vybrány pro skupinu živé hudby nebo pro pečovatelskou skupinu (CAU). Děti budou nabízeny terapii živé hudby po dobu až dvou týdnů, se třemi 30minutovými sezeními týdně, kdy 10 až 20 minut hudby poskytuje vyškolený hudební terapeut v přítomnosti rodičů. Na sezeních bude hudební terapeut pro každé dítě na míru na míru na míru, aby se vyhnul nadměrné stimulaci, který zahrnuje výběr vhodného nástroje, určování stavu chování dítěte a neustále monitoruje dítě (tj. Hledání příznaků relaxace, ale také nadměrné stimulace, jako je napětí, volací pohyby, hackesing, jaws nebo bromování). Hudební terapeut bude spolupracovat s rodiči při vytváření programu pro sezení. Rodiče se budou aktivně zapojit do sezení, stimulovat jejich roli pečovatele a zmocnit je. Obsah živé hudby je tedy neustále hodnocen a přizpůsoben pro jednotlivé dítě.

Děti ve skupině CAU nebudou dostávat terapii živé hudby.

Údaje o získávání dat budou získány při přijetí PICU, aby charakterizovala populaci studie, včetně věku (v týdnech), pohlaví, historie pacientů, indikace přijetí PICU a dětské riziko úmrtnosti (Prism) IV skóre, aby se charakterizovala závažnost onemocnění.

Pro studium primárních a sekundárních koncových bodů se shromažďují následující data:

• Biologické parametry: Biologické parametry včetně srdeční frekvence, respirační frekvence, krevního tlaku a transkutánní nasycené nasycené kyslíky (SPO2) a tlak jícnu jsou během živé hudby terapeutických relací neustále sledovány, což je standardní péče. Kromě toho bude zaregistrována nasycení kyslíkem břišní a mozkové tkáně za použití téměř infračervené spektroskopie (NIRS). Tato data budou extrahována z monitoru, hodinu před relací, během relace a hodinu po každé relaci. Míra tlaku (PRP) a produkt na tlak (PTP) se vypočítají jako průměrná změna tlaku jícnu během respiračního úsilí během období měření vynásobené rychlostí dýchacích cest (PRP) nebo inspiračním časem (PTP).
• Měřítko pohodlí B: Měřítko pohodlí-B bude odvozeno před, během a po každé terapeutické relaci. V současné době se široce používá, protože je to nejlepší nástroj k posouzení úrovní sedace u kriticky nemocných dětí. Měřítko se skládá ze šesti ukazatelů chování: bdělost, klid, respirační reakce nebo pláč, fyzický pohyb, svalový tón a napětí obličeje. Každá položka je hodnocena na základě 5-bodové Likertovy stupnice, od 1 (bez tísně) do 5 (těžká tísň). Celkové skóre se pohybovalo od 6 do 30 bodů a každý pacient musí být pozorován po dobu 2 minut. Mezní body měřítka komfortu-B jsou 10 a 23, kde menší nebo rovna 10 nepředstavuje žádné podzemí a větší nebo rovné 23 představuje pod sedated. Čím vyšší je tedy skóre, tím nižší je pohodlí a čím více je nouze.
• Methylace DNA genů souvisejících s stresem. V příloze jsou uvedeny kandidátní geny, které jsou zajímavé a zapojeny do reakcí souvisejících s časným stresem. Vyšetřovatelé neinvazivně shromažďují vzorky slin před začátkem a na konci studie. Vyšetřovatelé již dříve vyvinuli jedinečný protokol pro měření methylace DNA lidské DNA. DNA bude izolována, podstoupí bisulfitovou konverzi, aby se zajistilo, že informace o stavu methylace jsou zachovány a poté amplifikovány pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). Methylace DNA bude měřena pyrosekvenováním specifické pro lokus. Vyšetřovatelé vyvinou test pyrosekvence, pokud nejsou k dispozici, pro naše kandidátní geny, a použijí software Pyromark Q24 k určení methylačního procenta jednotlivých míst CPG. To poskytne informace o methylaci bez nahlédnutí do genomických variací nebo mutací, což zabrání riziku poskytnutí nežádoucí genetické informace.
• Hladina rodičovského stresu: Před a na konci studie budou vyšetřovatelé požádat rodiče, aby vyplnili stupnici rodičovského stresoru PICU (PSS-PICU) a Beckova depresivní inventář. PSS-PICU je nástroj 37 položek původně vyvinutý Carterem a používá se k posouzení stresorů PICU. Má 3 široké oblasti - osobní rodina, situační a environmentální stresory. Dále je klasifikována do 7 dílčích stupnic, přičemž každá dílčí škála má více položek. Každá položka je posouzena na 5 bodové Likertově stupnici s 0 - nezažilo, 1 - není stresující 5 - extrémně stresující. Každé skóre dílčího stupně je průměrné skóre položek a celkové skóre je průměrně ze sedmi skóre dílčích stupňů. Inventář deprese Becka bude použit k posouzení příznaků deprese u matky. To bude sloužit jako zástupce interakce rodič-dítě, protože vyšetřovatelé vědí, že matky s depresivními příznaky jsou náchylnější k nejistému připoutanosti s jejich dítětem. Inventář deprese Becka byl přizpůsoben nizozemské situaci.
• Denní kumulativní dávka benzodiazepinů a opioidů: Vyšetřovatelé vypočítá denní kumulativní dávku benzodiazepinů a opioidů v den, kdy je naplánována relace živé hudby.
• Procento asynchronních dechů: Vyšetřovatelé zaznamenají tlak a průtokové signály z mechanického ventilátoru. Tyto signály budou vizuálně zkontrolovány z přítomnosti neúčinného spouštění, dvojitého spouštění, automatického vyvolání, spouštěcího zpoždění, toku asynchronie, opožděného ukončení, předčasného ukončení a expirační asynchronie. Vyšetřovatelé poté vypočítají procento asynchronních dechů, protože celkový počet asynchronních dechů dělených celkovým počtem dechů.

Statistické analýzy Všechny výpočty budou prováděny pomocí statistických programů SPSS verze 25.0 (IBM Corp, Armonk, New York, USA) nebo R verze 3.5.1. Ve všech analýzách bude zvažována hodnota p <0,05. Vyšetřovatelé neočekávají chybějící údaje pro účastníky během pobytu PICU, protože lékařský výzkumník bude odpovědný za začlenění a sběr dat všech dětí. Avšak za nepředvídaných okolností, že údaje chybí, vyšetřovatelé tyto děti vyloučí z analýz. Pokud jde o výsledky raného dětství, máme na našem oddělení vysokou míru účasti (80%) a lékařský výzkumník bude kontaktovat rodiče, kteří dotazníky ještě nevyplnili. Koncový bod primární studie bude analyzován pomocí zobecněných odhadovacích rovnic (protože data jsou opakovaná měření), která se upravuje z randomizační ramene. Sekundární koncové body budou analyzovány pomocí příslušných statistických testů v závislosti na distribuci proměnných a toho, zda se jedná o jeden z opakovaných opatření. Kromě toho budou vyšetřovatelé provádět lineární a logistické regresní analýzy pro kontinuální a dichotomické proměnné, aby se přizpůsobily potenciálnímu zmatení. Tato multivariabilní analýza bude zahrnovat alespoň věk, pohlaví a závažnost onemocnění jako kovariáty. Vyšetřovatelé také zvažují potenciální skupinové rozdíly týkající se diagnostikových diagnóz a terapií, například sedativní léky.