危重儿童的现场音乐

1. 问题定义进入小儿重症监护病房（PICU）可能是一种高度压力的经历，有多达62％的儿童在PICU入院后表现出创伤后压力症状。 PICU适用于许多重症儿童的有毒环境，而不是治愈的环境。 在PICU停留期间需要侵入性和/或疼痛手术的儿童尤其面临着这些后遗症的风险，其中大多数需要滴定疼痛和镇静药物来促进护理。 Caregiver and provider concern for the unclear impact of pain and sedative medications on the developing brain and increased health risks (e.g., physiologic instability, ICU acquired weakness, withdrawal and dependence, delirium, sleep-wake cycle disturbances due to patient-ventilator asynchrony, and long-term health outcomes) are energizing interest into trials investigating ancillary approaches to comfort. 因此，至关重要的是探索和验证对PICU中儿童舒适的非药物干预措施以减轻其中一些危害。

   减轻压力和改善舒适度的一种潜在方法是实行的音乐疗法。 音乐和医学有漫长的纠缠历史，可以追溯到希腊哲学家毕达哥拉斯（Pythagoras）开出音乐以促进健康的情况。 研究音乐对健康结果的影响越来越兴趣。 在机械通风的成年人中，音乐疗法降低了对压力（例如生命体征，自我报告的焦虑）和镇静用途的生理和心理学反应。

   区分“音乐疗法”和音乐的一般规定很重要，有时也称为“音乐医学”。 已经发现音乐疗法和音乐医学可以减轻疼痛，增加身体，认知和言语恢复，并改善生活质量。 尽管音乐疗法是由一位有资格的治疗师提供的，他使用基于音乐的干预措施来实现个性化目标，但音乐医学通常是医疗提供的预先记录的音乐。 使用现场表演的音乐可能比录制的音乐更有优势，因为音乐治疗师经过训练，可以操纵音乐元素以促进所需的结果，并可以立即响应患者的反应而立即做出反应。 录制的音乐播放不管情况如何。

   尽管音乐已经在医疗保健领域使用了多年，但可以减轻疼痛/焦虑的确切机制尚不清楚。 众所周知，音乐可以通过释放抗压力激素和激活大脑的边缘系统来改变情绪状态。 根据疼痛的门控制理论，诸如音乐之类的干扰物可以阻止某些神经通路并减少感知的疼痛量。 关于在机械通风的成年人中使用音乐的系统评价发现，音乐与焦虑症的水平较低，镇静要求较低，改善生命体征表明放松和改善睡眠有关。 这些观察是否也可以在机械通风的情况下进行，危重儿童尚不清楚，因为没有关于在该患者人群中使用音乐疗法的疗效的文献。

   目标：

   在这项针对机械通风，重症儿童的试点研究中，研究人员希望研究现场音乐疗法对患者舒适的影响。 研究人员还希望研究现场音乐疗法对患者和父母压力水平以及亲子相互作用，使用Sedato-Angeric药物，对血液动力学和呼吸的影响以及患者 - Ventilator同步的影响。

2. 策略研究人群机械通风的儿童连续接受了UMCG的PICU。

纳入标准儿童<5岁，并在纳入后至少48小时内具有预期的机械通气支持。 年龄范围设置为5年，因为这反映了大多数儿童接受我们的PICU。

如果儿童患有神经认知障碍，或者在术后被预期的住院时间<48小时，或者预期的生活终止护理，或者他们患有聋哑人或患有其他听力障碍，则将其排除在外，或者他们被预期的住院时间<48小时，或者不允许对音乐介入进行音乐介入。 此外，当父母无法理解 /说荷兰语时，将被排除在外。

样本量由于试验性研究的性质，因此无法进行功率分析以确定样本量。 因此，样本量设置为50例患者（干预组为25例，对照组为25例）。 研究人员将在10-15名患者之后探索干预措施的可行性，这是参与，辍学，过度刺激（基于舒适-b的得分）的结合，并评估了父母和护士的干预措施。

主要终点的主要研究终点是用荷兰语版本的舒适行为（舒适-B）量表测量的患者舒适度。

次要端点：

• 父母的压力水平
• 血液动力学变量的变化（心率，血压）
• 呼吸参数的变化（呼吸速率，氧饱和度，压力率产物，压力时间产物）
• 苯二氮卓类和阿片类药物的每日累积剂量
• 苯二氮卓类药物和阿片类药物的点向大力
• 异步呼吸的数量
• DNA甲基化应激基因

随机和失明的患者将被随机分配到两个臂之一：像往常一样的现场音乐疗法或护理（CAU）。 分配分配将通过计算机生成的随机时间表来完成。 盲目是不可能的。

要测试的干预措施：PICU入院后的现场音乐疗法，将随机选择儿童作为现场音乐或照料 - 通常（CAU）组。 最多两个星期的孩子将提供现场音乐疗法，每周三个30分钟，在父母面前，训练有素的音乐治疗师提供10至20分钟的音乐。 在会议上，音乐治疗师将制定一个量身定制的计划，以避免过度刺激，其中包括选择适当的乐器，确定孩子的行为状态，并不断监视孩子（即，寻找放松的迹象，是否寻找过度刺激的迹象，以及诸如紧张，冷酷动作，hiccups，hiccups，yaw atning或frowning或Frowning）等过度刺激。 音乐治疗师将与父母合作为会议构建程序。 父母将积极参与会议，以刺激他们作为照顾者的角色并赋予他们权力。 因此，不断对现场音乐的内容进行评估和适应个人儿童的内容。

CAU组的儿童将无法接受现场音乐疗法。

数据采集​​基线数据将在PICU入学时获取，以表征研究人群，包括年龄（数周），性别，患者病史，PICU入院指示以及死亡率（PRISM）IV评分的儿科风险以表征疾病的严重程度。

为了研究主要和次要终点，收集了以下数据：

• 生物学参数：包括心率，呼吸率，血压和经皮测量的氧饱和度（SPO2）和食管压力在现场音乐疗法期间不断监测的生物学参数。 此外，将使用近红外光谱（NIR）进行注册，将在会话前的小时内，在会话前的时间内以及每次会议后的小时从监视器中提取这些数据，从而注册腹部和脑组织氧饱和。 在测量期间，压力率（PRP）和压力时间产物（PTP）计算为呼吸努力期间食管压力的平均变化，乘以呼吸速率（PRP）或通过灵感时间（PTP）。
• 舒适B量表：舒适-B量表将在每次治疗课程之前，之中和之后得出。 它目前被广泛使用，因为它是评估重病儿童镇静水平的最佳工具。 该量表由六个行为指标组成：机敏，平静，呼吸反应或哭泣，身体运动，肌肉张力和面部张力。 每个项目都是根据5点李克特量表进行评估的，从1（无痛苦）到5（严重的困扰）。 总分范围为6到30分，需要观察到每位患者2分钟。 舒适-b量表的截止点为10和23，其中小于或等于10表示没有静止的且大于或等于23表示镇静。 因此，分数越高，舒适度越低，遇险就越多。
• 应激相关基因的DNA甲基化。 附录中提到了有趣并参与早期压力相关反应的候选基因。 研究人员将在开始和研究结束之前非侵入性收集唾液样本。 研究人员以前已经开发了一种独特的方案来测量人DNA的DNA甲基化。 DNA将被分离出来，经历双足转化率，以确保保留有关甲基化状态的信息，然后使用聚合酶链反应（PCR）进行扩增。 DNA甲基化将通过基因座特异性的焦距测序来测量。 对于我们的候选基因，研究人员将开发一种焦磷酸测序测定法，并将使用PyroMark Q24软件来确定单个CPG位点的甲基化百分比。 这将提供有关甲基化的信息，而无需深入了解基因组变异或突变，从而避免产生不必要的遗传信息的风险。
• 父母的压力水平：在研究结束之前和结束时，研究人员将要求父母填补父母的压力量表PICU（PSS-PICU）和贝克的抑郁量表。 PSS-PICU是最初由卡特开发的37个项目仪器，用于评估PICU的压力源。 它有3个广泛的领域 - 个人家庭，情境和环境压力源。 它进一步分为7个子量表，每个子量表具有多个项目。 每个项目以5点李克特量表的评估为0-没有经验，1-不压力为5-极大的压力。 每个子量表得分是项目得分的平均值，最终总分是七个子量表得分的平均值。 贝克的抑郁量清单将用于评估母亲的抑郁症状。 这将是亲子互动的代表，因为研究人员知道，患有抑郁症状的母亲更容易与孩子依恋。 贝克的抑郁量清单已适应荷兰的情况。
• 苯二氮卓类药物和阿片类药物的每日累积剂量：调查人员将在安排现场音乐会议的那天计算苯二氮卓类和阿片类药物的每日累积剂量。
• 异步呼吸的百分比：研究人员将记录机械呼吸机的压力和流动信号。 这些信号将从无效的触发，双重触发，自动触发，触发延迟，流动异步，延迟终止，过早终止和呼气异步方面进行视觉检查。 然后，研究人员将计算异步呼吸的百分比，因为异步呼吸的总数除以呼吸总数。

统计分析所有计算将使用SPSS 25.0版（IBM Corp，Armonk，New York，USA）或R版本3.5.1进行。 在所有分析中，将考虑p <0.05的值。 调查人员不会期望在PICU停留期间为参与者缺少数据，因为医学研究人员将负责所有儿童的包含和数据收集。 但是，在缺少数据的不可预见情况下，研究人员将把这些孩子排除在分析之外。 关于幼儿结局，我们在部门的参与率很高（80％），医学研究人员将联系尚未填写问卷的父母。 主要的研究端点将通过广义估计方程（由于数据重复测量）进行分析，并根据随机组进行调整。 将根据变量的分布以及它们是否是重复度量的单一测量，使用适当的统计测试对次要终点进行分析。 此外，研究人员将分别对连续和二分法变量进行线性和逻辑回归分析，以调整潜在的混杂。 这些多变量分析至少将包括年龄，性别和疾病严重程度作为协变量。 研究人员还将考虑有关入院诊断和疗法的潜在群体差异，例如镇静剂。